综述：L-Scar技术在乳腺手术中的疗效与安全性：一项系统评价与荟萃分析

《Aesthetic Plastic Surgery》：Efficacy and Safety of the L-Scar Technique in Breast Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　摘要
背景
L形疤痕技术作为一种有前景的替代方案，已在乳房手术后得到应用，旨在减少可见疤痕的同时保持美观并最小化并发症。尽管临床兴趣日益增长，但其效果的全面评估仍然十分有限。

方法
我们遵循PRISMA和Cochrane指南进行了系统回顾和荟萃分析。纳入的研究需要评估L形疤痕技术在乳房手术（包括缩小整形术、提乳术和隆乳术）中的应用，并报告术后并发症或患者满意度。搜索范围涵盖PubMed、Embase、Scopus、Web of Science和Cochrane数据库，截止时间为2024年12月。使用随机效应模型计算合并患病率，并通过I2统计量评估异质性。使用ROBINS-I工具评估偏倚风险。

结果
共纳入12项研究，涉及3,130名患者。大多数结果的并发症发生率较低：乳房不对称（1.95%）、狗耳畸形（5%）、疤痕增生（1.7%）、伤口裂开（1.8%）、血清肿（0.6%）、血肿（1.2%）、感染（0.6%）、脂肪坏死（5.8%）以及局部乳头乳晕复合体（NAC）坏死（0.4%），未见完全NAC坏死的病例。感觉并发症包括乳头感觉丧失（2.2%）和感觉减退（20%）。患者满意度很高，合并率为92%。所有估计值均包含95%的置信区间。某些结果的异质性为中等到较高，但敏感性分析确认了大多数估计值的稳健性。

结论
L形疤痕技术表现出良好的安全性、最小的可见疤痕和极高的满意度。它在当代乳房重塑技术中是一个安全且有效的选择。需要进一步的前瞻性研究来验证长期效果。

证据等级 III
本期刊要求作者为每篇文章分配一个证据等级。有关这些循证医学评估的完整描述，请参阅目录或在线作者指南（www.springer.com/00266）。

引言
乳房重塑手术是全球最常进行的美学手术之一，反映了全球对结合功能保留和高患者满意度的手术方法日益增长的需求[1, 2]。这些手术面临多个挑战，包括维持乳头乳晕复合体（NAC）的血管供应和敏感性、保持哺乳能力以及获得美观持久的效果[1]。虽然已经开发出短疤痕方法来解决其中的一些问题，但这些方法通常仅适用于小到中等体积的乳房缩小[3]。乳房手术中描述了多种切口方式，包括垂直切口、乳晕周围切口、倒T形切口和L形切口。其中，倒T形切口由于其可预测性和一致的结果而被最广泛采用[4]。然而，疤痕的水平部分，尤其是沿乳晕下皱襞的中部段落，常常可见，并且是患者不满的常见原因[4]。L形疤痕技术自20世纪以来已被描述，该方法涉及切除基底组织并向上转移NAC，旨在减少疤痕负担，同时允许充分的腺体重塑和选择适当的蒂部以保持血管性和功能[5]。通过主要从乳房的中部和下部去除组织，同时保留外侧的神经血管蒂部，在适当的蒂部选择和仔细处理神经血管的情况下，可以保持敏感性[6, 7]。尽管这种经典描述构成了该技术的历史基础，但后续的出版物引入了蒂部选择和腺体处理的变体，同时保持相同的外部L形切口图案。这是一种多用途技术，可用于矫正乳房肥大、下垂和不对称[8]。尽管有这些优点，但由于术前计划的复杂性和可重复性有限，该技术尚未得到广泛采用[4]。然而，L形疤痕技术的最新改进重新引起了对其潜在益处的兴趣，涉及该方法的研究报告了有希望的、尽管有时有争议的结果[4]。

本研究遵循Cochrane协作组织关于干预措施的系统回顾手册和系统回顾及荟萃分析的优选报告项目（PRISMA）指南[9, 10]进行设计和报告[9, 10]。该回顾的方案已在前瞻性系统回顾国际注册库（PROSPERO）中注册，注册号为CRD420251047389。

纳入标准
符合以下标准的研究被纳入：（1）涉及接受乳房重塑手术的患者，包括缩小整形术、提乳术或隆乳术；（2）评估的乳房手术中外部切口图案被作者描述为L形疤痕、短侧边疤痕或L形切口，不论内部蒂部（例如，上方、上内侧、多平面）或腺体切除模式如何；（3）报告与本分析相关的任何结果；（4）设计为随机对照试验（RCT）或观察性队列；（5）以英文发表。排除标准包括：（1）病例报告、综述文章、社论或信件；（2）仅以摘要或会议论文形式发表的研究；（3）未专门评估L形疤痕技术的研究；（4）未报告相关临床或美学结果的研究。

数据来源和搜索策略
系统搜索了PubMed、Embase、Web of Science、Scopus和Cochrane数据库，最新更新时间为2024年12月。完整搜索策略如下：（“乳房手术”或“Mammaplasty”或“Mammoplasties”或“Mastopexy”或“Breast reconstruction”）且（“Short scar”或“L-shaped”或“L-scar”或“L-technique”或“L short scar”或“lateral scar”）。通过所有纳入研究和相关系统回顾的参考文献列表进行了手动搜索。记录使用Rayyan?平台（https://www.rayyan.ai/）进行管理[11]。两名审稿人（P.M.和M.G.）独立重复审查标题、摘要和全文以确定资格。任何冲突通过讨论和共识解决。

数据提取
数据由两名作者（L.F.和M.M.）独立提取，他们收集了每项研究的关键信息，包括发表年份、研究设计、样本大小、患者年龄和相关结果。对于缺少总结统计的数据，我们根据Cochrane指南使用插补方法，并标准化了非统一的测量单位。结果使用电子表格组织并可视化展示，以便跨研究进行系统综合和比较[10]。

结果
本回顾关注的结果包括临床并发症和患者报告的与L形疤痕技术在乳房整形术中的使用相关的数据。具体分析了以下结果：NAC的部分和完全坏死、疤痕增生、伤口裂开、血清肿形成、乳房不对称、狗耳畸形、血肿、脂肪坏死、感染、乳头感觉丧失、乳头感觉减退以及总体患者满意度。

部分NAC坏死定义为局部组织缺血导致乳晕复合体部分失去活力，而完全NAC坏死指需要进一步干预的全层组织死亡[12]。疤痕增生指的是超出预期愈合过程的过度疤痕组织形成[13]。伤口裂开是指手术切口的重新开放，血清肿形成是指手术部位积液[14, 15]。乳房不对称指手术后两侧乳房在体积、轮廓或位置上的任何明显差异[16]。狗耳畸形定义为切口端部的侧向突出或皱褶[17]。血肿定义为术后皮肤下的血液积聚[18]。脂肪坏死是由于局部脂肪组织死亡形成的坚硬结节[19]。感染是根据手术部位的临床或微生物炎症证据识别的[20]。乳头感觉丧失指NAC中的感觉完全丧失，而感觉减退表示敏感性部分下降[21]。患者满意度是根据原始研究中报告的患者对美学和功能结果的感知进行主观评估的[22]。测量方法各不相同，包括电话问卷调查、特定研究的满意度量表（例如，分类A–C量表）以及随访期间进行的非标准化调查。响应的匿名性没有一致描述。

质量评估
使用ROBINS-I工具[23]评估了纳入的非随机研究的方法学质量和偏倚风险。两名审稿人（L.C.和P.M.）独立进行评估，通过讨论解决分歧。根据整体领域评估，研究被分类为低、中等或高偏倚风险。

统计分析
这是一项单臂荟萃分析，估计接受L形疤痕乳房手术的患者的每种结果或并发症的合并患病率。在随机效应模型下进行了单比例分析，并给出了95%的置信区间（CIs）。合并估计值使用逆方差方法计算，并根据模型拟合和结果特征补充了DerSimonian和Laird以及限制性最大似然（REML）估计器[24]。使用I2统计量评估异质性，0–40%视为低，40–60%视为中等，高于60%视为高[25]。使用森林图和Bajaut图等可视化工具探索研究间的变异性。为进一步解决显著异质性，通过一次系统排除一项研究并重新计算合并结果。所有统计分析均使用R软件（版本4.4.2；奥地利维也纳的R Foundation for Statistical Computing）进行，采用了Meta和Metafor软件包[26]。

结果
我们的搜索从五个数据库中识别出506条潜在相关记录。去除306条重复项后，通过标题和摘要筛选出200项研究。其中165项因与主题无关或缺乏结果数据而被排除。评估了28篇全文文章，16篇因结果报告不足或未评估L形疤痕技术而被排除，最终纳入12项研究（图1）[1, 3, 4, 5, 6, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]。每项研究的患者数量从45到1,217不等，总共有3,130名个体接受了使用L形疤痕方法的提乳术、缩小整形术或隆乳术。如表1所总结，大多数研究为回顾性设计，主要在巴西、美国和德国进行。随访时间从5到141个月不等，患者年龄在16至73岁之间。外科手术策略以及植入物类型和切除组织体积的报告中存在差异，这反映了手术技术和结果记录方法上的异质性。图1：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。完整尺寸图片。PRISMA研究筛选和选择流程图。表1：纳入研究的基线特征。完整尺寸表格。纳入研究的汇总分析。

患者满意度：在一项包含3项研究的荟萃分析中，满意患者的比例为92%（95%置信区间85.4–95.7；I2 = 32.5%，见图2A），表明满意度较高且异质性较低至中等。图2：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。完整尺寸图片。A：患者满意度森林图；B：乳房不对称性森林图；C：耳状皱褶森林图；D：疤痕增生森林图。

乳房不对称性：在一项包含4项研究的荟萃分析中，乳房不对称性的汇总发生率为1.95%（95%置信区间0.82–4.54；I2 = 81.8%，见图2B），表明存在显著异质性。

耳状皱褶畸形：在一项包含2项研究的荟萃分析中，耳状皱褶畸形的汇总发生率为5%（95%置信区间1.28–17.98；I2 = 88.6%，见图2C），观察到较大程度的异质性。

疤痕增生：在一项包含3项研究的荟萃分析中，疤痕增生的汇总发生率为1.7%（95%置信区间0.94–3.21；I2 = 0%，见图2D），没有检测到异质性。

伤口裂开：在一项包含4项研究的荟萃分析中，伤口裂开的汇总发生率为1.8%（95%置信区间0.44–7.11；I2 = 88.4%，见图3A），各研究间存在显著异质性。图3：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。完整尺寸图片。A：伤口裂开森林图；B：血清肿形成森林图；C：血肿森林图；D：感染森林图。

血清肿形成：在一项包含3项研究的荟萃分析中，血清肿形成的汇总发生率为0.6%（95%置信区间0.15–2.45；I2 = 31.7%，见图3B），表明异质性中等。

血肿：在一项包含9项研究的荟萃分析中，血肿的汇总发生率为1.2%（95%置信区间0.55–2.51；I2 = 52.8%，见图3C），各研究间存在中等异质性。

感染：在一项包含6项研究的荟萃分析中，感染率为0.6%（95%置信区间0.1–2.8；I2 = 74.0%，见图3D），存在较高异质性。大多数研究未报告相关事件。

乳头-乳晕复合体部分坏死：在一项包含5项研究的荟萃分析中，乳头-乳晕复合体部分坏死的汇总发生率为0.4%（95%置信区间0.12–1.05；I2 = 20.6%，见图4A），异质性较低。图4：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。完整尺寸图片。A：乳头-乳晕复合体部分坏死森林图；B：乳头-乳晕复合体完全坏死森林图；C：脂肪坏死森林图。

乳头-乳晕复合体完全坏死：在一项包含3项研究的荟萃分析中，未报告乳头-乳晕复合体完全坏死的病例。汇总发生率为0%（95%置信区间0.00–0.00；I2 = 0%，见图4B），表明无异质性。

脂肪坏死：在一项包含4项研究的荟萃分析中，脂肪坏死的发生率为5.8%（95%置信区间2.4–13.0；I2 = 49.3%，见图4C），各研究间存在中等异质性。

乳头感觉丧失：在一项包含5项研究的荟萃分析中，乳头感觉完全丧失的发生率为2.2%（95%置信区间1.1–4.6；I2 = 27.1%，见图5A），异质性较低。图5：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。完整尺寸图片。A：乳头感觉丧失森林图；B：乳头感觉减退森林图。

乳头感觉减退：在一项包含6项研究的荟萃分析中，乳头感觉减退的发生率为20%（95%置信区间11.8–32.1；I2 = 81.6%，见图5B），各研究间存在显著异质性（见图6）。图6：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。完整尺寸图片。

纳入研究的偏倚风险：为了应对异质性，采用了留一法进行敏感性分析。对于脂肪坏死，排除Mcculley 1999年的研究后，异质性最低（I2 = 20%，9% [95%置信区间：5–15%）（补充图1）。对于感染，排除Akyurek 2015年的研究后，异质性最低（I2 = 0%，0.3% [95%置信区间：0.09–0.87]）（补充图2）。对于乳头感觉减退，排除Coelho 2004年的研究后，异质性最低（I2 = 78%，18% [95%置信区间：8–36%）（补充图3）。对于血肿，排除Wall 2023年的研究后，异质性最低（I2 = 28%，2% [95%置信区间：1–3%）（补充图4）。对于乳房不对称性，排除Bark 2024年的研究后，异质性最低（I2未报告，1.2% [95%置信区间：0.73–2.00]）（补充图5）。

偏倚风险评估：使用ROBINS-I工具评估了纳入的非随机研究的偏倚风险。三项研究[1, 3, 28]被评为具有严重整体偏倚风险，而四项研究[4, 5, 27, 30]被认为具有中等整体偏倚风险。其余五项研究[6, 29, 31, 32, 33]被认为具有较低整体偏倚风险。

总之，纳入研究的主要偏倚来源与混淆因素、参与者选择和结果测量有关，而所有研究均显示报告偏倚的风险较低。

讨论：我们的荟萃分析巩固了越来越多的证据，支持L型疤痕方法作为减少乳房体积成形术和乳房固定术的一种多功能且有效的技术。综合了超过3,100名患者的结果，我们的发现重申了这种方法的临床可行性，特别是在评估其并发症情况和患者满意度方面。患者满意度高达92%，成为这项荟萃分析中最令人注目的结果之一。这一发现强调了该技术满足患者审美和心理社会期望的能力，这是选择性乳房手术中的关键标准[34, 35]。值得注意的是，Saariniemi等人的一项随机对照试验观察到，即使并发症发生率客观相似，患者满意度通常与审美和疤痕更为紧密相关[36]。乳房不对称性的汇总发生率较低（1.9%），表明L型疤痕手术具有较高的手术精度和有效的组织处理能力。这些结果与Morrison等人的回顾性队列研究一致，后者强调了L型疤痕技术在青少年乳房缩减术中的对称性保持作用[37]。此外，Hilewitz等人的长期随访研究证实了乳房形状和体积的维持，进一步证明了L型疤痕的美学持久性[38]。

在美学乳房手术中，耳状皱褶畸形是一个特别值得关注的问题，我们发现其发生率为5%。尽管高于其他并发症，但这一比率仍在可接受的手术范围内。Grassetti等人提出了一种90°切口技术，用于在不延长疤痕的情况下修正耳状皱褶，为持续存在此类畸形的L型疤痕手术提供了一种潜在的辅助方法[39]。El Hajj等人证明了L型切口结合脂肪抽吸在乳房切除术后避免侧向耳状皱褶的有效性，提供了这种切口几何优势的手术依据[40]。疤痕增生发生率为1.7%，这可能反映了仔细的患者选择和L型疤痕张力分布的内在优势。Thoma等人的一项随机对照试验比较了垂直切口和倒T形切口，表明减少疤痕负担可以改善患者的生存质量指标[41]。我们的发现间接支持了这一点，因为疤痕增生仍然是长期满意度的关键决定因素。

伤口裂开的发生率为1.8%，特别是在高风险患者中需要密切监测。Mu等人描述了一种双环乳房缩减设计，旨在最小化交界点的伤口张力，这可能为L型疤痕闭合的进一步改进提供启示[42]。血清肿形成（0.6%）和血肿（1.2%）的汇总发生率较低至中等，与乳房固定术和乳房缩减术的预期结果一致。尽管各研究间存在轻微异质性，这些结果证实L型疤痕方法不会增加液体积聚或出血的风险。Morrison等人在青少年乳房缩减术中的并发症审计支持了这些发现，报告的传统技术的并发症发生率相当或更高[37]。感染在汇总研究中非常罕见（0.6%），尽管存在中等异质性（I2 = 74%）。这一低发生率支持了该技术的安全性，尽管患者的合并症和围手术期方案也可能影响结果变异性。

关于乳头-乳晕复合体，部分坏死极为罕见（0.4%），没有任何纳入研究报告完全坏死（0%）。这些发现表明这些手术中使用的乳头-乳晕复合体蒂设计有助于保持其活性。Wall等人在他们的十年回顾性研究中报告了类似的比率，强调了上部蒂在维持乳头-乳晕复合体活性方面的可靠性[33]。脂肪坏死在5.8%的病例中发生。虽然相对较高，但这一数字与乳腺缩减术的预期相符。Munhoz等人报告称，结合脂肪移植和L型疤痕增强策略可以改善轮廓并可能通过优化血管分布来减少坏死[29]。最后，乳头感觉丧失的发生率（2.2%）和减退率（20%）对于评估以患者为中心的结果非常重要。尽管乳头感觉减退并不罕见，但大多数患者经历的是部分变化而非完全丧失。Li等人的荟萃分析显示，垂直切口和倒T形切口的结果相当，L型疤痕属于可接受的并发症范围[43]。L型疤痕技术通过缩短疤痕长度而不影响安全性，有助于优化这一平衡。这与Iwuagwu等人的随机对照试验结果一致，后者表明双侧乳房缩减术显著改善了患者的生活质量和情绪状态，进一步强调了美学和心理社会结果是选择性乳房手术后满意度的关键驱动因素[44]。

本荟萃分析存在局限性。首先，尽管纳入了超过3,000名患者，但只有十二项研究符合严格的纳入标准。这一相对有限的数量反映了L型疤痕切口模式的特殊性以及许多乳房手术出版物中缺乏标准化结果报告，因此无法将其纳入。大多数可用研究是观察性的，只有少数提供了长期随访，限制了评估持续满意度和晚期并发症的能力。回顾性设计的普遍存在进一步限制了关于切口模式对结果独立作用的因果推断。其次，某些结果的异质性较大（例如，乳头感觉减退：I2 = 82%），表明定义、手术技术和报告标准的变异性。许多研究没有明确界定评估的结果，可能引入了额外的不一致性。此外，修订或二次矫正率在纳入研究中没有一致报告，阻碍了这一临床相关终点的汇总分析。鉴于短疤痕技术偶尔需要二次修正，低估修订程序可能代表了额外的偏倚来源，并可能影响满意度的解释。此外，患者满意度使用的是多样化的、主要是未经验证的量表进行评估，通常没有标准化的响应率或匿名性报告，这可能引入了响应和报告偏倚。

第三，由于报告缺口和手术技术描述的差异，无法根据手术指征（如缩减、乳房固定术、增强术）或蒂类型（如上部、上内侧、下部）进行亚组分析。蒂选择和乳腺重塑技术的差异可能影响了并发症和满意度结果。此外，在乳房缩减病例中，外科医生可能会在有非常大乳房体积或严重下垂的患者中选择避免使用短疤痕模式，此时通常更倾向于使用较长切口模式。这种潜在的选择偏倚可能影响了观察到的并发症率和满意度结果。为了缓解这些局限性，我们应用了随机效应模型，进行了敏感性分析，并系统评估了所有纳入研究的偏倚风险。

结论：L型疤痕技术显示出良好的安全性、较低的并发症率和较高的患者满意度。尽管没有与其他切口模式进行直接比较分析，但在现有文献背景下，观察到的汇总结果处于有利范围。这些发现表明，L型疤痕是在适当选择的患者中进行乳房重塑术时的安全可靠选择。未来需要进行大型前瞻性研究和随机对照试验，以进一步验证长期结果和比较效果。