O型臂导航技术在不影响临床疗效的前提下，能够更好地保护椎体结构，适用于影像学上稳定的成人退行性脊柱侧弯患者的UBE减压手术：一项单中心对比研究

《Orthopaedic Surgery》：O-Arm Navigation Enhances Facet Preservation Without Compromising Clinical Outcomes in UBE Decompression for Radiographically Stable Adult Degenerative Scoliosis: A Single-Center Comparative Study

　　摘要

目标
在放射学上稳定的成人退行性脊柱侧弯（ADS）中，单纯使用单侧双 portal 内镜（UBE）减压术可以有效缓解症状；然而，在旋转和扭曲的解剖结构中，进行充分减压而不进行过度的小关节切除仍具有挑战性。术中 O-arm 导航技术有可能提高 UBE 减压的手术精度。本研究比较了 O-arm 导航辅助和传统透视引导的单纯 UBE 减压在稳定 ADS 中的临床结果和放射学参数。

方法
这项单中心回顾性研究包括了 2021 至 2023 年期间接受单纯 UBE 减压的 63 名放射学上稳定的 ADS 患者（导航组 NAV：n=34；非导航组 NON-NAV：n=29）。研究提供了患者的详细人口统计学信息、围手术期参数以及最多 24 个月的随访结果。主要终点是术后 1 个月的关节保留率（FPR），通过基于 CT 的 3D 体积测量来确定。次要终点包括 DCSA、侧向凹陷高度/角度、动态角度/滑移、患者报告的结果（VAS/ODI）和并发症。数据分析使用独立 t 检验、Wilcoxon 秩和检验以及重复测量方差分析（ANOVA）进行适当处理。

结果
导航组的手术时间和住院时间略短，但无统计学差异；估计的失血量相当。NAV 组和 NON-NAV 组在术后 1 个月和最后一次随访时，腿/背部疼痛的 VAS 和 ODI 评分均有显著改善，组间无差异。两组患者的 DCSA 均有显著增加（约 200%–250%）；但导航组的差异较小，表明减压更为均匀。在节段层面，NON-NAV 组的动态角度增加更大（8.5°±1.2° 对 6.2°±1.4°，p<0.001），早期滑移也更明显（2.8±0.8 mm 对 1.8±0.8 mm，p<0.001），尽管没有超过放射学不稳定的阈值。总体矢状和冠状参数在不同时间点上的差异不大。

结论
在稳定的 ADS 中，O-arm 导航辅助的 UBE 减压术没有延长手术时间或增加失血量，实现了更精确的减压控制、更高的关节保留率以及更小的节段扰动，同时保持了同等的症状改善。O-arm 导航的价值在于能够在保持稳定性的同时实现精确和充分的减压，并限制内侧小关节的切除。

缩写
ADS：成人退行性脊柱侧弯
CT：计算机断层扫描
DCSA：硬膜囊横截面积
DT：硬膜撕裂
FPR：关节保留率
IRB：机构审查委员会
LL：腰椎前凸
MRI：磁共振成像
NAV：导航组
NON-NAV：非导航组
ODI：奥斯韦斯特里残疾指数
PI：盆腔发生率
PSIS：后上髂棘
UBE：单侧双 portal 内镜
VAS：视觉模拟评分

1 引言
成人退行性脊柱侧弯（ADS）是一种获得性畸形，其特征是多级退化、轴向旋转和冠状/矢状不平衡。它通常与中央管、侧向凹陷和神经孔的多部位狭窄相关，临床表现包括神经源性间歇性跛行、根部疼痛和轴向腰痛[1-3]。系统评价表明，ADS 和成人脊柱畸形的负担随着年龄的增长而增加，对生活质量及医疗资源构成持续挑战[1, 2]。在具有动态稳定性的 ADS 中，单纯减压作为一种症状导向的手术策略被认为是合理的[4]。由于对软组织的干扰最小，单侧双 portal 内镜（UBE）允许通过单一途径对同侧和对侧进行减压，逐渐成为退行性腰椎狭窄的主流微创治疗手段[5-7]。然而，在 ADS 的旋转和扭曲解剖结构中，传统的 UBE 术 reliance 于解剖学直觉和逐步透视仍然面临三个方法学挑战：（i）术中定位和空间定向的不确定性；（ii）减压边界（同侧/对侧椎板、侧向凹陷、孔和关节）的可控性有限，容易导致减压不足或过度；（iii）需要依赖透视的学习曲线较陡，这与硬膜撕裂和残余狭窄密切相关[5-9]。术中 O-arm 导航为这些问题提供了解决方案。通过术中 O-arm 扫描、配准和实时空间反馈的闭环工作流程，导航系统标出了关键的骨骼和通道解剖结构，减少了对重复透视和主观基准的依赖，从而提高了复杂解剖结构下的精确度和一致性。同时，多项研究和评价表明，使用导航可以降低工作人员的辐射暴露并提高手术效率[10-12]。在 UBE 治疗中，最近的研究表明，将 O-arm 导航与 UBE 结合使用可以提高工作通道的精度，并在某些情况下减少手术时间或团队辐射暴露[13-16]。然而，关于导航是否能在保持稳定性的同时提高减压精度的数据仍然有限，这激发了本比较研究的动机。因此，我们在放射学上稳定的 ADS 中进行了一项单中心回顾性队列研究，评估 O-arm 导航辅助的 UBE 减压与传统透视引导的 UBE 减压在减压精度、节段对齐和稳定性方面的差异。我们假设导航能够改善边界控制和平稳关节保留，而不影响临床改善。

2 材料与方法
2.1 研究设计和患者
符合纳入和排除标准并在研究期间（2021–2023）完成随访的 63 名患者被连续纳入研究。所有纳入病例的放射学椎体稳定性（滑移<3 mm，角度变化<10°）是先决条件，且无融合的临床指征，这与先前报道的腰椎稳定性放射学阈值一致[17]。根据术中导航的使用情况，患者被分为导航组（NAV，n=34）和非导航组（NON-NAV，n=29）。本研究根据赫尔辛基宣言进行，并获得了机构审查委员会的批准（2022–058）。所有受试者均已签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥40 岁；（2）脊柱侧弯的冠状 Cobb 角度≥10°；（3）MRI/CT 确认腰椎狭窄；（4）标准化保守治疗失败；（5）计划进行单纯的 UBE 减压（允许单节段或多节段）；（6）完成 18 个月的随访。排除标准：（1）需要融合或畸形矫正；（2）脊椎滑脱≥II 级或放射学不稳定；（3）既往接受过器械辅助的融合；（4）活动性感染、肿瘤或急性骨折；（5）严重的骨质疏松（T 分数≤-2.5）并伴有近期脆性骨折；（6）术中转为开放式手术。

2.2 手术技术
2.2.1 麻醉和体位
在全麻和气管插管后，患者俯卧在X光透光的手术台上， abdomen 放松以降低静脉压力并减少出血。采用了标准围手术期抗生素、温度控制和液体管理。连续冲洗利用重力流动，将液体袋抬高至患者上方 50 cm 以保持清晰的内镜视野。

2.2.2 手术室设置
在导航手术中，使用了 O-arm/StealthStation 术中 3D 导航系统（Medtronic，明尼阿波利斯，MN，美国）。内镜显示器放置在手术侧供外科医生和助手使用；导航显示屏放置在患者的尾部以便于观察。

2.2.3 参考框架和扫描
参考框架通过小切口或针孔固定在对侧的后上髂棘上，与 UBE 通道无关。确保框架的稳定性，以防牵引相关漂移。覆盖后，进行基线 O-arm CT 扫描，自动传输 für 多平面重建和自动配准，随后进行器械配准（导航指针、扩张器、钻头、UBE 导管/手柄）。这个工作流程通常需要不到 10 分钟。除非怀疑导航漂移或在预定义的里程碑处需要重新验证（例如，在到达对侧或最终边界确认之前），否则不进行重新扫描。

2.3 边界验证和重新扫描策略
在预定义的里程碑处（完成同侧椎板切开和对侧超范围到达、确认足够的侧向凹陷/孔减压或任何疑似的空间定向错误），使用导航指针验证头尾和内外侧边界。如果怀疑有显著的解剖变化或潜在的漂移，则进行小视野扫描以重新确认配准准确性。

2.3.1 方法和通道创建
在实时指针引导下，规划皮肤投影和工作轨迹，确定观察和工作通道的相对位置和角度。在同侧椎板外侧做两个纵向切口（约 0.7–1.0 cm）（头侧通道用于观察；尾侧通道用于操作）。调整头尾间距和通道角度，以便更容易地到达对侧椎板和下方的侧向凹陷。在导航下逐步扩张；内镜鞘和工作导管放置在目标椎板的外层皮质上（图 1）。SureTrak/通用追踪器固定在外侧导管或手柄上，以实时可视化工作通道的深度和方向。

2.3.2 导航辅助减压
使用双极射频清除椎板上的筋膜和软组织，实现精细止血以保持稳定的水下视野。使用导航探针勾勒出椎板间的空间和黄韧带附着点，然后使用高速钻头和 Kerrison 镊具进行逐步椎板切开和块状黄韧带切除，暴露硬膜囊。块状黄韧带切除是为了作为保护层整体移除黄韧带。在同侧椎板切开并减去头尾边缘后，如果可能的话，将黄韧带作为一个整体块状移除；当黄韧带明显增厚或广泛分布时，将其分成两部分以防止过度牵引和减少硬膜损伤的风险。在内镜下通过清晰地观察硬膜囊边缘和根入口区域来确认同侧的充分性，确保侧向凹陷中没有残留的压迫带。在对侧，黄韧带在导航引导下从内层椎板和内侧关节分离并整体移除；完成标准包括暴露对侧硬膜边界、完全减压的侧向凹陷以及球形探针顺利通过对侧凹陷/孔入口（图 2）。根据需要在内镜下完成止血并放置引流管（图 3）。

2.3.3 常规 UBE 减压
在 NON-NAV 组中，执行相同的 UBE 工作流程，但所有定位和边界确认依赖于 C-臂透视和解剖学基准。透视检查在关键步骤确认导管位置和钻头轨迹；不使用术中 3D 导航或重新扫描。所有手术均由一位经验丰富的内镜团队完成。

2.4 成像采集和 3D 量化
2.4.1 DCSA 和侧向凹陷指标
术前轴向 T2 加权 MRI 和术后 1 月及最终随访的影像在同一层面进行共注册，以测量最小 DCSA[17]（图 4）。术前轴向 CT 重建和术后 1 月的 CT 重建在同一层面进行共注册，以测量侧向凹陷高度/角度[18]（图 5A–D）。

2.4.2 3D 体积测量和关节保留
获取了术中 CT 扫描的 DICOM 数据（术前和常规术后 1 月；如果可用，则还包括最后一次随访的 CT 数据以进行探索性分析），以重建手术层面的椎板-关节复合体。CT 分辨率为每像素 0.35×0.35 mm，每个轴向切片之间的间距为 2 mm。使用 Materialize Mimics 软件（Materialize NV，鲁汶，比利时）进行体积分析。轴向 CT DICOM（平面分辨率为 0.35×0.35 mm；切片间距为 2.0 mm）被导入；手动勾画感兴趣的区域以分离椎板和关节成分。体积计算方式为体素计数 × 平面像素间距（LR×AP）× 切片间距（CC）。椎小关节保留率（FPR）的计算公式为：FPR（%）=（术后椎板-小关节体积）/（术前椎板-小关节体积）× 100%，该公式用于报告残留体积和切除骨组织的百分比。两名评估者独立地对椎板-小关节复合结构进行了分割。为了评估评估者之间的可靠性，计算了组内相关系数，结果显示高度一致（0.846，95%置信区间：0.812–0.907）。在术前、术后1个月以及最终随访时，分别对全局对齐情况和节段动态变化进行了评估，包括腰椎前凸（LL）、骨盆倾斜（PI）、PI-LL不匹配度、冠状Cobb角（L4-S1和T12-S1）、动态角（DA）以及动态滑移（DS）。

2.5 临床结果
记录了人口统计学和围手术期变量（年龄、性别、ASA分级、手术级别、住院时间、手术时间、估计出血量）。临床结果包括视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry残疾指数（ODI），这些指标在术前、术后1个月以及最终随访时进行了评估，同时记录了围手术期并发症的发生情况。

2.6 统计分析
数据分析使用的是IBM SPSS Statistics版本27.0（IBM公司，美国阿蒙克）。分类变量以频率和百分比的形式呈现，组间比较使用卡方检验或Fisher精确检验（根据情况适用）。连续变量首先使用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，然后使用Levene检验进行方差齐性检验。正态分布的数据以平均值±标准差（SD）表示，并使用独立样本t检验进行比较（如果方差不等，则使用Welch的t检验）；非正态分布的数据以中位数（四分位数范围）表示，并使用Wilcoxon秩和检验进行分析。对于重复测量数据（如VAS评分、ODI和放射学参数随时间的变化），使用了重复测量方差分析，并进行了事后成对比较（根据方差情况使用LSD或Tamhane的T2检验）；如果违反了分布假设，则使用Friedman检验。效应量（平均差异或风险比）及其95%置信区间与双尾P值一起报告，p<0.05被视为统计学上显著。此外，还进行了探索性Pearson相关分析，以探讨临床结果变化（ΔVAS/ΔODI）与放射学改善之间的关联。多元线性回归模型以ΔODI作为因变量，同时调整了基线ODI、年龄和手术级别等因素。

3 结果
共分析了63名放射学上稳定的成人退行性脊柱侧凸（ADS）患者，他们仅接受了UBE减压术：NAV组34例，NON-NAV组29例。两组在基线人口统计学和疾病特征上没有差异，包括年龄（66.8±7.5岁 vs 68.1±6.0岁）、性别（男性50.0% vs 48.3%）、ASA分级（I/II/III：38.2%/47.1%/14.7% vs 31.0%/51.7%/17.2%）、手术级别（L3–4：11.8% vs 24.1%；L4–5：88.2% vs 75.9%）以及Schizas分级（C/D：50.0% vs 50.0% vs 58.6% vs 41.4%）（表1）。NAV组和NON-NAV组的手术时间（90.1±9.3分钟 vs 92.8±8.7分钟）、估计出血量（66.4±12.2毫升 vs 64.6±13.7毫升）和住院时间（5.6±1.7天 vs 5.9±1.6天）相似。NAV组的随访时间略长（21.2±1.6个月 vs 20.6±1.6个月）。在不良事件方面，NAV组有3例偶然发生的硬膜撕裂，均通过内镜修复处理，术后没有神经系统缺陷。NON-NAV组有5例硬膜撕裂和1例浅表伤口感染，使用了抗生素治疗，随访期间无需再次手术（表2）。最后一次随访评估是在术后18至24个月之间的最终门诊就诊。为了展示学习曲线趋势，将手术时间和估计出血量与病例顺序进行了图表展示；没有观察到显著下降趋势（手术时间：β=0.12分钟/病例，p=0.053；估计出血量：β=0.03毫升/病例，p=0.74；图S1,S2），这可能反映了所有手术均由经验丰富的内镜团队完成，并且病例复杂性可能存在差异。因此，观察到的临床和放射学差异不太可能是由于操作熟练度提高所致。

3.1 患者人口统计学和围手术期结果
共分析了63名接受单侧UBE减压术的放射学上稳定的ADS患者：NAV组34例，NON-NAV组29例。两组在基线人口统计学和疾病特征上没有差异，包括年龄（66.8±7.5岁 vs 68.1±6.0岁）、性别（男性50.0% vs 48.3%）、ASA分级（I/II/III：38.2%/47.1%/14.7% vs 31.0%/51.7%/17.2%）、手术级别（L3–4：11.8% vs 24.1%；L4–5：88.2% vs 75.9%；Schizas分级（C/D：50.0% vs 50.0% vs 58.6% vs 41.4%）（表1）。NAV组和NON-NAV组的围手术期指标如手术时间（90.1±9.3分钟 vs 92.8±8.7分钟）、估计出血量（66.4±12.2毫升 vs 64.6±13.7毫升）和住院时间（5.6±1.7天 vs 5.9±1.6天）相似。NAV组的随访时间略长（21.2±1.6个月 vs 20.6±1.6个月）。关于不良事件，NAV组有3例偶然发生的硬膜撕裂，均在术中通过内镜修复处理，术后没有神经系统缺陷。NON-NAV组有5例硬膜撕裂和1例浅表伤口感染，使用了抗生素治疗，随访期间无需再次手术（表2）。最后一次随访评估是在术后18至24个月之间的最终门诊就诊（总体平均随访时间为21.0±1.6个月）。为了展示学习曲线趋势，将手术时间和估计出血量与病例顺序进行了图表展示；没有观察到显著下降趋势（手术时间：β=0.12分钟/病例，p=0.053；估计出血量：β=0.03毫升/病例，p=0.74；图S1,S2），这可能反映了所有手术均由经验丰富的内镜团队完成，并且病例复杂性可能存在差异。

3.2 临床结果和并发症
两组在术后1个月和最后一次随访时，疼痛VAS、腿部疼痛VAS和ODI都有显著的改善；但在任何时间点，组间差异均不显著（例如，术后1个月的疼痛VAS：NAV组3.0±0.8 vs NON-NAV组3.2±0.8；最后一次随访：NAV组1.1±0.9 vs NON-NAV组1.2±0.7；腿部疼痛VAS：NAV组2.0±0.9 vs NON-NAV组2.1±0.9；ODI：NAV组19.6±6.5 vs NON-NAV组21.5±5.5）。NAV组的并发症发生率（3/34）低于NON-NAV组（6/29），但这种差异在Fisher精确检验中未达到统计学显著性（表2）。临床结果在术前、术后1个月和最后一次随访时进行了评估。

3.3 放射学和3D体积参数
在基线和术后1个月时，两组的全局矢状参数（腰椎前凸、骨盆倾斜、PI-LL不匹配度）没有差异；但在最后一次随访时，NAV组的PI-LL不匹配度略大（NAV组2.7±3.6° vs NON-NAV组0.5°±3.6°，p=0.021）。冠状Cobb角（L4-S1、T12-S1）在不同时间点也相似，尽管NAV组的L4-S1 Cobb角在最后一次随访时略大（NAV组30.6°±4.5° vs NON-NAV组28.3°±3.2°，p=0.023），但T12-S1 Cobb角的变化在两组之间有所不同（NAV组-0.2°±1.1° vs NON-NAV组-0.4°±1.0°，p=0.022）（表3）。在节段水平上，NON-NAV组的动态角和早期动态滑移增加更大（术后1个月的动态角为8.5°±1.2° vs 6.2°±1.4°；最后一次随访为9.3°±1.5° vs 6.8°±1.5°；术后1个月的滑移为2.8°±0.8 mm vs 1.8±0.8 mm），并且在最后一次随访时滑移趋于稳定（2.0°±1.1 mm vs 2.0±0.8 mm）。相应的变化在NON-NAV组也更大（术后1个月的动态角变化为3.5°±0.3° vs 1.0°±0.6°；最后一次随访为4.3°±0.5° vs 1.6°±0.8°；术后1个月的动态滑移变化为1.4°±0.3 mm vs 1.8±0.8 mm），尽管未达到放射学不稳定性的阈值，但非导航组中观察到的较大角度和滑移变化可能反映了减压边界控制不严格（表3）。

3.4 探索性相关性分析
放射学上，两组患者的DCSA（硬膜囊横截面积）均有显著增加（约200%–250%）。NAV组的术后绝对DCSA较大（术后1个月为230.1±30.0 mm2 vs NON-NAV组为212.5±34.9 mm2；最后一次随访为224.2±32.0 mm2 vs 204.6±35.2 mm2），且DCSA的绝对增加量（ΔDCSA）在NAV组也更大（术后1个月为153.0±24.5 mm2 vs NON-NAV组为133.1±35.8 mm2；最后一次随访为147.1±27.0 mm2 vs 125.2±36.0 mm2）（表3）。重要的是，NAV组的DCSA患者间方差较小（例如，术后1个月的方差为30.01 mm2 vs NON-NAV组的34.85 mm2），表明减压效果更一致（表3）。两组患者的侧隐窝高度和角度在最后一次随访时都有改善，均值相似（高度为13.5±3.7 mm vs 12.2±4.7 mm；角度为55.4° vs 55.4°±11.1°），但NON-NAV组的方差仍然较大。由于NON-NAV组缺少一个CT数据集，因此只有62名患者（NAV组34例；NON-NAV组28例）的影像学数据可用于分析。基于CT的3D体积测量显示，NAV组在术后1个月的残留椎板-小关节复合结构和残留小关节体积显著高于NON-NAV组（NAV组分别为75.0±3.6 mm2 vs 60.6±3.3 mm2；87.2±2.4 mm2 vs 70.0±2.9 mm2），相应地，减压幅度较小（椎板-小关节：-25.0±3.6 mm vs -39.4 mm；小关节：-12.8±2.4 mm vs -30.0±2.9 mm），这证实了导航技术有助于更好的结构保留（表3）。探索性分析探讨了最后一次随访时临床改善与放射学变化之间的关系。DCSA膨胀比率与ODI改善无关（r=-0.10，p=0.43，图S3A）或腿部疼痛改善无关（r=-0.01，p=0.92，图S3B），FPR与ODI改善也没有强相关性（r=0.14，p=0.29，图S3C）。相比之下，动态角的较大绝对变化（|ΔDA|）与ODI改善呈负相关（r=-0.26，p=0.041，图S3D）。我们的研究发现与先前的证据一致，表明在稳定的成人退行性脊柱侧凸（ADS）中，仅UBE减压就可以获得可接受的症状改善[19]，而O臂导航在精确减压和关节突保存方面表现更为优越。

4.2 减压精度和边界控制
定量影像学文献通常将椎管狭窄的诊断或充分性阈值定为DCSA < 100 mm2 [18, 20, 21]。重要的是，多项临床研究表明，一旦达到充分性， further的椎管扩张并不会线性转化为更大的症状缓解[18, 20, 21]。从机制上讲，两组都实现了大约200%–250%的DCSA扩展，并且侧凹的减压效果相当；然而，NAV组的DCSA变化分散度较小。因此，导航并非通过过度减压来产生更好的结果，而是通过提供更可控的边界、更好的结构保存和更温和的生物力学扰动来实现。借助导航，病理（中央椎管、侧凹）和关键骨性标志（肥大的关节突）的分布被明确地可视化，从而能够在ADS的高度可变解剖结构中进行有针对性的足够减压，并在内窥镜定位困难时减少意外的过度切除[14]。影像学改善与患者报告的结果之间的关系并不一定是线性的。临床结果如VAS和ODI反映了患者感知的疼痛和残疾程度，这些不仅受到静态椎管扩张程度的影响，还受到时间依赖的神经恢复、术后炎症、康复以及可能在充分减压后仍然存在的异质性疼痛源（例如关节突源性或肌筋膜疼痛）的影响。因此，一旦达到足够的减压阈值，椎管面积的进一步增加可能在症状和功能上的改善效果减弱。这一解释得到了临床证据的支持，即术后DCSA与腰椎狭窄手术的结果没有明确的相关性[20]，这也与我们观察到的尽管DCSA扩展和结构保存指标有可测量差异，但VAS/ODI改善程度相当的结果一致。在我们的探索性分析中，最后一次随访时的DCSA扩展与ODI改善无关（r = ?0.10，p = 0.43），也与腿部疼痛改善无关（r = ?0.01，p = 0.92），关节突保存比率（FPR）与ODI改善也没有很强的相关性（r = 0.14，p = 0.29）。相比之下，动态角度的较大绝对变化（|ΔDA|）与较低的ODI改善相关（r = ?0.26，p = 0.041），并且在调整了基线ODI、年龄和手术节段数量后，这种关联仍然存在（β = 每增加1°的|ΔDA|，ODI减少0.97分，p = 0.050）。这些发现表明，一旦减压足够，术后运动扰动可能与功能恢复更为相关，而不是静态椎管面积的扩大。

4.3 关节突保存和节段稳定性
在UBE减压过程中，寻找关节突切除与节段稳定性保存之间的平衡至关重要。分级关节突切除实验显示，内侧/部分切除对稳定性的影响有限，而超过50%的切除会显著增加角度和剪切位移；因此，精确控制切除边界至关重要[22-24]。在本研究中，在实现同等神经减压的情况下，导航组显示出更高且更均匀分布的关节突保存率（FPR）和残留的椎板–关节突体积。一致地，非导航组在术前和术后状态之间的角度和滑动变化较大（特别是在高活动度节段如L4/5），虽然未超过形式上的不稳定阈值，但表明了过度的节段释放。最近的技术报告和病例系列将O臂导航与UBE结合使用，表明导航在创建入口、钻头轨迹规划和双侧通道进入过程中提供了实时的空间反馈，从而减少了过度或不足的关节突切除风险[16]。这促进了可视化的停止规则和可复制的、个性化的精确减压，为治疗ADS提供了一个更为稳健的解决方案：在维持稳定的同时实现充分减压[13, 15]。

4.4 手术效率和安全性概况
从工作流程的角度来看，我们发现导航组的手术时间略微缩短，这与关于UBE学习曲线和效率的文献一致[25]。UBE表现出明显的学习曲线，元分析表明大约38例后手术时间和并发症趋于平稳[6]。基于此，使用O臂导航的标准化配准、路径规划和团队协作可能不会 necessarily 延长手术时间。相反，它可能通过减少空间迷失和重复的透视来抵消设置成本[26]。关于辐射，导航可能会降低工作人员的暴露风险（距离辐射源更远），而患者剂量取决于扫描策略和对低剂量协议的遵守；正如 always 所说的，需要在精确度和剂量之间找到平衡[11, 27]。在我们的队列中，总体并发症负担较低，两组之间统计上相似；尽管如此，导航组有3例硬膜撕裂，而非导航组有5例硬膜撕裂和1例表浅伤口感染。这些事件计数与当代内窥镜文献一致，在UBE减压后硬膜撕裂是最常见的不良事件，通常在元分析和汇总系列中约为2.5%–4.5%[28]。重要的是，ADS和晚期退行性狭窄集中了一些已知的硬膜撕裂风险因素——年龄较大、严重/双侧狭窄、关节突肥大/骨化，有时还有修复性瘢痕——这些因素一直与腰椎减压和成人畸形人群中的较高硬膜撕裂风险相关[29, 30]。在内窥镜环境中，连续的生理盐水冲洗增加了独特的风险：一旦发生硬膜撕裂，静水压力可能会促进液体/空气进入硬膜下腔，如果不及时控制，会加剧神经和颅内后果[31]。综合这些因素，我们可以解释为什么在ADS中进行UBE减压尽管采用微创方法仍容易发生并发症。从技术角度来看，O臂导航可能通过实时3D定位、骨性标志的明确可视化以及颅尾和内外边界的确认来降低这些风险，从而减少在黄韧带–硬膜界面附近的“试错”钻孔[32]。尽管直接的前瞻性随机对照试验（RCT）证据有限，但导航在减压和带器械的程序中反复提高了定位精度和器械轨迹控制；这些机制很可能也适用于旋转、迂曲的ADS解剖结构[33]。我们的NAV组事件计数较低（无感染），这与风险减弱假设相符，即使对于罕见事件统计学来说样本量可能不足。

4.5 研究的优势和局限性
尽管本研究具有回顾性，但它有几个显著的优势。首先，它是少数专门评估O臂导航在成人退行性脊柱侧凸高度迂曲和多变解剖环境中应用效果的比较研究之一。其次，结合CT的3D体积测量提供了椎板–关节突复合体的高度精确、客观量化，比传统的2D放射测量提供了更有力的结构保存证据。最后，所有手术程序都由一个经验丰富的内窥镜团队执行，有效地最小化了与不同外科医生熟练程度相关的混淆基线变量，并确保了两个队列之间手术技术的标准化。然而，本研究也有一些局限性：首先，其单中心、回顾性设计无法完全消除选择偏倚和残余混淆；由于所有程序都由一个经验丰富的内窥镜团队执行，因此无法对手术医生经验进行分层，这可能限制了我们发现的可推广性；其次，基于影像的量化中的分割和配准错误无法完全排除；第三，24个月的随访可能不足以检测晚期不稳定、相邻节段负荷转移或再次手术事件；最后，成本–效益权衡没有正式建模。此外，患者辐射剂量指标（例如CTDIvol/DLP）和O臂重新扫描的确切次数在这个回顾性队列中无法一致获取。另外，由于导航是在一个不断发展的内窥镜项目中实施的，时间趋势和学习效应可能会混淆导航与结构保存之间的关联。尽管导航没有增加手术时间，但未来的研究应该纳入日历时间调整或病例序列分层，以分离导航的因果效应与团队熟练度的成熟。此外，当前样本量主要是围绕基于CT的结构终点设计的，而不是为了检测组间PROM的微妙差异，这可能需要更大的队列来确认。未来的工作应该沿着三个方向进行：(i) 多中心前瞻性（理想情况下是随机化的）比较，以测试导航的中期或长期安全性和有效性；(ii) 开发一个精度到预后的桥梁模型，将该模型的3D结构参数与功能恢复联系起来，并量化其临床效用；(iii) 优化最低必要扫描策略，比较单次配准与分阶段验证在剂量精度上的边际收益，并定义关节突保存的安全窗口，特别是在高活动度节段如L4/5。

5 结论
在放射学上稳定的成人退行性脊柱侧凸患者中，O臂导航辅助的单侧双入口内窥镜减压能够达到与传统技术相同的临床改善效果，同时不会延长手术时间或增加出血量。导航提供了更精确的减压，更高的关节突保存和减少的节段扰动，从而降低了术后不稳定的风险。这些发现支持在选定患者中使用导航来提高手术安全性和长期稳定性。

作者贡献
刘毅：概念化、数据管理、调查、验证、撰写——原始草稿、正式分析。谢一伟：正式分析、数据管理、方法学、调查、软件。陈志宝：软件、数据管理、验证、调查。徐瑞军：监督、资源、数据管理、软件。陈浩杰：软件、可视化、验证、资源。叶小健：概念化、调查、撰写——审核和编辑、项目管理、监督、资源。余江明：资金获取、项目管理、概念化、方法学、监督、资源、撰写——审核和编辑。

致谢
作者感谢上海交通大学医学院同仁医院骨科的临床和护理人员的出色协助，他们在患者护理和数据收集方面提供了大力支持。我们 also 深表感谢所有参与本研究的患者。

资金支持
本研究得到了微创脊柱外科关键技术和材料实验室开放基金（项目编号2024JZWC-YBA02）和上海市长宁区卫生健康委员会医学研究项目（项目编号2024QN04）的支持。

伦理声明
本研究方案在数据收集和分析前已经获得了上海交通大学医学院同仁医院伦理委员会的批准（批准编号2022–058）。

利益冲突声明
作者声明没有利益冲突。

数据可用性声明
本研究期间生成和/或分析的数据集可根据合理请求从相应的作者处获取。