通过后直肌鞘后方的平面，采用侧向单孔腹腔镜方法修复原发性腹疝

《Hernia》：Lateral single-port laparoscopic repair of primary ventral hernias via the plane posterior to the posterior rectus sheath

　　摘要
目的：腹腔镜下腹疝修补术已被广泛采用；然而，使用侧向单孔方法进入后腹直肌鞘后方的平面进行原发性腹疝修补的报道却很少。本研究探讨了这一新的手术平面及其相关方法，作为腹疝修补的替代方案。

方法：2025年8月至2026年2月期间，共对7名原发性腹疝患者采用了侧向单孔方法，在后腹直肌鞘后方的平面进行了完全腹膜外修补。

结果：所有手术均通过侧向单孔方法在目标平面完成，无需转换为开放式修补、腹腔内网片覆盖或标准扩展的完全腹膜外技术。术后未出现并发症或早期复发。

结论：使用侧向单孔方法通过后腹直肌鞘后方的平面修补原发性腹疝是一种安全可行的技术，但需要由经验丰富的外科医生选择性应用。

引言：
原发性腹疝（通常包括脐疝和上腹部疝）与继发性腹疝（如切口疝）不同，因为患者的皮肤和腹壁完整性通常保持完好[1, 2]。这些患者往往更倾向于微创治疗方法，这为新技术的发展提供了机会。尽管历史上开放式修补占主导地位，但腹腔镜下腹腔内网片覆盖（IPOM）技术已成为主流标准[3]。然而，IPOM存在与腹腔内网片放置相关的风险，如粘连和潜在的网片侵蚀，这促使人们转向腹膜外方法[4, 5]。最近，腹腔镜下完全腹膜外（TEP）技术受到了广泛关注。腹膜外空间提供了多个解剖平面；值得注意的是，目前大多数扩展的TEP（eTEP）手术使用的是后腹直肌鞘前方的空间（后腹直肌后空间），这为探索其他方法留下了很大空间[6, 7]。比较研究表明，与IPOM相比，腹膜外修补可减少术后疼痛和住院时间[8, 9]。基于我们在脐疝经脐单孔TEP和单孔胆囊切除术方面的经验，我们将单孔技术扩展到了腹疝修补中。单切口腹腔镜手术（SILS）具有美容优势，并减少了腹壁创伤[10, 11]。虽然已经报道了多种SILS方法（包括耻骨上、剑突下和经脐方法），但侧向单孔方法很少被采用[12]。因此，我们开发了一种使用侧向单孔在后腹直肌鞘后方平面进行TEP修补的技术（图1）。解剖学研究表明，这一平面是一个“真正的”腹膜前空间（PPS），与肌肉后空间（RMS）不同[13]。本报告描述了我们在2025年8月至2026年2月期间对7名患者的初步经验，展示了该技术的可行性和技术步骤。

研究设计与患者选择：我们回顾性分析了2025年8月至2026年2月期间在一家医疗机构接受后腹直肌鞘后方侧向单孔修补的患者的数据。所有手术均由同一位外科医生完成。纳入标准为原发性中线腹疝（脐疝或上腹部疝），根据欧洲疝学会指南[14]进行分类。患者接受了详细的病史采集、体格检查和常规影像学检查（非增强计算机断层扫描或超声），以评估疝的解剖结构。排除了继发性（切口）疝患者。

术前准备：在腹壁的前外侧标记一个横向皮肤切口，距离疝中心约10厘米（图2）。患者接受了常规肠道准备，但未放置鼻胃管。为促进早期活动，省略了尿管。手术在全身麻醉下进行，患者采取仰卧位。

手术技术：手术包括七个明确步骤（见补充视频）。

步骤1：单孔的放置：在腹壁的前外侧沿Langer线创建一个3厘米的横向皮肤切口，距离疝囊中心约10厘米。解剖皮下组织后，使用钝性和锐性分离方法暴露外斜肌腱膜。沿其纤维方向斜切腱膜，然后钝性分离内斜肌。接着切开腹横肌腱膜以进入腹膜外空间，并插入单孔装置。建立12–15毫米汞柱的气腹压力。

技术要点：
1. 为确保精确的切口位置，应根据影像学资料预先标记疝缺损的皮肤投影，确定最佳切口中心。
2. 肌肉层的解剖应严格沿肌肉纤维方向进行钝性分离。可以使用止血钳交替扩张肌肉束，避免横向切割肌肉。
3. 在建立腹膜前空间时，应使用食指或腹腔镜器械钝性扩展潜在空间，以尽量减少腹膜损伤的风险。

步骤2：朝向中线的“点对平面”解剖：由于初始空间有限，使用电凝钩从孔位单手向疝囊中心方向进行解剖（图3）。这种“点对平面”方法扩大了视野，吸力装置施加向下压力，提供牵引力以帮助解剖并排出烟雾，保持视野清晰（图4）。通过钝性分离腹膜，严格保持在后腹直肌鞘后方进行解剖。接近中线时，会遇到黄色的脂肪“脂肪三角”组织（图5和6）[15]，将其向下分离（远离鞘），以保持后腹直肌鞘的可见性。

步骤3：围绕疝囊的空间创建：疝囊是最后处理的部位。根据外科医生的偏好，可以从疝囊头部或尾部开始解剖，然后扩展到对侧PPS。在整个过程中，解剖平面始终紧贴后腹直肌鞘（图7和8）。

步骤4：疝囊复位：清理周围空间后，识别疝囊及其内容物（图9）。在原发性疝中，腹膜完整性通常允许在不破坏腹膜的情况下进行复位。这与切口疝不同，后者常需要混合方法（如eTEP/IPOM）。因此，我们选择了原发性疝作为本研究对象。

步骤5：侧向空间扩展：疝囊复位后，进一步扩展PPS，确保网片在缺损周围至少有5厘米的重叠（图10）。

步骤6：缺损闭合和腹膜修复：使用2-0可吸收带倒钩缝线连续闭合疝缺损，并缝合解剖过程中出现的任何腹膜撕裂（图11）。在此步骤中，将气腹压力降至6–8毫米汞柱以减少张力。

步骤7：网片放置：将中等重量的多孔聚丙烯网片修剪至适当大小，平放在后腹直肌鞘后的腹膜前平面，无需固定。通常不放置引流管（图12）。最后，移除孔道，并逐层闭合切口（图13）。

术后管理：术后第一天开始流质饮食，并鼓励早期活动。

结果：本研究共包括7名患者（4男3女；中位年龄：52岁；中位体重指数：28.0 kg/m2），其中3例上腹部疝和4例脐疝。手术时间为90.0分钟（范围：60–105分钟），缺损中位大小为2.5厘米。术后住院中位时间为2.0天。所有手术均采用上述方法完成，未发生早期并发症（如血清肿、感染或早期复发）。

讨论：本研究介绍了一种使用侧向单孔方法进入后腹直肌鞘后方平面进行原发性腹疝修补的新技术。此外，本报告还讨论了该技术的解剖学依据、战略优势、术中腹膜撕裂的处理方法以及局限性，以帮助临床决策。

重新定义解剖平面：传统的腹膜外修补（如Rives–Stoppa或标准eTEP）通常利用腹直肌和后鞘之间的RMS[6]。相比之下，所提出的技术专门针对后腹直肌鞘后方的平面，这实际上是真正的PPS。

解剖学依据：与传统观点相反，我们的经验表明，从腹横肌后方横向进入可以到达一个自然存在的疏松结缔组织平面[13]。这为向内侧扩展解剖进入后腹直肌鞘后方的致密空间提供了入口。

避免神经血管损伤：该方法严格在后腹直肌鞘后方（腹膜前层）操作，从而避免了包含肋间神经血管束的RMS平面，理论上最大限度地保持了腹壁的感觉和血液供应[16]。

“真正的”腹膜前解剖：识别并向下移动“脂肪三角”是一个关键步骤[15]，暴露了一个干净的、无血管的平面，减少了术中出血，并为平网片放置提供了理想的生物力学环境。

空间创建的技术细节：当从侧向疏松的筋膜平面向内侧解剖时，会接近半月线处的腱膜汇合处，该处的组织附着最为紧密，腹膜损伤的风险最高。在这一区域，需要仔细结合钝性和锐性分离技术。应严格沿后腹直肌鞘应用控制的“推扫”技术，以安全、逐步分离融合的层、横筋膜、腹膜前筋膜和鞘。一旦穿过这个密集的过渡区，解剖平面会变得更加宽松和易于操作，随着向“脂肪三角”推进。

侧向单孔方法的战略价值：侧向方法解决了与中线方法相关的几个核心挑战。在eTEP中处理中线疝时，“交叉”步骤通常是解剖上最复杂且风险最高的阶段，有较高的后鞘损伤风险[17]。通过后方直肌鞘后的真正PPS（Posterior Rectus Sheath）采用“外侧向内侧”的方法，自然可以绕过这一步骤，使得处理疝囊成为最后一步，而不是最初的障碍。从人体工程学角度来看，对于原发性腹疝，缺损闭合和腹膜修复比解剖操作更具挑战性。外侧视角提供了白线缺损的“轮廓视图”，与中路线方法相比，这种立场提高了深度感知和垂直缝合的人体工程学效果，减少了手腕疲劳[18]。

“点对平面”效应：尽管单孔手术常因“筷子效应”而受到批评，但我们利用单孔作为支点。结合高压气腹和精细电凝解剖，这种方法能够从外侧穿刺点向中路线控制性地进行“点对平面”的扇形扩展，比多孔广泛解剖更能保持气腹的稳定性[12]。

与现有技术的比较：
- 与IPOM相比：该技术将网片严格保持在腹腔外，消除了抗粘连屏障的需求以及长期风险（如肠粘连或网片侵蚀）。这种方法符合当前“恢复腹壁”的趋势[4]。
- 与标准eTEP相比：与需要打开两个后鞘并进行复杂空间整合的eTEP不同，所介绍的技术对腹壁结构的干扰较小（无需后鞘切口），并保持了白线的完整性。对于不需要广泛重建的小到中等大小的原发性疝患者，这是一种“侵入性更小”的选择[7, 9]。
- 与vTAPP相比：虽然vTAPP是一种多功能且有效的方法，但它需要先进入腹腔以切开腹膜并创建腹膜前瓣[19, 20]。相比之下，原发性腹疝患者的腹膜通常是完整的；我们的技术从一开始就完全采用腹膜外方法，避免了腹腔内操作，减少了腹膜缝合的需要，仅在解剖过程中意外撕裂时才需要缝合。

术中腹膜撕裂的处理：在任何完全腹膜外手术中，腹膜完整性都是关键考虑因素。通过精细的技术，我们的系列研究中没有发生严重的腹膜破裂[6, 17]。在最初创建腹膜前空间时，有两例出现了小于5毫米的轻微撕裂，使用可吸收夹成功闭合。另外三例在疝囊解剖过程中出现撕裂，通过连续缝合修复。

在后方直肌鞘后的平面进行手术的一个明显技术优势是处理腹膜撕裂。与后方直肌平面不同，在那里破裂可能导致工作空间显著丧失[6]，而这种方法中突出的结构是本身具有松弛性的腹膜。因此，轻微撕裂不需要立即修复。相反，外科医生可以使用非主导器械轻轻压迫多余的腹膜，限制气体泄漏和周围组织的张力，使解剖过程不受干扰。然而，首要目标仍然是防止腹膜损伤。这强调了精确的“推扫”技术的重要性，即严格沿着后方直肌鞘应用钝性和锐性解剖，以安全地展开筋膜平面。对于刚开始使用这种外侧单孔方法的外科医生来说，如果遇到技术困难，应降低添加辅助工作孔的门槛。优先考虑安全和有效的空间创建，这应比严格遵循单孔技术更为重要。

局限性和学习曲线：该技术有特定的进入门槛。首先，腹膜完整性至关重要；对于有多次腹部手术史或腹膜较薄的大型疝患者，在这个平面进行解剖有导致不可修复撕裂的风险，因此患者选择非常重要。其次，单孔腹腔镜缝合需要较长的学习曲线；因此，外科医生应首先掌握常规的单孔操作。最后，我们的样本量较小，需要进一步随访以评估长期复发率。

结论：总体而言，研究结果表明，在后方直肌鞘后的平面采用外侧单孔方法是一种安全、可行的技术，适用于小到中等大小（≤4厘米）的原发性腹疝，如脐疝和上腹部疝。它加深了外科医生对腹壁解剖的理解，并取得了良好的围手术期结果。由于存在学习曲线，建议选择性应用，但它补充了现有的腹疝修复策略（表1）。

表1 患者特征和围手术期结果
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