尼日利亚临床实践中医疗专业人员对老年患者护理过程中跨学科合作程度的认识：一项多方法研究

《PLOS One》：Healthcare professionals’ awareness of the levels of disciplinary collaboration in older adults’ care during clinical practice in Nigeria: A multi-method study

　　摘要
引言
协作护理已被认为是老年医学/老年学护理的一个基本方面，因为它可以改善老年人的健康状况和社会结果。然而，对于尼日利亚医疗专业人员（HCPs）对老年人护理中跨学科合作的了解却知之甚少。本研究调查了尼日利亚东南部地区一家三级医院中医疗专业人员在临床实践中对老年人护理中跨学科合作的认知水平（包括认知程度、定义以及实际实践情况）。

方法
我们采用多方法研究，共有245名医疗专业人员参与了调查，他们回答了研究人员开发的问卷。数据通过描述性统计和推断性统计进行分析。

结果
医疗专业人员对不同类型跨学科合作的认知程度存在差异：学科内部合作（65.7%）、多学科合作（72.1%）、跨学科合作（57.1%）、跨领域合作（76.3%）和跨学科交叉合作（40.8%）。拥有学士学位（OR = 1.055，95% CI [?0.154, 5.662]，p = 0.038）和接受过跨学科教育（OR = 1.023，95% CI [0.904, 6.646]，p = 0.010）的人对跨学科合作的认知程度更高。在了解了相关合作模式的描述后，参与者对其所在医院中的合作实践类型的认知水平发生了显著变化（X2(2) = 29.747，p < 0.001）。阻碍老年医学/老年学护理中更高水平合作的因素包括薪酬不公平（X2(2) = 4.332，p = 0.037）、缺乏整合的电子病历系统（X2(2) = 12.562，p = 0.002）以及专家数量不足（X2(2) = 54.093，p < 0.001）。

结论
就学科内部、跨学科、多学科、跨领域和跨学科合作的定义达成共识，对于明确理解这些概念及其在老年护理中的实际应用以及制定有效解决系统性障碍的策略至关重要。跨学科教育课程可以促进尼日利亚采纳跨学科协作护理模式。

引言
全球范围内，老年人口正在迅速增长，预计到2050年，60岁及以上的老年人数量将超过0-14岁的儿童[1]。2019年，撒哈拉以南非洲地区有3190万老年人（65岁以上），到2050年这一数字预计将增加到1.014亿，增长率为218%，在增长比例上仅次于北非和西亚[2]。作为撒哈拉以南非洲人口最多的国家，尼日利亚预计将在这一人口变化中发挥重要作用，其老年人比例预计将超过该地区的其他国家[3]。这些预测凸显了亟需通过探索尼日利亚特定的医疗专业实践模式来应对人口老龄化的问题。老年人通常有多种慢性健康问题，这些问题会影响他们的身体、社会和认知功能[4]。通常需要跨专业团队的努力来管理老年人面临的复杂慢性疾病[3]。美国老年病学会提倡采用协作护理方法[5]。多项研究表明，与单一学科的努力相比，来自不同医疗学科的专业人员之间的有效团队合作可以减少不良事件、降低死亡率、缩短住院时间，并提高生活质量和服务满意度[6-8]。然而，文献中对协作实践的概念化和描述合作程度的术语使用并不一致[3]。为了澄清这些概念，Jensenius[9]将医疗团队中的合作分为五个层次：学科内部合作、多学科合作、跨学科合作、跨领域合作和跨学科交叉合作（见图1）。

图1. 学科实践模式的图解说明和文字描述。来源：Choi & Pak [11]; Jensenius [9]。
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348887.g001

学科内部合作是指同一学科或专业领域内的专业人员之间的合作（例如，骨科物理治疗师与老年物理治疗师之间的合作[3]）。其他术语——多学科合作、跨学科合作、跨领域合作和跨学科交叉合作——涉及不同学科之间的合作。这些类型的合作在专业人员的整合程度和互动方式上有所不同。在多学科合作中，专业人员保持各自的专业界限，同时贡献各自的专业知识来解决问题[10,11]。跨学科合作强调积极寻求不同领域的见解并整合这些见解，超越单一学科的局限，以解决复杂问题[9]。跨领域合作则侧重于不同学科知识的综合与整合，共同实现护理目标[12]。跨学科交叉合作则涉及更多的协作和整合，通过融合不同学科的观点来生成创新解决方案[12]。在尼日利亚的医疗专业领域中，老年人护理中的跨学科合作尚未得到充分探索[3]。目前，关于尼日利亚医疗专业人员之间跨学科合作的实证研究较少[3,8,13]。Falana等人[13]的研究探讨了尼日利亚西南部一家公立医院中医生与护士之间的合作，而Iyoke等人[8]则研究了东南部另一家公立医院产科部门中的医生之间的合作。这两项研究分别聚焦于学科内部和多学科合作。尽管这类研究在该地区仍属于薄弱环节，但现有证据表明，跨学科和跨学科交叉合作方式能带来更好的老年护理效果[14]。为进一步探讨这一问题，我们的团队在一家老年病区进行了定性案例研究，调查了尼日利亚医疗工作者对老年人护理中跨学科方法的看法。研究发现，跨学科合作的五个关键特征包括：联合咨询、统一的护理记录、护理文件的可访问性、共享的护理决策以及指定的护理管理者。我们还发现了与这些特征相关的潜在问题。

总之，鉴于尼日利亚医疗专业领域的历史矛盾（如医生主导地位引起的摩擦、对医疗工作者角色的误解以及缺乏培训交流等），医疗专业人员之间的任何形式的跨学科合作（无论是学科内部还是多学科之间）仍在发展中[3]。因此，根据先前研究的建议[3]，有必要在另一家新设立老年病区的医院进行定量调查，以了解医疗专业人员对跨学科合作的认知情况。揭示该地区的实际合作模式有助于促进医疗专业人员之间的团队合作和对话，探讨促进合作策略和干预措施。研究结果还有助于揭示影响医疗专业人员对跨学科合作看法的因素（包括促进因素和障碍）。这将有助于识别需要改进的领域以及可以进一步加强的进步方面。因此，本研究旨在调查尼日利亚东南部地区一家三级医院中医疗专业人员对老年人护理中跨学科合作的认知情况。具体而言，本研究旨在：（1）描述参与者对合作模式的认知程度及有效合作的障碍；（2）确定人口统计变量（如性别、教育背景）和实践变量（如职业、专业领域、从业年限）对参与者认知程度的影响；（3）在了解合作模式描述后，探讨参与者对合作认知程度的变化。

方法
本研究采用多方法设计，包括横断面研究设计（目的1和2）和前后测试设计（目的3）。数据收集时间从2022年1月3日至2022年4月30日，通过自填纸质问卷（面对面）和在线问卷的方式进行。研究获得了南安普顿大学伦理与研究治理在线委员会（ERGO II 48589）和NAUTH（当地）机构审查委员会（NAU/FHST/2021/MRH48）的伦理批准。参与者在填写问卷前会阅读研究信息表并签署书面同意书。我们遵循了流行病学观察性研究报告标准（STROBE）[15]。

研究地点
研究在尼日利亚东南部阿南布拉州的Nnamdi Azikiwe大学教学医院（NAUTH）进行。该医院是涵盖多项医疗和社会护理服务的三级医疗机构，服务范围广泛，覆盖近3100万人。大多数医疗和社会护理人员为全职员工[16]。

样本选择与招募
我们通过多种方式招募参与者，包括口口相传、在医院 strategic 地点分发招募传单以及针对专业群体的WhatsApp 群组。招募标准包括：（a）是 NAUTH 的全职员工；（b）有至少两年为老年人提供护理的经验；（c）在研究时自认为是其所在专业的持证专业人士（无公开记录可验证其资质）；（d）愿意参与研究。样本量计算方法参考了Naing等人[17]提出的未知人群样本量公式。我们假设置信水平为95%（Z值=1.96），精度为5%，预期患病率为80%，从而得出样本量为245人。

问卷结构
问卷为匿名半结构化设计，包含35个问题，分为六个部分：第一至第二部分包含人口统计和实践相关信息（n=12）；第三和第四部分涉及对老年人护理中跨学科合作程度的认知（n=15）；第五和第六部分则探讨了实际工作中实施更高水平跨学科合作（如跨领域和跨学科交叉合作）的障碍（n=8）。值得注意的是，在第四部分中，参与者在查看学科合作层次的图示描述后进行评分，并在阅读文字描述后再次评分。问卷的形式和内容验证过程详见补充文件S1。

数据收集
符合上述纳入标准的参与者会收到参与者信息表、同意书以及带有唯一标识符的调查问卷。问卷通过两种方式发放：对于偏好纸质形式的参与者，通过密封信封邮寄包含问卷、参与者信息表和同意书的邮政邮件；对于其他参与者，则通过 Google Forms（安全在线调查平台）发送电子问卷。为提高参与度，我们采用了Dillman的定制设计方法[18]，包括个性化电子邮件邀请、强调参与的重要性以及回应对研究结果的重要性，并在问卷截止前三天增加每日提醒。

数据分析
数据使用 SPSS（IBM SPSS Statistics for Windows，版本 25.0，2017，Armonk，NY）进行分析。描述性统计指标包括平均值、标准差、频率和百分比，用于分析参与者的基本人口统计特征。所有数据均为分类变量。为回答研究目的1，我们使用了描述性统计、交叉列表分析和卡方检验来确定影响研究地点高跨学科合作水平的因素。为回答研究目的2，我们采用二元逻辑回归模型来预测参与者对跨学科合作（跨领域或跨学科交叉合作）的认知，因为因变量为二元变量（认知情况[是/否]）。为了回答研究目的3，我们首先进行了Friedman检验，随后使用Wilcoxon符号秩检验进行事后分析，以测试图文插图和对学科实践概念的书面描述对参与者了解研究中五种学科协作水平的影响。通过Friedman检验，我们分析了测试前后的秩和，以确定参与者的意识水平是否存在显著差异。事后（Wilcoxon符号秩检验）分析了可能导致意识水平显著差异的干预措施（图文插图或书面描述）。这些概念被当作有序变量处理，从学科内（最低级别）到跨学科（最高级别）。显著性水平设定为α = 0.05。

**结果**

**参与者的社会人口统计变量**
在联系参与研究的324名医疗卫生专业人员（HCPs）中，有256人完成了问卷调查，回收率为79%。然而，由于有11份问卷不完整，最终只有245份有效的问卷被纳入分析。参与者的年龄在22至65岁之间（平均年龄34.9 ± 7.6岁），其中男性占比（58.4%）高于女性。如表1所示，大部分参与者至少拥有理学学士学位（82.0%），其中35.9%是护士，并且31.8%专攻骨科。此外，75.1%的受访者拥有老年医学的基础证书（非老年医学研究生学位），60.4%每周为1-5名老年患者提供护理，49.8%在老年护理方面拥有2-5年的经验。

**参与者对学科协作水平的认识**
参与者对跨学科协作的认识最高（76.3%），其次是多学科协作（72.1%）和学科内协作（65.7%）。相比之下，跨学科协作（57.1%）和跨学科协作（40.8%）的认知水平较低。

**研究环境中学科间/跨学科协作的障碍**
关于研究环境中高水平的学科协作面临的障碍，我们发现与专业人才不足或缺乏老年医学认证的医疗卫生专业人员（X2(2) = 54.093, p < 0.001）、电子病历系统的缺乏（X2(2) = 12.562, p = 0.002）以及不公平的薪酬制度（X2(2) = 4.332, p = 0.037）有显著关联。具体而言，分别有17.55%、37.14%和31.84%的受访者认为专业人才不足、电子病历系统的缺乏及不公平的薪酬制度是医院内部高水平学科实践的障碍。

**预测参与者对学科协作水平认知的回归模型**
我们构建了一个逻辑回归模型来确定影响参与者对学科协作概念认知的因素。表3中的结果显示，该模型具有统计学意义（X2 = 117.111; p < 0.001），表明模型拟合度良好。该模型解释了50.8%的认知水平变异。拥有理学学士学位的参与者对学科协作概念的认知水平比仅持有基础证书的参与者高出5.5%（OR = 1.055, 95% CI [?0.154, 5.662], p = 0.038）。在入门级培训期间接触跨学科教育模块的参与者，其认知水平较高的可能性增加（OR = 1.023, 95% CI [0.904, 6.646], p = 0.010）。而医学放射技师（OR = ?0.014, 95% CI [?7.632, ?0.952], p = 0.012）和专攻运动与运动医学的参与者（OR = ?0.081, 95% CI [?4.718, ?0.316, p = 0.025）的认知水平较高的可能性较低。

**对研究环境中学科协作水平的认知**
研究发现，参与者对研究环境中可实现的学科协作水平的认知存在显著差异（X2(2) = 29.747, p < 0.001）。经过Bonferroni校正后的事后分析使用Wilcoxon符号秩检验，显著性水平设定为p < 0.050。结果表明，图文插图（图1）对参与者对学科协作的认知没有显著影响（Z = ?1.497, p = 0.134）。然而，阅读书面描述后，受访者的认知水平出现了显著差异（Z = ?5.351, p < 0.001）。在了解了学科实践概念的含义后，他们对学科协作水平的认知发生了变化。基线时，更多参与者（49.8%）认为自己的实践是跨学科的，但在阅读书面描述后，这一比例上升到61.6%。

**讨论**
本研究探讨了尼日利亚东南部地区医疗卫生专业人员对当前学科协作状况的理解以及他们在老年医学诊所中有效协作实践所面临的障碍。大多数参与者知道多学科和跨学科协作的存在。尽管如此，但在阅读了协作实践的书面描述后，他们对自己实践水平的认知发生了显著变化。这表明需要为每个概念提供统一的定义，以增强医疗卫生专业人员的理解，并促进符合尼日利亚医疗保健背景的协作实践。此外，将这些学科协作概念的详细描述放在诊所中可能是提高他们理解力的一个起点。一些学者指出，对学科协作模式的认知是成功参与医疗团队的基本前提[19,20]。虽然许多参与者表示了解这些协作模式，尤其是学科内、多学科和跨学科协作，但另一项针对尼日利亚一家三级医院妇产科医生的研究发现，近一半的受访者对这些概念的认知不足[8]。也许职业背景会影响个人的认知水平。例如，医学放射技师的职业背景预示着较低的认知水平。根据我们在尼日利亚的临床经验，我们认为这种低认知水平可能是由于他们的职责范围所致。历史上，尼日利亚的医学放射技师通常局限于医学影像室工作，不积极参与常规病房巡诊，因此可能不了解学科间的协作。我们还发现，至少拥有学士学位和接受过跨学科教育的参与者对这些概念的认知水平更高。增强认知、知识和能力对于准备参与协作实践（如跨学科协作）至关重要，这需要通过教育来实现[14]。一项针对医学生和工科学生的研究发现，参加跨学科课程的学生表现出更高的认知水平和态度，以及对高效协作模式的接受度[14]。这些发现强调了尼日利亚医疗机构将跨学科教育纳入课程的必要性。我们建议可以通过开设独立课程或将其整合到现有课程中，并在入门级项目中加入实践环节，为学生提供实践经验来促进这一目标。

**研究的局限性与建议**
本研究是尼日利亚首项定量研究，探讨了广泛医疗卫生专业人员的学科协作认知情况，并划分了不同层次的学科协作。例如，Iyoke及其同事[8]仅关注了医学医生的观点，而没有考虑不同层次的学科协作；另一项在尼日利亚西南部地区进行的研究仅针对医学医生和护士[13]。我们的研究仅限于一家医疗机构，这可能影响研究结果的普遍性。不过，我们的结果与其他关于该地区学科协作的研究结果一致[8,13]。这些相似性表明，制度因素可能影响了该国的医疗保健服务模式和经验。因此，这些发现可能适用于其他城市三级医院。然而，结果可能不适用于初级和二级医疗机构，以及偏远和资源匮乏的地区，目前这些地区尚未有相关研究。我们建议未来的研究应调查这些地区的实践情况、团队动态和独特经验。我们没有探讨参与者对促进更高水平协作实践的因素的看法，因为先前的研究表明尼日利亚的医疗卫生教育和实践尚未发展到采用高水平的协作模式[3]。我们建议从顶层入手解决这些问题，例如调整医疗预算分配、投资医疗基础设施，并制定支持高水平协作的教育和实践政策，包括推广跨学科协作作为老年人护理的标准做法。同时，应为医疗卫生专业人员创造有利环境（包括培训和实践），帮助他们掌握相关知识和技能，以促进协作和共同目标的实现。

**结论与建议**
本研究首次在尼日利亚定量研究了医疗卫生专业人员的学科协作认知情况，并明确了不同层次的学科协作。尽管如此，当前研究环境中并未广泛实践高水平的学科协作（如跨学科协作）。我们建议相关机构应调整医疗预算分配、投资医疗基础设施，并制定支持高水平协作的教育和实践政策，包括推广跨学科协作作为老年人护理的标准做法。此外，应在培训中提供实践机会，帮助医疗卫生专业人员掌握协作所需的技能和知识，以促进团队合作、任务共享和改善护理效果。我们发现，采用跨学科实践的能力在很大程度上受到系统性障碍的限制。某些协作实践的系统性限制持续存在，这表明尼日利亚的医疗政策制定者可能尚未意识到采用这些实践模式的必要性，尤其是它们所带来的好处，比如提高医疗服务的整体效果和患者满意度。也有可能是一些政策制定者认为协作实践会增加财务压力，因为这需要扩大劳动力规模，从而增加薪酬、激励措施和运营成本。尼日利亚的医疗政策制定者必须从那些在实施跨专业团队护理模式方面处于领先地位的国家那里学习。加拿大、瑞典、英国、日本等国家在实施综合护理模式方面取得了显著进展，并不断改进其护理模式以提高服务性能[25]。为了应对尼日利亚在实现高水平协作实践方面面临的挑战，老年人护理领域的有组织利益相关者可能需要向政策制定者施压，要求他们在医疗专业教育课程中引入跨学科教育，并改革医疗保健服务和财务安排以支持跨学科合作。

结论：研究参与者对学科内、多学科和跨学科合作有很好的了解，但对跨领域和跨学科合作的认识不足。在研究环境中，多学科合作似乎较为普遍。缺乏支持性和鼓励高效实践（跨学科和跨学科合作）的机制，是阻碍该研究地点乃至全国其他高等医院医疗保健服务进步的巨大障碍。本研究识别出的具体系统性和组织性问题指出了尼日利亚在医疗投资和政策方面的关键干预领域。

致谢：我们非常感谢Tasnia Noshin对手稿的校对工作。同时，我们也感谢Nnamdi Azikiwe大学教学医院的工作人员和管理层在数据收集过程中给予的支持。