无需疤痕的LICAP瓣膜采集技术——通过智能设计切口实现乳房体积恢复（适用于乳房切除术后情况）：10例患者的回顾性研究

《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》：Scarless LICAP Flap Harvest Through Wise Pattern Incision for Breast Volume Restoration After Explantation: Retrospective Series of 10 Patients

　　**摘要**
问题：乳腺切除术后是否常见并发症和患者不满？外侧肋间动脉穿支（LICAP）皮瓣能否改善切除手术中的乳腺重塑效果？
**研究结果**：这项回顾性病例系列分析了10名接受LICAP皮瓣移植进行乳腺重塑的双侧患者。所有患者的皮瓣均存活良好，在1年的随访中，患者的乳头-乳晕复合体位置、乳房形态和突出度均达到理想状态。
**意义**：LICAP皮瓣是乳腺切除术后进行自体丰胸的安全、有效且可靠的选择。

**引言**
专门从事乳腺填充和重建的医生面临全球性的挑战，即乳腺切除术后的各种问题。术后并发症、不对称、皮肤松弛（下垂）以及患者不满可能由植入物施加的压力引起。这种压力可能导致乳腺实质组织和胸部肌肉萎缩或收缩。一项常观察到的病理关联是植入物产生的离心力与皮肤天然弹性之间的不平衡。最近关于辅助剂引起的自身免疫/自身炎症综合征（ASIA，又称乳腺植入物疾病BII）以及乳腺植入物相关的大细胞淋巴瘤的报道，显著影响了曾接受过乳腺填充手术的患者群体，使他们许多选择取出植入物并进行重建手术。年龄和植入物退化等因素常常需要进一步的干预，如乳房固定术或植入物更换手术。不断变化的趋势也显著影响患者对所需乳房体积和自然外观的期望。这些因素对于医生是否建议患者取出植入物并进行后续重建手术至关重要。目前，基于所有乳房蒂部的多种自体组织皮瓣被用来增加和恢复切除后的乳房体积。本文提出了一种新的手术技术，使用外侧肋间动脉穿支（LICAP）皮瓣进行乳腺重塑，避免通过Wise法进行长时间或不必要的切口。

**初始研究**
Hamdi等人首次描述并广泛讨论了肋间动脉穿支皮瓣，将其作为具有特定血管区的复合筋膜皮瓣或旋转皮瓣使用。近年来，Spinelli、Yee和Stillaert等人对该皮瓣的方向、延伸范围和形式进行了修改，证明了其多功能性。我们的新方法是在切除手术中进行重建时，通过扩展的外侧皮肤松弛来定制LICAP皮瓣。LICAP皮瓣已用于肿瘤患者、乳腺重建手术，以及体重显著减轻后的美容目的，或解决乳房外侧缺陷和合并症。然而，它从未被提及作为切除术后患者的选择。LICAP皮瓣的主要优点包括适合门诊手术、肌肉保留、可靠的血液供应和较低的供体部位并发症风险。其目标是通过沿Wise切口水平方向扩展的外侧皮肤松弛来避免额外切口。

**研究目的**
本病例系列旨在描述一种使用LICAP皮瓣进行切除术后乳腺重塑的新手术技术，探讨其应用、安全性、有效性及相对于传统方法的潜在优势。

**研究方法**
回顾性病例系列分析了接受LICAP皮瓣移植进行乳腺重塑的患者。数据来自医疗记录，重点包括手术技术、结果和并发症。

**患者选择标准**
纳入标准包括：（1）有不同程度乳腺下垂的患者；（2）医生认为适用Wise技术的患者；（3）体质指数（BMI）在20-35 kg/m2之间；（4）其他方面健康状况良好的患者；（5）皮瓣区域捏压厚度大于或等于3 cm的患者；（6）同意Wise法皮肤切除的设计。排除标准包括：（1）腋窝和肋间区域曾接受过吸脂手术；（2）既往或当前诊断为ASIA或BII；（3）限制性病理或疾病；（4）吸烟史；（5）手术前365天内接受过重建手术。

**数据收集**
研究纳入了接受切除术后LICAP皮瓣重建的患者，收集了所有患者的术前影像，并提取了患者特征信息（年龄、BMI、植入物年龄和大小）及手术技术详情。数据以匿名方式存储。

**最小化偏差**
为减少选择偏差，研究期间符合纳入标准的连续患者均被纳入。由于皮瓣体积的计算基于基底宽度和厚度而非直接术中测量，可能存在测量偏差。通过至少两名临床医生参与术后美学结果和并发症的标准化评估，减少了观察者偏差。由于样本量较小，未进行推断统计分析。

**LICAP皮瓣手术技术**
所有患者均接受了预防性静脉抗生素治疗，并以仰卧位放置，使用无菌敷料。

**解剖结构和术前标记**
如Jacobs等人所述，LICAP皮瓣基于起源于肋间动脉 coastal 段的穿支动脉。使用多普勒探头识别至少2条LICAP蒂，以确保最佳皮瓣灌注，然后将皮瓣拉到皮肤上。如果无法可视化，保留3 cm长的基底蒂。皮瓣的旋转点位于前腋线。皮瓣宽度约为10-12 cm，后界为后腋线。

**术前标记**
手术前使用多普勒探头识别并标记穿支动脉，并在患者站立状态下设计皮瓣轮廓。根据术前设计和术中调整进行切口（图1）。

**去上皮处理**
采用Schwartzman手法在倒置的Wise模式下进行去上皮处理，以塑造下蒂皮瓣（Ribeiro等人描述）。之后取出原有的乳腺植入物，必要时封闭胸肌囊。然后调整、提升并固定上缘皮瓣，以避免影响后续LICAP皮瓣。

**皮瓣设计**
LICAP皮瓣设计为矩形，比例约为3:1，向 posterior axillary line 方向延伸（图2、3）。通常，皮瓣基底宽度约为8 cm，长度约为12 cm（图4）。用Klein溶液浸润标记区域后，使用Metzenbaum剪刀进行钝性皮下剥离，范围略宽于要切除的皮瓣。供皮区皮瓣平均厚度为0.5 cm。在预定穿支动脉附近皮下注射1毫米甲基蓝作为剥离过程中的参考点。

**皮瓣剥离**
随后进行电外科分离，向侧面和背部方向分离直至找到背阔肌筋膜，到达术前标记的位置。该区域内至少包含2条穿支动脉。皮瓣基底宽度至少2 cm，并向内侧翻转。使用2-0 Vicryl缝线在三个部位缝合：远端、上部和下部（图5）。

**闭合**
完成这些步骤后，根据医生判断进行下蒂皮瓣的提升和各层的闭合（见视频1[在线]，展示完整手术过程）。

**结果**
10名患者接受了双侧LICAP皮瓣移植进行术后乳腺体积增强。平均BMI为30.84 kg/m2。患者特征见表1。
所有患者的皮瓣均存活良好，术后乳头-乳晕复合体位置、乳房形态和突出度均理想。所有患者供皮区均有轻微凹陷，但未引发患者不满，反而缩小了胸腔直径，使乳房外观更加纤细。所有患者完成了12个月的术后随访。

**并发症**
术后并发症来自截至手术1个月内的医疗记录。并发症包括受体或供体部位的任何问题，如伤口裂开、感染、积液、脂肪坏死、再次手术和皮瓣丢失。两名患者出现术后积液，均在随访中得到处理。

**讨论**
长期佩戴乳腺植入物导致的乳腺萎缩后的重建仍对医生构成挑战，尤其是在管理患者期望方面。与寻求乳房植入物取出术的患者进行初步咨询的主要目的是为了全面诊断、了解并评估患者的情况，以确定进行该手术的真正需求。选择最合适的外科技术对于取出术后成功的乳房重建至关重要，这能够确保最佳的美学效果和患者满意度，并将并发症降至最低。尽管我们观察到与亚洲人群（也称为BII）以及乳房植入物相关的大细胞淋巴瘤相关的咨询有所增加，但在实际操作中，由于这些原因而进行的手术数量不超过咨询总数的10%。外科医生的职责是进行诊断、提供教育信息并给出治疗方案。绝大多数咨询案例背后的动机更多是焦虑和恐惧，而非基于客观发现、事实或具体症状。在大多数情况下，我们能够排除这些情况，劝阻患者进行不必要的取出术，或者进行修复手术，如假体更换、乳房固定术或囊袋调整。当怀疑存在异常或自身免疫疾病时，建议进行超声和磁共振成像等影像学检查，以及抗体检测和风湿病学咨询；然而，在这些检查中并未发现阳性结果。虽然我们尚未在任何病例中诊断出自身免疫疾病，但外科医生必须警惕硅胶渗透到乳腺实质中可能引起的症状。因此，我们在本文中特别强调了这一情况。我们的目的是提高人们对科学文献中记载的综合征、疾病和恶性肿瘤的认识。

LICAP皮瓣在医学文献中已被广泛认可，但其应用于希望获得美容效果的健康患者时，存在腋窝区域可能出现长期瘢痕形成的风险，这一缺点尤其与螺旋形切口法和传统的翻转方法相关。这些现有方法在视频3.29中有展示（请参阅[在线视频3]，其中展示了使用LICAP皮瓣的技术）。然而，此前尚未有将其用于取出术后乳房体积恢复的报道。我们的技术利用了Wise反转法中水平疤痕的横向延伸特性，通过破坏皮肤暴露带有蒂的脂肪瓣，并将其向内侧翻转以增加乳房体积。在标记患者时，外科医生可以确定为皮瓣供血的肋间动脉的位置。这项新技术的关键创新在于能够通过Wise反转法的下切口 elevate（提升）皮瓣，从而在患者保持仰卧位的情况下直接暴露皮瓣，无需在手术过程中重新调整患者体位。这种方法通过破坏腋部皮肤并避免新的腋部切口，有效地实现了“无疤痕”的LICAP皮瓣翻转。这些独特的特点使得该技术成为接受取出术后乳房重建患者的理想选择。我们的病例系列展示了LICAP皮瓣在处理取出术中可能出现的缺陷方面的多功能性。初步临床结果显示，这种新方法的效果非常显著。局部皮瓣重建（包括LICAP皮瓣）与更广泛的重建技术相比，具有较低的供体部位并发症率和较小的手术风险。

**研究局限性**
本研究的样本量较小（n=10），这限制了统计功效，使得研究结果仍处于初步探索阶段，尚未达到定论性。所有手术均由同一机构的一个外科团队完成，可能影响结果的普遍性。

**技术考虑和缺点**
一个典型的LICAP皮瓣具有8厘米的基底、12厘米的长度和2至2.5厘米的厚度，根据患者情况可收集约200立方厘米的组织。该皮瓣的主要价值不在于其单独的体积，而在于它与下蒂的协同作用，共同实现了更好的乳房侧面塑形。对于BMI大于30 kg/m2的个体，虽然并非总是如此，但通常乳房组织较为丰富。该技术适用于乳房萎缩的患者，此时仅依靠下蒂可能不足以实现足够的体积增加。LICAP皮瓣并不是替代下蒂，而是与其结合使用，共同改善乳房的侧面轮廓。为了确保供体部位有足够的组织，BMI需要达到30 kg/m2或更高。使用超声探头可以在腋窝中线的第五和第七肋间空间定位肋间动脉。标准的筋膜皮肤螺旋形皮瓣通常包含一条动脉及其伴行的静脉。而在本文介绍的翻转方法中，皮瓣的垂直基底允许在无需超声引导的情况下加入第二条肋间动脉。LICAP皮瓣已成功应用于治疗乳房侧面缺陷数十年，具有较快的学习曲线，并通过破坏皮肤的方式改变了皮瓣的形态和分离技术，同时保留了现有传统筋膜皮肤LICAP皮瓣的技术原理。我们的病例系列证明了LICAP皮瓣在处理取出术中可能出现的缺陷方面的多功能性。初步临床结果非常积极。局部皮瓣重建（包括LICAP皮瓣）为取出术后乳房体积或轮廓严重不足的患者提供了可靠的解决方案。与更复杂的重建技术相比，局部皮瓣重建的供体部位并发症率较低。

**结论**
我们初步使用LICAP皮瓣的经验表明，这是一种安全、有效且可靠的乳房自我增容方法，适用于取出术后乳房体积或轮廓严重不足的患者。我们的病例系列显示，该手术的供体部位并发症率较低。无疤痕的LICAP皮瓣技术避免了手术过程中患者体位的重新调整，同时减少了胸部的延长瘢痕，并提供了良好的美学效果。

**披露**
作者与本文内容无关的财务利益声明。

**患者同意**
所有纳入病例系列的患者均已获得关于手术程序和临床影像使用的知情同意。

**致谢**
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