卡赫拉曼马拉什地震后长期居住在避难所的心理后果：一项混合方法研究

《Frontiers in Public Health》：Psychological consequences of prolonged shelter residence after the Kahramanmara? earthquakes: a mixed-methods study

　　摘要
背景：自然灾害后的长期流离失所对心理健康构成重大风险，但关于长期居住在临时避难所中的慢性心理后果的研究却十分有限。2023年卡赫拉曼马拉什地震发生两年后，土耳其仍有数十万幸存者居住在集装箱式安置点中，这为研究持续的感知压力和家庭动态提供了重要背景。

方法：这项采用混合方法的研究调查了居住在临时避难所中的地震幸存者的感知压力、家庭功能与内化症状之间的关系。通过《感知压力量表》、《家庭评估工具》和《简短症状清单》从413名参与者那里收集了定量数据。随后使用基于回归的中介分析（PROCESS Model 4）来检验家庭功能是否在感知压力与心理困扰之间起中介作用。同时，还对41名参与者进行了半结构化的定性访谈，并通过主题分析进行了分析。

结果：较高的感知压力与更严重的内化症状（包括抑郁、焦虑和躯体化）显著相关。家庭功能部分中介了这种关系，表明长期感知压力通过干扰家庭过程直接和间接地影响了心理健康。定性研究结果支持了定量发现，揭示了与长期居住在避难所相关的空间幽闭恐惧、家庭界限模糊以及长期不确定性（“等待病”）等主题。

结论：长期居住在临时避难所与地震幸存者的严重心理困扰有关，而家庭功能是感知压力影响心理健康的关键途径。这些发现强调了以家庭为中心的心理社会干预措施以及改善长期灾后生活条件的重要性。

引言
2023年2月6日，土耳其东南部发生了一系列强烈地震（震级分别为7.8级和7.5级），导致1400万人流离失所。即便两年后，仍有数十万幸存者居住在临时“集装箱城市”中，等待永久住房解决方案。这种规模的长期流离失所伴随着显著的心理健康风险。大规模流行病学研究表明，自然灾害后长期流离失所者的抑郁和焦虑发生率明显高于未流离失所者。例如，一项调查发现，流离失所时间超过六个月的幸存者出现抑郁和焦虑症状的可能性几乎是未流离失所者的两倍。在类似的灾后情景中，持续居住在临时营地也与高水平的心理困扰相关；2008年中国汶川地震后近三分之一的营地居民表现出临床抑郁（36%）和焦虑（38%）。这些发现表明，随着灾后恢复阶段的延长，最初的急性创伤可能演变为慢性心理压力。除了焦虑和抑郁，幸存者还经常报告伴随情绪困扰的身体症状。这种躯体化是灾后心理健康问题的一个常见组成部分，可能反映了长期压力的物理表现。

灾难不仅影响个体幸存者，也影响家庭及其功能。灾难过后，家庭可以成为情感支持和韧性的关键来源。紧密的家庭纽带和灾后共同生活有助于更好的应对和恢复。然而，当流离失所持续时间较长时，家庭系统本身也可能承受巨大压力。高密度临时安置点（通常每个家庭约21平方米的预制集装箱房屋）的生活条件导致过度拥挤和隐私丧失等问题。过度拥挤和缺乏隐私常导致家庭关系紧张和幸福感下降。研究表明，当家庭被限制在狭小空间或面临长期不确定性时，传统的家庭角色和沟通模式会受到破坏。例如，住房丧失、经济困难等长期压力因素会加剧人际紧张，有时甚至导致家庭冲突或家庭暴力。在人道主义环境中，对未来的不确定性和“生活在不确定状态”中的挫败感可能表现为家庭内的急躁或绝望。随着时间的推移，原本具有支持作用的家庭可能难以在这种条件下保持健康功能。

2023年2月6日的地震对土耳其东南部造成了巨大影响，尽管两年后仍有数十万幸存者居住在临时避难所中。长期流离失所与严重的心理困扰相关，家庭功能是感知压力影响心理健康的关键途径。这些发现强调了在长期灾后恢复工作中开展以家庭为中心的心理社会干预和改善生活条件的重要性。

研究设计
本研究采用混合方法设计，评估2023年2月6日卡赫拉曼马拉什地震后约两年内地震幸存者的心理状态。研究同时收集和分析了定量和定性数据，以全面了解长期居住在临时避难所对心理健康的影响。定量数据来自413名通过目的性抽样招募的成年人，这些参与者来自卡赫拉曼马拉什、阿迪亚曼和哈塔伊省的多个高密度临时避难点。定性数据通过半结构化访谈获得，旨在捕捉“长期流离失所”的生活体验。

参与者
研究重点关注卡赫拉曼马拉什、阿迪亚曼和哈塔伊省地震后人口最密集的临时居住区。截至2025年6月，仍有约651,958人居住在这些地区的397个集装箱城市中等待永久住房。从这些地区招募了413名成年幸存者参与定量调查。访谈对象包括卡赫拉曼马拉什的Baykar和Sakarya集装箱城市、阿迪亚曼的K-8和K-11临时居住区以及哈塔伊的Katar–Turkey和Kocaeli Brotherhood集装箱城市。从这413名参与者中选取了41名进行定性访谈，以捕捉不同年龄、性别和家庭规模的多样化经验。

数据收集与分析
数据收集于2025年6月至9月，即政府计划拆除剩余集装箱城市安置点的最后期限之前。研究设计旨在探讨感知压力、家庭功能与内化症状之间的关系。定量分析使用《感知压力量表》、《家庭评估工具》和《简短症状清单》；定性分析通过半结构化访谈进行。研究基于家庭压力理论和生态框架，认为环境压力会通过影响家庭直接和间接地影响心理健康。

结论
本研究旨在探讨长期流离失所压力与地震幸存者心理困扰之间的关系，特别是家庭功能在此过程中的中介作用。根据现有文献和概念模型，我们预计在临时住房环境中较高的感知压力会伴随更严重的内化症状，且这种关联部分可由家庭功能紊乱解释（即家庭功能较差的幸存者表现出更高的心理困扰水平）。通过整合定量和定性方法，本研究旨在阐明长期流离失所如何通过家庭层面导致长期心理困扰。尽管样本量的确定是基于实地访问和集装箱定居点的可行性等实际因素，但对于本研究中测试的中介模型来说已经足够，并且支持了所报告的间接效应的稳定性。

**测量工具**

**简要症状清单（BSI）**
参与者的总体心理困扰通过《简要症状清单》（BSI）进行评估，该问卷由Derogatis开发，用于测量广泛的精神症状。BSI在其原始形式中表现出较高的内部一致性（Cronbach's α = 0.71–0.85）。Sahin和Durak对BSI进行了土耳其语改编，显示出极好的可靠性，总分的α = 0.94，各子尺度的α = 0.71–0.94。在本研究中，BSI用于衡量内化症状（特别是抑郁、焦虑和躯体化子尺度的得分）。

**感知压力量表（PSS-10）**
感知压力通过10项的《感知压力量表》（PSS-10）进行测量，该量表评估个体将其生活状况视为不可预测、难以应对或无法控制的程度。PSS测量的是一般性的感知压力，而不是特定环境压力源。在本研究中，PSS得分被解释为反映参与者在长期居住在临时住所中的主观压力感受。Cohen、Kamarck和Mermelstein最初开发的该量表的α值为0.84–0.86。鉴于本研究背景是2025年的长期流离失所情况，使用PSS-10是合适的，因为它能够捕捉到在临时住所（例如Baykar和Sakarya的集装箱城市）中的生活压力。

**家庭评估工具（FAD）**
家庭功能通过《家庭评估工具》（FAD）的“一般功能”子量表进行评估，该工具基于McMaster家庭功能模型。一般功能子量表包含12个项目，提供了家庭整体健康和功能障碍的全球指标。Bulut对FAD进行了土耳其语改编，各子尺度的可靠性有所不同（α = 0.38–0.86），而一般功能子量表的测量性能更强（α = 0.90）。在本样本中，一般功能子量表显示出较高的内部一致性（Cronbach's α = 0.90），支持其作为本研究中家庭功能全球指标的适用性。

**社会人口统计和背景问卷**
参与者还完成了一份简短的问卷，涵盖了人口统计信息和与流离失所相关的背景因素。这份问卷（由研究人员开发）收集了基本的人口统计信息，如年龄、性别、婚姻状况、教育水平和家庭规模（包括儿童在内的居住在同一21平方米单元中的人数）。考虑到灾难持续时间较长（数据收集发生在2025年末，地震后两年），问卷还询问了在临时住房中的总居住时间、当前就业状况以及地震以来的任何经济变化。最后，受访者表明他们是否获得了永久性住房（例如TOKI提供的住房），或者仍在等待重新安置。记录这些背景变量有助于根据持续的流离失所的社会经济背景来解释参与者的压力水平和心理健康症状（截至2025年末，仍有651,958人居住在397个集装箱城市中）。

**定性访谈协议**
定性阶段采用了作者创建的半结构化访谈指南，以深入探讨参与者的生活经历。访谈问题旨在探讨三个重点领域：（1）在21平方米空间内生活的感受；（2）两年流离失所期间家庭角色和动态的变化；（3）等待永久住房期间的“长期不确定性”带来的情感负担。为了确保内容有效性和文化敏感性，访谈协议由三位临床心理学和灾难响应专家进行了审查，并与两名幸存者进行了试点测试以获取反馈。

所有41次定性访谈都是在集装箱城市内的私人空间中一对一进行的，以鼓励开放性和保密性。每次访谈持续约45–60分钟。这种定性方法使我们能够细致地探讨Baykar和Sakarya（Kahramanmara?）以及K-8/K-11（Adiyaman）等高密度临时定居点特有的压力源。讨论了空间限制和隐私丧失等问题对家庭沟通和个人福祉的影响。因此，定性发现提供了关于“21平方米综合症”现象的丰富背景证据，补充了定量结果，并突显了那些仍在临时住所中生活的人在2026年集装箱城市关闭截止日期临近时面临的持续不确定性。

**数据分析**

**定量分析**
所有调查数据（N = 413）使用IBM SPSS Statistics（版本29.0）进行分析。首先，计算了描述性统计量（均值、标准差和偏度、峰度等分布指标），以总结样本的人口统计特征和关键研究变量。通过计算BSI、PSS-10和FAD的Cronbach's alpha值来检查每个心理测量量表的可靠性（内部一致性）。接下来，使用Hayes的PROCESS宏（版本4.2，模型4）进行了中介分析，以检验家庭功能是否中介了感知压力对内化症状的影响。采用自助法（5,000次重采样）构建了间接效应的95%置信区间。这种方法有助于识别中介模型中连接住所压力和心理健康结果的显著路径。

**定性分析**
对41名参与者的访谈数据使用Braun和Clarke的六阶段主题分析程序进行分析。访谈被录音并逐字转录，然后多次阅读以确保熟悉内容。使用NVivo软件，作者对转录文本进行编码，并共同开发了一套从数据中提取的主题和子主题。为了提高严谨性，独立编码者对主题编码进行了双重检查，任何差异通过讨论和共识解决（编码者间可靠性检查）。这种定性分析捕捉到了2025年末报告的诸如空间幽闭感和家庭角色中断等细微体验，这些体验与“21平方米综合症”现象相关。

**混合方法整合**
遵循收敛平行设计，定量和定性结果被整合以丰富解释。使用联合展示技术将调查的统计发现与访谈的主题洞察并排比较。定性叙述被用来解释关键定量关系背后的“如何”和“为什么”——例如，详细说明了家庭功能障碍得分升高如何对应于拥挤居住条件下的沟通破裂。通过合并这些数据流，研究确保了广泛的统计模式与现实生活经验相结合，提供了对流离失所幸存者心理负担的全面理解（截至2025年末，仍有约651,958人居住在临时住所中）。

**结果**

**样本特征**
样本特征总结在表1中。在定量调查样本（N = 413）中，参与者平均年龄为38.6岁（SD = 11.4岁）。性别分布大致相等（54.2%女性；45.8%男性）。大多数（82.8%）受访者已婚，并与家人一起居住在临时住所中。教育背景多样，但大多数参与者完成了高中教育。平均家庭规模约为4.2人，参与者平均在集装箱住所中居住了29.2个月（约2.4年）。此外，近三分之二（62.5%）的样本在研究期间失业或依赖社会援助。定性子样本（n = 41）的特征非常相似。他们的平均年龄为40.2岁（SD = 9.8岁），其中56.1%为女性，85.4%已婚；家庭规模相当（每个集装箱单元约4.4人）。选择这41名个体是为了为统计发现提供深度。定性访谈在2025年中期进行，旨在捕捉幸存者从灾后初期到后期“慢性”流离失所阶段的转变。值得注意的是，这一时期与永久住房交付的延迟相吻合，标志着从最初的乐观转向沮丧，因为政府住房项目落后于计划。

**主要心理测量指标的描述性统计**
表2展示了主要心理测量指标的总结统计。所有量表在当前样本中都表现出良好的内部一致性（PSS-10的Cronbach's α = 0.82；FAD一般功能的α = 0.90；BSI总分的α = 0.94）。平均而言，参与者报告的内化症状水平较高（BSI全球严重性指数均值 = 1.48，SD = 0.65），远高于土耳其的一般正常均值约1.00。躯体化子量表尤其高（均值 = 1.62，SD = 0.72），表明长期流离失所已经开始表现为慢性身体不适。感知压力水平也很高（PSS-10均值 = 27.2，SD = 5.8），大多数个体处于高压力类别。同时，家庭功能得分均值（FAD一般功能 = 2.34，SD = 0.42）超过了表示家庭功能不健康的2.00阈值。这表明通常具有韧性的家庭单位因拥挤的居住条件而受到压力。事实上，如图1所示，大约71.3%的家庭在家庭功能方面处于“不健康”范围，表明在临时住所共同生活两年多后，有效的家庭角色和沟通受到了广泛侵蚀。

**双变量相关性**
表3展示了关键变量之间的皮尔逊相关系数。分析显示，较高的感知压力与较高的内化症状水平中度相关（r = 0.56，p < 0.01）。家庭功能障碍（较高的FAD得分）也与更严重的内化症状显著相关（r = 0.48，p < 0.01）。此外，感知压力与不健康的家庭功能呈正相关（r = 0.42，p < 0.01），表明更紧张的生活条件与更受损的家庭关系相关。值得注意的是，感知压力与躯体化严重程度也有显著相关性（r = 0.51，p < 0.01），进一步证实了长期流离失所的“等待阶段”不仅在心理上令人疲惫，还与身体症状有关。

**中介分析**
进行了中介分析（PROCESS模型4），以检验家庭功能是否中介了感知压力与内化症状之间的关系。表4总结了该模型的回归系数。研究结果支持了部分中介效应。具体来说，较高的感知压力预测了较差的家庭功能（路径a：β = 0.42，SE = 0.04，t = 10.50，p < 0.001）。反过来，在控制压力后，较差的家庭功能显著预测了更高的内化症状水平（路径b：β = 0.35，SE = 0.05，t = 7.00，p < 0.001）。感知压力对内化症状的总体效应显著（路径c：β = 0.56，SE = 0.06，t = 9.33，p < 0.001）。重要的是，即使考虑到家庭功能后，感知压力对症状的直接影响仍然显著（路径c′：β = 0.41，SE = 0.05，t = 8.20，p < 0.001）。通过家庭功能的中介作用，间接效应估计为β = 0.15，其95%自助置信区间[0.09, 0.21]不包括零。因此，如图2所示，较高的感知压力与较差的家庭功能相关，而较差的家庭功能又与较高的内化症状相关。这些发现与一个模型一致，该模型认为家庭功能在统计上解释了压力与心理困扰之间的部分关联。图2显示了环境压力通过家庭功能对心理健康的影响的中介分析。表4展示了路径关系：

- 路径a：压力对家庭功能的影响（β = 0.42，SE = 0.04，p值 < 0.001，95%置信区间（LL, UL）= (0.34, 0.50）
- 路径b：家庭功能对症状的影响（β = 0.35，SE = 0.05，p值 < 0.001，95%置信区间（LL, UL）= (0.25, 0.45）
- 路径c：总效应（压力对症状的影响）（β = 0.56，SE = 0.06，p值 < 0.001，95%置信区间（LL, UL）= (0.44, 0.68）
- 路径c'：直接效应（压力对症状的影响）（β = 0.41，SE = 0.05，p值 < 0.001，95%置信区间（LL, UL）= (0.31, 0.51）
- 间接效应：(a × b) = 0.15（95%置信区间（LL, UL）= (0.09, 0.21）

中介分析结果基于413个样本。图2表明，环境压力显著预测了家庭功能的恶化（路径a：β = 0.42，p < 0.001），而家庭功能的恶化又是内化症状的重要预测因素（路径b：β = 0.35，p < 0.001）。尽管感知压力的直接效应仍然显著（路径c'：β = 0.41，p < 0.001），但显著的间接效应（95%置信区间为（0.09, 0.21）证实了部分中介作用。这种模式与参与者所描述的“21平方米综合症”相符：像Baykar和Sakarya这样的高密度地区的物理限制与更高的个人困扰水平相关，并且与家庭功能紧张的指标相对应。这种家庭缓冲作用的削弱在2025年末发现的长期“等待阶段”加剧了幸存者的心理负担。

**定性结果**
对41名参与者的访谈进行定性分析后，得出了几个反复出现的主题，并在表5中总结了这些主题的定义和代表性引述。三个主要主题与定量数据中观察到的模式一致：
1. **空间幽闭恐惧症**
2. **家庭界限的瓦解和角色侵蚀**
3. **持续的不确定性（常被参与者称为‘等待病’）**

**空间幽闭恐惧症（21平方米综合症）**
由于居住空间受限而产生的窒息感及其身体上的表现。“四面墙仿佛在向我压来……21平方米已经不再是一个家；它感觉像一个我们无法呼吸的盒子。”

**家庭界限的瓦解和角色侵蚀**
由于完全缺乏隐私，家庭等级和沟通质量遭到破坏。“和孩子们睡在同一个房间里，在同一个空间里争吵……我再也分不清自己是一个母亲还是一位妻子；我们之间已经没有界限了。”

**持续的不确定性和‘等待病’**
人们感到自己被困在永久住房的不确定性和2026年拆除目标的中间。“我们的生活陷入了停滞。等待TOKI的过程中我们精疲力尽；不知道这一切何时结束比地震本身更令人疲惫。”

**地震幸存者的心理体验主题框架（n = 41）**

**空间幽闭恐惧症（‘21平方米综合症’**
几乎所有受访者都描述了长期生活在21平方米空间中带来的强烈束缚感。这种空间幽闭恐惧症经常与身体症状相关联，这与调查结果中观察到的高度躯体化现象相符。幸存者解释说，最初作为临时避难所的空间，在大约30个月后变成了一个限制性的“笼子”，影响了他们的心理和身体。正如一位参与者所说：“21平方米已经不再是一个家；它感觉像一个我们无法呼吸的盒子。”许多居民报告了慢性头痛、睡眠障碍和其他身体不适，他们将这些症状归因于拥挤且无法逃避的生活环境。这些描述表明，长期的空间限制可能导致应对能力的下降和躯体症状的增加。

**家庭界限的瓦解和角色侵蚀**
第二个主要主题是由于避难所中完全缺乏隐私而导致家庭界限和角色的崩溃。这一主题为定量研究结果提供了背景，即71.3%的受访家庭存在不健康的家庭功能。受访者强调，在同一个房间里生活、睡觉和进行所有日常活动，基本上消解了家庭成员之间的正常界限。一位母亲说：“和孩子们睡在同一个房间里，在同一个空间里争吵……我再也分不清自己是一个母亲还是一位妻子；我们之间已经没有界限了。”由于没有人拥有私人空间，传统的家庭等级和育儿方式崩溃了。参与者指出，在拥挤的环境中，即使是小的分歧也会迅速升级，家庭单位失去了作为情感避风港的作用。实际上，集装箱住房环境本身已成为一种慢性压力源，从内部破坏了家庭系统。

**持续的不确定性（‘等待病’**
最后一个主题概括了幸存者所处的长期不确定性和无助感。到2025年中期，永久性TOKI住房的推出延迟，加上2026年关闭所有集装箱城市的最后期限，导致了一种被参与者称为“等待病”的状态。人们不再仅仅被视为灾难的受害者，而是成为长期不确定性的永久受害者。一位受访者哀叹道：“我们的生活陷入了停滞。等待TOKI的过程中我们精疲力尽；不知道这一切何时结束比地震本身更令人疲惫。”这种中间状态与定量研究中观察到的高压力水平相符。参与者表示，如果没有对未来的某种控制，真正的康复似乎是不可能的。换句话说，改善心理健康不仅需要提供永久性住房，还需要在两年多的流离失所后恢复个人的自主权。

**讨论**
本研究的结果在很大程度上支持了提出的模型和假设，揭示了长期流离失所经历对幸存者心理健康和家庭生活的深远影响。首先，正如假设的那样，我们发现集装箱城市中的感知压力与内化心理症状之间存在强烈关联。报告与居住环境相关的较高压力的幸存者也表现出更高的抑郁、焦虑和躯体化水平。这与先前的研究结果一致，即人们在灾难后流离失所的时间越长，他们出现心理健康问题的风险就越大。我们数据中的这种关联强度与其他灾后情境中的观察结果相符。例如，在早先讨论的汶川地震样本中，灾后两年仍在临时营地中的幸存者表现出显著更高的抑郁和焦虑率。我们的结果进一步证实了这一令人担忧的趋势：生活在不确定状态中的长期压力与长期的心理负担相关。我们研究中的许多参与者已经在集装箱避难所中生活了约30个月——这段时间足够长，最初的急性压力反应可能演变成更严重的抑郁和焦虑障碍。身体不适的普遍存在表明，长期的空间限制不仅影响心理健康，还影响身体。

**家庭界限的瓦解和角色侵蚀**
第二个主要主题是由于避难所中完全缺乏隐私而导致家庭界限和角色的崩溃。这一主题为定量研究结果提供了背景，即71.3%的受访家庭存在不健康的家庭功能。受访者强调，在同一个房间里生活、睡觉和进行所有日常活动，实际上消解了家庭成员之间的正常界限。一位母亲说：“和孩子们睡在同一个房间里，在同一个空间里争吵……我再也分不清自己是一个母亲还是一位妻子；我们之间已经没有界限了。”由于没有人拥有私人空间，传统的家庭等级和育儿方式崩溃了。参与者指出，在拥挤的环境中，即使是小的分歧也会迅速升级，家庭单位失去了作为情感避风港的作用。本质上，集装箱住房环境本身已成为一种慢性压力源，从内部破坏了家庭系统。

**持续的不确定性（‘等待病’**
最后一个主题概括了幸存者所处的长期不确定性和无助感。到2025年中期，永久性TOKI住房的推出延迟，加上2026年关闭所有集装箱城市的最后期限，导致了一种被参与者称为“等待病”的状态。人们不再仅仅被视为灾难的受害者，而是成为长期不确定性的永久受害者。一位受访者哀叹道：“我们的生活陷入了停滞。等待TOKI的过程中我们精疲力尽；不知道这一切何时结束比地震本身更令人疲惫。”这种中间状态与定量研究中观察到的高压力水平相符。参与者表示，如果没有对未来的某种控制，真正的康复似乎是不可能的。换句话说，改善心理健康不仅需要提供永久性住房，还需要在两年多的流离失所后恢复个人的自主权。

**结论**
本研究的结果在很大程度上支持了提出的模型和假设，揭示了长期流离失所经历对幸存者心理健康和家庭生活的深远影响。首先，正如假设的那样，我们发现集装箱城市中的感知压力与内化心理症状之间存在强烈关联。报告与居住环境相关的较高压力的幸存者也表现出更高的抑郁、焦虑和躯体化水平。这与先前的研究结果一致，即人们在灾难后流离失所的时间越长，他们出现心理健康问题的风险就越大。我们数据中的这种关联强度与其他灾后情境中的观察结果相符。例如，在汶川地震样本中，灾后两年仍在临时营地中的幸存者表现出显著更高的抑郁和焦虑率。我们的结果进一步证实了这一令人担忧的趋势：生活在不确定状态中的长期压力与长期的心理负担相关。我们研究中的许多参与者已经在集装箱避难所中生活了约30个月——这段时间足够长，最初的急性压力反应可能演变成更严重的抑郁和焦虑障碍。身体不适的普遍存在表明，长期的空间限制不仅影响心理健康，还影响身体。

**讨论**
这些发现主要支持了提出的模型和假设，揭示了长期流离失所经历对幸存者心理健康和家庭生活的深远影响。首先，正如假设的那样，我们发现集装箱城市中的感知压力与内化心理症状之间存在强烈关联。报告与居住环境相关的较高压力的幸存者也表现出更高的抑郁、焦虑和躯体化水平。这与先前的研究结果一致，即人们在灾难后流离失所的时间越长，他们出现心理健康问题的风险就越大。我们数据中的这种关联强度与其他灾后情境中的观察结果相符。例如，在汶川地震样本中，灾后两年仍在临时营地中的幸存者表现出显著更高的抑郁和焦虑率。我们的结果进一步证实了这一趋势：生活在不确定状态中的长期压力与长期的心理负担相关。我们研究中的许多参与者已经在集装箱避难所中生活了约30个月——这段时间足够长，最初的急性压力反应可能演变成更严重的抑郁和焦虑障碍。身体不适的普遍存在表明，长期的空间限制不仅影响心理健康，还影响身体。

**家庭功能的中介作用**
家庭功能的中介作用为这一解释提供了更多正式支持。中介分析显示，家庭功能部分中介了感知压力对内化症状的影响。在中介模型中，较高的感知压力显著预测了更不健康的家庭功能，而更不健康的家庭功能又预测了更高的抑郁、焦虑和躯体化水平。值得注意的是，即使考虑了家庭功能，感知压力仍然对心理症状有直接影响（即部分中介作用而非完全中介作用）。这种模式与两个统计上可区分的关联一致：困难的生活条件与内化症状之间的直接关联，以及通过家庭功能的间接关联。间接路径的存在证实了我们的假设，即家庭是部分压力的传导渠道。从定性角度来看，这反映在参与者对家庭关系破裂的描述中——例如，父母感到无法履行自己的角色，关于空间和隐私的争论增加，或者家庭成员之间的内疚和挫败感——所有这些因素都导致了个体的心理困扰。这些发现与先前的观察结果一致，即与流离失所相关的压力源（如拥挤的生活环境和长期的不确定性）与家庭关系的紧张有关，包括冲突的增加或严厉的育儿方式。我们的定量结果表明，家庭功能在统计上解释了感知压力与内化症状之间的一部分关联。然而，也有其他解释需要考虑。首先，灾前的家庭动态可能影响了家庭对流离失所的适应方式；具有潜在脆弱性的家庭可能在集装箱定居点中经历了更大的压力。其次，先前的心理健康状况可能影响了感知压力和报告的家庭功能。第三，可能存在双向和互动的过程：心理困扰可能导致人际紧张，进而加剧压力感知。这些可能性强调了在互动框架内看待观察到的关联的重要性，而不是将其视为单向效应。

**家庭功能的保护作用**
重要的是，我们的研究不仅记录了这种压力-困扰的联系，还阐明了家庭功能作为压力的结果和心理健康预测因素的作用。正如预期的那样，我们发现更不健康的家庭功能与更高的内化症状显著相关。描述家庭沟通不良、凝聚力低、冲突多或角色崩溃的幸存者在抑郁、焦虑和躯体化量表上的得分更高。这一发现与大量文献一致，这些文献表明，当家庭关系恶化时，个体的心理健康往往会受到影响——无论是在日常情境中还是在高压力情境（如流离失所）中。更具体地说，我们的结果表明，在集装箱城市的极端条件下生活的家庭往往无法维持一个支持性和适应性的环境，这反过来使个体更容易受到心理困扰。这种动态与家庭压力模型（如Conger的家庭压力模型）和生态理论一致，这些理论认为外部压力源（如经济困难或灾难导致的无家可归）会破坏家庭过程，导致婚姻紧张、育儿能力受损或家庭冲突，从而对个体福祉产生负面影响。我们的发现与这一理论框架一致：参与者描述的“21平方米综合症”反映了与较差的家庭功能和较高的心理健康症状相关的感知压力环境。中介分析（见表4）为这一解释提供了更多支持。它表明，家庭功能部分中介了感知压力对内化症状的影响。在中介模型中，较高的感知压力显著预测了更不健康的家庭功能，而更不健康的家庭功能又预测了更高的抑郁、焦虑和躯体化水平。值得注意的是，即使考虑了家庭功能，感知压力仍然对心理症状有直接影响（即部分中介作用而非完全中介作用）。这种模式与两个统计上可区分的关联一致：困难的生活条件与内化症状之间的直接关联，以及通过家庭功能的间接关联。间接路径的存在证实了我们的假设，即家庭是部分压力的传导渠道。从定性角度来看，这反映在参与者对家庭关系破裂的描述中——例如，父母感到无法履行自己的角色，关于空间和隐私的争论增加，或者家庭成员之间的内疚和挫败感——所有这些因素都导致了个体的心理困扰。这些发现与先前的观察结果一致，即与流离失所相关的压力源（如拥挤的生活环境和长期的不确定性）与家庭关系的紧张有关，包括冲突的增加或严厉的育儿方式。我们的定量结果表明，家庭功能在统计上解释了感知压力与内化症状之间的一部分关联。然而，也有其他解释需要考虑。首先，灾前的家庭动态可能影响了家庭对流离失所的适应方式；具有潜在脆弱性的家庭可能在集装箱定居点中经历了更大的压力。其次，先前的心理健康状况可能影响了感知压力和报告的家庭功能。第三，可能存在相互作用：心理困扰可能导致人际紧张，进而加剧压力感知。这些可能性强调了在互动框架内看待观察到的关联的重要性，而不是将其视为单向效应。从互动或生态系统的角度来看，压力和家庭功能可能随时间相互影响，表明存在动态的相互作用，而不仅仅是固定的方向性路径。

**结论**
值得注意的是，中介作用是部分的，这表明家庭因素虽然重要，但并不能完全解释环境与心理健康之间的联系。即使在家庭功能相对良好的情况下，长期流离失所的严峻性仍然对幸存者的心理健康产生了影响。这意味着家庭功能虽然相关，但似乎不足以完全抵消长期感知压力的影响。这一发现与我们的预期一致，即健康的家庭功能可能有助于缓解个体的压力。然而，目前的分析并未统计上支持这种调节作用。未来的纵向和干预研究需要直接测试家庭功能在长期流离失所条件下是否具有保护作用。总之，我们的发现表明“家庭很重要”——家庭功能的变化与长期流离失所条件下心理症状的严重程度有关。这一解释得到了更广泛的灾难研究的支持，这些研究表明，感到家庭支持的幸存者情况更好，而灾后的家庭破裂或暴力是心理健康问题的主要风险因素。因此，我们的研究结果与现有文献相辅相成，强调了家庭功能作为连接灾难环境条件与个人结果的关键中介变量。通过混合方法整合和机制性解释，定量和定性发现的结合不仅限于简单的确认，还提供了额外的背景和理论深度。首先，感知压力与躯体化之间的定量关联通过空间幽闭恐惧这一定性主题得到了阐明。参与者对身体限制、慢性头痛、睡眠中断和身体紧张的描述表明，躯体症状可能是对长期环境压力的具体反应。从生态压力的角度来看，持续的空间限制可能构成一种慢性压力环境，影响心理和生理症状的表现。其次，家庭功能在统计模型中的中介作用通过边界模糊和家庭角色侵蚀这一定性主题得到了丰富。虽然定量数据显示家庭功能在感知压力与内化症状之间的关联中起到了一定作用，但访谈叙述揭示了这一过程在日常生活中的表现——如父母角色的模糊、隐私的丧失、人际摩擦的增加以及角色紧张。这些描述与家庭压力理论一致，说明了外部压力如何在内家庭系统中内化，可能扰乱沟通模式和角色组织。第三，“等待疾病”这一长期性主题为调查数据中观察到的高感知压力分数提供了背景深度。参与者强调不确定性、控制力的丧失和生命轨迹的中断是痛苦的核心来源。这表明感知压力不仅反映了即时的环境压力，还反映了预期中的不确定性和自主性的减弱，这与慢性压力暴露的生态模型相符。

重要的是，定性发现还揭示了定量模型中未直接测试的额外过程。经济压力、照顾负担、性别角色期望和职业身份的丧失成为潜在的中介或调节因素。例如，女性经常描述在狭小空间内加剧的照顾需求，而失业参与者则强调经济不稳定加剧了心理压力。这些主题表明，长期流离失所可能通过多种相互交织的途径产生影响，超出了当前研究的统计模型范围。

这些发现对灾难心理健康干预和政策具有若干重要意义。首先，针对流离失所幸存者的心理健康干预应采取以家庭为中心的方法。传统的灾后心理健康工作通常关注个体（例如，为患有PTSD的幸存者提供咨询或治疗抑郁症的药物）。虽然这种个体治疗很有价值，但如果幸存者每晚都回到压力巨大的营地家庭环境中，可能仍然不够。同样重要的是要关注围绕个体的家庭系统。实际上，这可能意味着提供基于家庭的心理社会支持——例如，在营地开展家庭治疗课程、育儿工作坊或促进多家庭成员共同参与的互助小组。有证据表明，在难民环境中，基于家庭的心理健康干预（如多家庭讨论小组或育儿技能项目）可以改善家庭功能和个体结果。通过加强家庭内部的沟通、问题解决和情感支持，这些干预措施可以帮助打破我们观察到的中介链（感知压力 → 家庭功能障碍 → 个体痛苦）。在灾难救援情况下，实施家庭干预可能涉及培训非专业咨询师或社区志愿者提供基本的家庭咨询或冲突解决培训，尤其是在资源有限的情况下。重要的是，利用家庭的优势和韧性可以扩大心理健康工作的覆盖范围，因为功能更健康的家庭往往能获得更持续的心理支持。

其次，我们的研究强调了改善临时安置点的居住条件和减少慢性压力源的必要性，这应成为公共政策的一部分。感知压力对心理健康有直接影响，这意味着任何数量的咨询或家庭工作都无法完全弥补恶劣的环境。政策制定者和灾难应对机构应努力使集装箱城市和其他临时住房尽可能宜居和有尊严。这包括解决隐私和拥挤等问题。例如，简单的基础设施改进——如在集装箱内设置隔断或屏风来划分空间、为不同家庭或不同活动创建独立区域（睡眠区与生活区），或建立社区设施（浴室、厨房、社交空间）以减轻每个小单元的压力——可以缓解一些日常压力。过度拥挤和缺乏隐私不仅是不便，还是心理痛苦的风险因素。人道主义指南已经认识到这一点，建议灾后避难所的设计应尽可能支持安全和隐私。我们的发现为这些建议提供了实证支持。此外，营地管理可以制定时间表或规则来减少日常生活的混乱——例如，有组织的资源分配以避免长时间的排队、设定安静时间让居民在拥挤的营地中休息，以及提供私人咨询或安全空间，让个体在需要时暂时摆脱家庭的注视。这些环境和行政改进虽然不能替代永久性住房，但可以帮助缓解幸存者生活中的慢性压力。

另一个关键的政策含义是加快永久性住房的建设，尽快结束流离失所的“悬而未决”状态。两年后，仍有数万土耳其幸存者住在集装箱营地中，他们的重新安置时间仍不确定。我们的定性发现生动地描绘了一种现象，一些参与者称之为“等待疾病”——一种由于长期等待恢复正常生活而产生的停滞感、绝望感和自主性丧失。这与人道主义组织的报告一致，即即使在灾难发生两年后，幸存者的心理负担仍然很重。从政策角度来看，重建时间和重新安置计划应从心理健康的角度来考虑，而不仅仅是经济或物流角度。提供永久性住房的延迟不仅仅是不便；它们与幸存者持续的心理压力和适应能力下降有关。因此，加快房屋建设和修复（在可行的情况下）本身就是一种心理健康干预。在土耳其的情况下，继续投资于快速建造安全的永久性住宅或扩大补贴搬迁到现有住房的计划可以缓解许多家庭所经历的“永久性流离失所”状态。

当然，大规模住房项目需要时间。在此期间，政策努力还应侧重于为暂时安置点的人们提供强有力的心理社会支持和社会经济机会。心理健康和心理社会支持（MHPSS）服务需要在现场持续提供——例如，提供咨询、精神科护理和恢复正常感的社区活动（如儿童教育、社区活动等）。土耳其红新月会等机构确实在营地提供心理健康服务，但根据需求程度，服务范围可以进一步扩大。除了直接的心理健康服务外，经济和生计支持也至关重要。我们的研究中的许多幸存者提到失业和经济压力加剧了他们的痛苦。现金援助、职业培训和小型企业补助等项目可以帮助家庭恢复稳定性和自主性。地震应对的经验表明，现金援助对于恢复家庭的控制感和减少焦虑至关重要。通过提高家庭的财务安全，这种支持可以间接减少家庭内部的紧张（关于稀缺资源的争执减少）并改善心理健康（通过增加希望和自我效能）。总之，需要采取综合方法：结合加快物理重建、改善营地居住条件、提供以家庭为导向的心理健康干预和支持社会经济恢复。这些综合措施将解决根本的压力源（恶劣的环境和长期的不确定性）以及我们在研究中发现的心理和关系问题。

尽管这项研究提供了宝贵的见解，但仍需承认几个局限性。首先，研究设计是横断面的，意味着所有关于压力、家庭功能和心理健康的数据都是在同一时间点（大约灾难发生两年后）收集的。这限制了我们得出因果结论的能力。我们根据概念模型解释了结果（例如，假设感知压力导致家庭功能障碍，进而导致痛苦），但这些关系可能是双向的或受到先前条件的影响。例如，有既往心理健康问题的个体可能会认为他们的环境更加压力重重，或者在地震前就功能失调的家庭可能在营地中面临更多困难，并且成员的症状水平更高。纵向研究——从最初流离失所开始跟踪幸存者到不同时间点——将有助于澄清这些效应的方向。此外，文化背景可能会影响压力评估和家庭功能过程。当前样本主要由居住在结构化集装箱安置点的土耳其家庭组成；在其他亲属结构或社会安全网不同的社会中，家庭动态和压力感知的模式可能有所不同。同样，这些发现可能不适用于其他类型的灾难（如洪水、武装冲突、流行病），因为这些情况下的流离失所轨迹和压力源在质量上有所不同。最后，结果特定于高密度集装箱住房环境，可能不适用于住在帐篷、非正式安置点或寄宿家庭中的个体，这些地方的隐私、自主性和社会融合动态可能有很大差异。

另一个需要考虑的问题是潜在的选择偏差。参与者是通过挨家挨户访问和自愿参与在集装箱安置点招募的。经历严重心理痛苦的个体可能因疲劳、污名化或退缩而不太可能参与，而那些对居住条件有强烈意见的个体可能更有动力参与。因此，样本可能无法完全代表所有流离失所的居民，特别是最脆弱或社会孤立的个体。在解释患病率和效应大小时应考虑这些招募动态。其次，研究依赖于自我报告的关键变量。感知压力、家庭功能和心理症状都是由参与者自己报告的（通过问卷调查，如感知压力量表、家庭评估工具和简短症状清单）。自我报告可能会引入偏差，如社会期望（例如，参与者低估家庭问题以显得更“正常”）或共同方法变异，这可能会夸大相关性。我们试图通过确保参与者保密和使用经过验证的工具来减轻这些问题。尽管如此，未来的研究可以通过客观或多信息源数据来补充自我报告——例如，观察家庭互动、进行心理健康诊断的临床访谈，或多名家庭成员的报告（例如，父母和青少年是否对家庭功能水平有共识）。

另一个限制是使用FAD一般功能子量表作为整体综合指标。虽然这个子量表提供了家庭健康状况的可靠指标，但它没有捕捉到家庭功能的全部多维结构，如沟通模式、角色组织、情感反应性和行为控制。未来的研究可以通过检查特定的FAD子领域来更好地理解哪些家庭动态方面与长期流离失所环境中的感知压力和心理痛苦最密切相关。第三，我们的发现的普遍性可能受到特定样本和背景的限制。我们关注的是三个受灾严重省份（Kahramanmara?、Adiyaman和Hatay）的高密度集装箱城市中的幸存者。这些地点具有某些特点——例如，它们是相对有组织的营地，居民经历了大地震并且由于重建缓慢而仍然流离失所。这些参与者的经历可能与其他情境下的幸存者不同：住在非正式或农村临时避难所（如帐篷或寄宿家庭）的幸存者可能会报告不同的压力源；其他灾难（如洪水或冲突）的幸存者可能有额外的创伤动态；此外，这个主要是土耳其样本的文化因素（如强大的大家庭网络）可能会影响流离失所对家庭生活的影响。在将结论推广到所有灾难流离失所人群时需要谨慎。尽管如此，我们确定的核心问题——环境困难、家庭压力和心理痛苦——在灾难恢复文献中是常见的主题，表明在类似情况下具有一定的可转移性。

另一个限制是构念的具体性。PSS-10评估的是一般感知压力，而不是特定环境或避难所相关的压力源。尽管这项研究是在长期居住在集装箱城市的背景下进行的，但它并没有直接测量住房质量、拥挤程度或基础设施条件等客观指标。因此，研究结果应被视为反映了人们的主观压力感知，而非物理环境特征的直接影响。未来的研究如果能结合特定情境下的住房质量或环境压力测量方法，将更具价值。此外，本研究在考察的心理结果方面范围较为狭窄，主要关注内化症状（如抑郁、焦虑和躯体化）作为压力的指标，而没有正式评估创伤后应激障碍（PTSD）或其他与创伤相关的症状，尽管许多参与者无疑经历了地震及其余震带来的创伤。PTSD可能是这一群体中的一个重要问题，并可能以复杂的方式影响家庭功能（例如，家庭成员的PTSD症状可能会加剧家庭关系紧张）。同时，研究也没有探讨外化问题或行为问题（如攻击性或药物滥用），这些问题在灾后环境中也可能增加，并影响家庭动态（例如，药物使用可能是应对压力的方式，但也可能成为家庭冲突的根源）。我们的定性数据暗示了一些愤怒和沮丧的情况，但这些并未被量化。未来的研究应扩大研究范围，以更全面地了解长期流离失所者的心理健康状况。

尽管存在这些局限性，该研究仍为灾后恢复的关键阶段提供了宝贵的见解，混合方法的使用通过结合幸存者的个人叙述进一步验证了观察到的模式，增强了研究结果的可靠性。

**对未来研究的建议：**

基于这项研究的发现，我们可以提出几个未来的研究方向：

1. 需要进行纵向研究，以追踪流离失所者群体的心理健康和家庭功能随时间的变化。从紧急事件发生后的几周开始，持续观察他们经历长期流离失所，直到他们重新安置到永久性住房的过程中，这样的研究将非常有意义。它可以回答诸如“家庭重新安置后心理健康是否自然改善，还是某些问题会持续存在？”、“是创伤事件的直接影响更为持久，还是两年临时居住带来的磨损更为显著？”以及“当压力因素得到缓解后，家庭功能是否会恢复，还是难民营中形成的裂痕会持续存在？”等问题。纵向数据还有助于识别因果关系，例如，通过交叉滞后面板模型来探讨早期家庭问题是否预示着后来的心理症状，或者反之亦然。

2. 未来的研究应考虑采用干预性和实验性设计来验证我们讨论的一些假设。例如，可以设计一项研究，在难民营中评估强化家庭功能的干预措施——随机分配一些流离失所家庭接受结构化的家庭治疗计划或社区支持计划，而另一些家庭则接受常规护理，然后随时间测量家庭功能和心理健康结果的差异。如果我们的解释正确，即改善家庭功能可以减轻个体的压力，那么这种干预措施应该会比对照组带来更好的心理结果。同样，干预研究还可以测试环境改善的效果，比如为部分难民营居民提供更好的居住条件或隐私保护，然后比较他们的压力和心理健康状况。虽然在灾后环境中进行这些试验在伦理和操作上具有挑战性，但即使是试点项目或准实验也能提供关于哪些支持措施最有效的宝贵证据。

3. 研究人员应深入探讨长期流离失所与心理健康之间的机制和中介因素。我们的研究强调了家庭功能作为关键中介因素的作用，但可能还有其他重要因素。家庭之外的社会支持网络（如难民营中的朋友、与援助人员的关系）也可能缓解压力。控制感或自主感也是一个重要因素——如果幸存者能够找到控制局面的方法（如组织活动或表达需求），他们的应对能力可能会更强；而感到无助则可能加重心理健康问题。意义构建和文化信仰也可能起作用；例如，将灾难视为具有宗教或精神意义的幸存者可能会采取不同的应对策略。我们的定性数据和其他研究都表明，在“等待”期间保持希望和目标感至关重要。未来的研究可以使用混合方法来识别这些主题，并对其进行定量测量。通过扩展研究范围，我们可以构建一个更全面的“长期灾后韧性”理论模型，涵盖个体、家庭和社区层面的过程。

4. 还值得研究长期流离失所的代际影响。我们的研究主要关注成年幸存者，但许多家庭中也有儿童和青少年。在集装箱城市中长大的儿童经历了异常的成长环境——拥挤的生活条件、可能中断的教育以及承受巨大压力的父母。研究可以探讨儿童的心理、行为和教育方面的结果，以及这些结果如何与家庭功能和父母心理健康相关。其他研究表明，儿童在灾后的福祉与其父母的应对能力和家庭关系的稳定性密切相关。相反，儿童的困境也可能反过来影响父母的压力。通过关注儿童的家庭系统动态，可以制定相应的干预措施（例如，结合儿童需求的家庭干预或游戏疗法）。随着这些流离失所儿童逐渐成年，纵向研究可以探讨长期流离失所是否会对他们的成长产生持久影响，或者他们在恢复正常生活后是否能够展现出韧性。

**结论：**

总体而言，这项研究全面分析了2023年土耳其地震后长期灾后流离失所对心理和家庭的影响。灾后两年，仍居住在临时集装箱营地中的幸存者表现出高水平的抑郁、焦虑和躯体不适，表明心理健康危机依然存在。研究结果表明，在拥挤且不稳定的环境中生活所带来的压力对幸存者的福祉造成了显著影响，这种影响部分通过家庭功能的崩溃体现出来。虽然家庭功能通常被视为保护因素，但长期流离失所似乎削弱了家庭系统的稳定性。然而，也有一些韧性案例：并非所有家庭都解体了，那些保持良好家庭关系的家庭成员往往具有更好的心理健康状况。这些发现强调了有效的灾后心理健康干预措施需要多方面的支持，既要帮助个体，也要支持家庭，并减少环境压力，加快恢复正常生活的进程。具体来说，这可能包括提供涉及家庭单位的咨询服务、在营地创造更安全私密的居住空间、明确住房计划的时间表和沟通方式，以及确保他们能够获得经济机会和社区支持。随着灾后研究从初期阶段转向长期恢复阶段，我们的研究强调了一个关键观点：“灾难并不会随着震动停止或水位退去而结束。”对于流离失所的幸存者来说，灾难的影响往往以日常压力、不确定性和家庭生活的改变等形式持续存在。心理健康专业人士、救援组织和政策制定者应重视这些长期影响，并像对待急性创伤一样紧急应对。我们希望这些发现能为未来的干预措施提供依据，使像Kahramanmara?、Adiyaman和Hatay这样的家庭在灾后不仅能在最初几周获得紧急援助，还能在随后几个月和几年里得到持续的支持。通过认识到人们对稳定、家园和家庭凝聚力的基本需求，我们可以制定有效的干预措施，帮助幸存者在重建物质生活之前恢复心理健康。