公共服务与私人利益：英格兰白内障手术的混合方法研究

《Health Economics, Policy and Law》：Public service and private profit: a mixed methods study of cataract surgery in England

　　**摘要**
本文探讨了过去十年英格兰国家医疗服务体系（NHS）资助的白内障手术在委托、合同签订和提供方面的变化，重点关注私营部门供应商（ISPs）日益重要的作用。近年来，NHS资助的白内障手术数量显著增加（从2018/19年的近41.7万例增加到2023/24年的约65万例），私营部门供应商的份额从22%上升至57%。本研究采用了混合方法，结合了对2013年至2024年间超过460万例NHS资助的白内障手术住院患者的定量分析，以及对NHS和私营部门高级利益相关者的定性访谈。访谈数据通过反思性主题分析进行处理。私营部门供应商的参与在很大程度上是未经计划的，其原因是NHS的等待名单过长、支付费率有利，以及新供应商进入市场的门槛较低。私营部门供应商的参与有助于缩短等待时间并提高效率，这可能得益于其专业的基础设施和激励机制。然而，仍存在关于合同管理、服务质量以及成本效益的担忧。研究强调了改进服务委托机制、改革费率体系、加强合同监督以及有效监测的必要性，以确保质量和价值。

**1. 引言**
英格兰的NHS资助白内障手术服务主要由私营营利性医院和诊所（本文中称为私营部门供应商或ISPs）提供，且这种扩展在很大程度上是未经计划的。自2019年以来，多种因素共同推动了这一变化，包括促进竞争和患者选择的“任何合格供应商”（AQP）规则、需求的增长、NHS等待名单的延长以及市场进入壁垒的降低。2018/19年至2023/24年间，NHS资助的白内障手术总数从近41.7万例增加到每年约65万例，私营部门供应商的份额从22%上升至57%。在此期间，私营部门供应商提供的手术数量增加了四倍，而NHS提供的手术数量则有所下降。私营部门在NHS资助的白内障手术中的快速增长为研究其过程、影响及后果提供了宝贵机会。本研究旨在探讨私营部门供应商在英格兰提供NHS资助白内障手术的增长情况及其原因和后果，为英国及国际上的医疗保健系统在平衡竞争、患者选择和公私合作模式方面的政策制定提供了参考。

**2. 背景**
至少三十年来，英格兰（以及英国其他地区）的历届政府一直在努力解决选择性手术的可及性和等待名单问题（Kreindler, 2010; Sheard, 2018; Siciliani and Hurst, 2005）。漫长的等待名单和等待时间是医疗改革的政治和选举压力来源，也是公众对国家医疗服务体系（NHS）满意度的关键决定因素。21世纪初，工党政府成功将选择性手术的等待时间缩短至五周以内，超过90%的非紧急患者在从转诊到开始治疗之间的等待时间少于18周（Pope, 2023）。然而，在2010年代公共服务持续紧缩、NHS支出多年增长缓慢的情况下，选择性手术的等待名单逐渐延长；2020-21年COVID-19疫情导致选择性手术服务中断后，等待时间进一步加剧（Blythe and Ross, 2022; Warner and Zarenko, 2024）。目前，英格兰的NHS等待名单上共有740万例患者，中位等待时间为14周，其中约300万例患者的等待时间超过18周（BMA, 2025）。政府采取了两种主要政策来减少等待时间和名单：一是提高传统NHS供应商的活动量和效率；二是鼓励非NHS供应商（主要是营利性私营供应商）扩大产能（Bachelet et al., 2019; Blythe and Ross, 2022; Kreindler, 2010）。无论是NHS还是私营部门，政府都试图通过市场机制、竞争和财务激励来引导供应商行为（Gaynor et al., 2012; Gilbert et al., 2014）。例如，英格兰政府为选择性手术引入了基于活动的资金支持，并将其扩展到NHS和私营部门；资助了一系列等待名单缓解计划和专门的资金流（Blythe and Ross, 2022）；设定了严格的等待名单和等待时间目标（Dimakou et al., 2009）；资助建立了新的私营部门治疗中心（Turner et al., 2011）和NHS高容量低复杂度手术中心（Scantlebury et al., 2024）；赋予患者在等待时间超过规定时选择非NHS供应商的法定权利（Appleby and Dixon, 2004）；通过各种合作项目和国家级改进团队促进效率提升（Atkins et al., 2023）；并通过“任何合格供应商”合同规则简化新供应商进入NHS市场的流程（Blythe and Ross, 2022）。这些政策仍存在争议。支持者认为它们增加了可及性、活动量和效率，而批评者则担心过度供应、公平性和服务质量问题。批评者认为，私营部门供应商的过度参与可能削弱NHS服务的可持续性，导致患者选择偏向高端服务，并将利润置于公共利益之上（Holmes, 2023）。有些人原则上反对营利性医疗服务，认为这是将NHS私有化的一部分（Roderick and Pollock, 2022）。

**2.1. 制度背景**
白内障通常在社区眼科检查中被发现，患者现在可以直接通过英格兰全国统一的转诊途径被转介到眼科诊所（NHS England, 2023a）。此前，社区眼科医生会将患者转介给全科医生，再由全科医生转介到当地NHS眼科部门。新的转诊途径允许眼科医生直接将患者转介给眼科供应商，使患者在转诊时就能选择医疗服务提供者（NHS England, 2023c）。国家和专业指南强调，白内障手术的提供应基于临床需求和患者的视觉功能，而非固定的视力阈值，重点关注白内障对生活质量的影响（NICE, 2017; The Royal College of Ophthalmologists, 2007）。评估后，符合条件的患者会被列入手术名单，手术通常在NHS或私营部门供应商处进行。英格兰的手术委托责任由42个综合护理委员会（ICBs）承担，这些委员会是负责大多数NHS资助医疗服务的委托和合同签订的法定机构，尽管某些特殊服务仍由NHS England直接处理（NHS England, 2023b）。传统上，白内障手术的资金来源是国家规定的按服务量支付的费用，但在应对财务压力和等待名单管理时也会使用固定金额合同和混合合同（Bell, 2021）。近年来，NHS England资助了一些ICBs建立以眼科为中心的单一转诊点（SPoAs）（NHS England and NHS Improvement, 2022）。虽然各地模式有所不同，但SPoAs旨在通过中央分诊服务来处理所有转诊，患者可能被转介到医院治疗、重新定向到初级眼科护理，或获得临床建议。

**3. 方法**
本研究采用混合方法，结合了对英格兰关键利益相关者的半结构化访谈和常规收集的医院行政数据的分析。混合方法结合了定性和定量研究的结果，以提供更全面和解释性的研究结果（O’Cathain et al., 2007）。

**3.1. 与NHS和私营部门关键领导者的定性访谈**
访谈大纲的制定基于对相关政策文件的审查和与NHS及私营部门关键领导者的初步讨论，并在访谈过程中不断调整。访谈内容涵盖了私营部门在眼科服务提供方面的增长和影响、委托安排和转诊流程，以及这些变化对患者的影响。受访者通过目的性抽样和滚雪球抽样方法确定。数据收集时间为2024年7月至2025年2月。两名作者（GS/KW）对12位与眼科相关的负责人进行了访谈，包括3位NHS组织的高级领导、3位私营部门高级领导、3位眼科医生和3位眼科顾问。受访者平均年龄为50岁（标准差=10.6岁），其中6名为女性、6名为男性，8名为白人英格兰人、1名为白人爱尔兰人、1名为白人苏格兰人和1名为亚裔巴基斯坦人。所有数据均通过视频会议软件收集，时间由受访者自行安排。每次访谈平均持续51分钟，录音后由专业转录服务进行逐字转录。使用NVivo软件将访谈记录编码，并采用Braun和Clarke的方法进行反思性主题分析（Braun and Clarke, 2020; Braun and Clarke, 2021）。这种归纳方法允许灵活分析数据中的模式。主题通过迭代编码、反思性参与和解释得出，同时承认研究者的主观性在分析过程中的作用（Braun and Clarke, 2024）。访谈涵盖了广泛的利益相关者和组织，反映了多样化的观点和经验。为增强解释的可靠性，研究结果还结合了参与者的陈述以及其他面临类似压力的国际医疗系统的意见。

**3.2. 住院患者护理数据的定量分析**
我们对定量数据进行了描述性分析，总结了活动量和等待时间的模式和差异，但未测试因果关系。分析数据来自2013/14至2023/24年间所有接受白内障手术的患者的医院病例统计（HES），共计4,681,157例（2,958,074名患者）。HES记录了所有NHS资助的住院情况（无论是在NHS医院还是私立医院），以及私立医院（自费或保险支付）的住院情况。该数据不包括私立医院中的患者信息，包含患者人口统计、入院详情、诊断结果和出院信息。根据HES中的供应商代码，将患者按类型（NHS或私营部门供应商）分类。我们使用医疗资源组（HRGs）对2017/18年以来的患者进行分类（此时引入了当前的HRG分类系统）。三种HRG涵盖了85%以上的白内障手术病例：HRG BZ34A（最复杂）、BZ34B（中等复杂）和BZ34C（最简单）。在英格兰，HRGs用于向医疗服务提供者支付费用，更复杂的HRG会带来更高的报酬。我们还使用了NHS急诊护理数据集（ECDS），通过将HES和ECDS数据使用唯一的患者标识符进行链接，来检查在白内障手术日期后七天内NHS和ISP（独立服务提供商）急诊科的入院率。我们还使用了来自私人医疗信息网络（PHIN，2025年）的私人资助和私人提供的白内障手术的汇总医院入院数据。这些PHIN数据仅以汇总形式提供，没有患者人口统计和手术复杂性的详细信息，并且仅涵盖2019/20至2023/24年期间。由于我们无法获取患者级别的PHIN数据，因此无法分析私人资助和私人提供的白内障手术的急诊科入院情况。所有分析都集中在完成的顾问诊疗周期（FCEs）上，每个FCEs代表在单一顾问指导下的一段连续的患者护理时间。通过汇总每个财政年度的FCEs总数来计算NHS提供者和ISP的年度医院活动量。所有分析均在Stata 18软件中进行。

4. 结果
4.1. 白内障手术市场的变化：规模和原因
英格兰NHS资助的白内障手术年度总入院人数从2018/19年的416,691例增加到2023/24年的649,886例（增长了56%）。这一总体增长伴随着服务提供方式的重大转变：2018/19年NHS进行了超过四分之三的此类手术，而到2023/24年，ISP负责了56.8%的NHS资助的白内障手术，相比五年前增长了22.4%（见图1）。
图1. 2013–14至2023–24年NHS提供者和ISP的白内障手术入院情况。注意：PHIN数据仅从2019/20年开始提供。
进行白内障手术的ISP站点数量从2018/19年的116个增加到2023/24年的183个。白内障手术活动逐渐集中在少数几家专门的ISP手中，例如一家提供商从2015年的1个站点增加到2023年的52个站点，另一家从2017年的5个站点增加到2023年的25个站点。在采访中，受访者指出，这些新的、专门的眼科独立服务提供商与传统的眼科独立医院一起进入了市场，并且发展非常迅速。他们提到了由于等待名单的增长和白内障手术时间的延长（特别是在COVID疫情期间和之后）所带来的压力。但他们也指出，对于新的提供商来说，高量、低复杂度的白内障手术可能具有很高的盈利能力，尤其是当他们在专门设计的设施中运营时，而且患者选择的规定和从验光师那里转诊路径的变化使得进入这个市场变得更加容易。有人认为，白内障手术市场的转变并非国家政策或计划的结果，NHS England和委托机构在这些变化中基本上是被动参与者，正如一位受访者所说：
“……我认为有一种危险的想法，认为NHS England在市场运作方面有智能设计。实际上并没有关于NHS England市场运作的有意识思考。没有团队对此负责……我们只是现在才意识到有一系列市场正在失败，但我们没有办法解决这些问题……眼科是一个不断增长的市场……”（采访B，NHS）

相比之下，来自独立部门的受访者强调他们意识到了白内障手术的商业潜力，并相应地调整了他们的商业模式。一位ISP受访者解释说，2020年COVID-19疫情期间选择性手术的暂停提供了一个宝贵的机会来反思和规划未来：
“……我们变成了现在的样子，大约80%的业务是NHS的，20%是私人自付的，这是一个巨大的转变。我们通过大幅减少私人方面的服务项目数量，并加倍努力成为高量的NHS白内障手术提供者来实现这一转变。我们没有预料到会遇到COVID疫情，这确实带来了一些影响。这可能意味着像我们这样的提供者变得更加受欢迎……这给了我们一个真正停止业务、重新调整、重组然后再次开始的机会。”（采访G，独立部门）

4.2. 白内障手术的委托、合同和临床编码
受访者普遍认为ICBs（独立合同机构）在委托和承包白内障服务方面面临重大挑战。这些困难归因于能力、专业知识和经验的限制，以及委托过程常常受到严格的财务和时间压力的约束。受访者还指出了ICBs与大型ISP之间的权力不平衡，特别是在合同争议出现时尤为明显。在这种情况下，大型ISP连锁机构可用的法律资源往往使ICBs处于不利地位。一位受访者认为，理论上委托机构拥有很多权力，但他们可能并没有意识到这一点。自2008年以来，我们没有对委托机构进行任何投资……基本上没有培训，也没有发展……因此标准差异很大，因为人们会模仿他们旁边的机构。所以，我认为一个非常简单的方法就是提高所有委托机构的技能。我认为这并不复杂，而且会在其他领域产生巨大的溢出效应。（采访B，NHS）

受访者还描述了服务委托方式中的低效率。当前ICBs的结构意味着不同地区的委托方法存在差异。地方优先事项和决策过程的差异导致类似的服务在多个地区被分别委托。此外，我认为我们应该对本质上相同的服务进行更大范围的委托。为[私人提供者名称]委托42次完全没有意义，对我来说这是不合理的。我们可以进行7次或1次委托。（采访B，NHS）

受访者还描述了由于委托政策的不同，全国各地的服务获取存在不一致性，这可能会影响患者接受白内障手术的资格标准：
“……在一些地区，曾经有相当严格的规定，要求达到一定的视力水平才能进行白内障手术……所有这些规定都被取消了。因此，任何转向独立部门的人都不需要满足这些要求……所以突然之间，就变成了完全的随机分配。如果你在NHS提供服务的地区有视力问题，你可能无法被转诊。然而，在没有视力问题或仅有轻微视力问题的地方，你却可以被转诊。”（采访D，独立部门）

此外，委托和合同的政策环境意味着ICBs在影响或控制服务提供方面权力有限。ICBs在限制ISP方面面临限制，特别是在所谓的‘非合同活动’方面。根据‘任何合格提供者’（AQP）规则，一个在某个ICB有合同的提供者可以在其他地方提供服务，而无需当地合同。这意味着提供者可以在当地ICB既未委托服务也未设定质量标准的地区提供服务、接受转诊并开具发票，而委托ICB无法评估或检查提供者的服务质量。受访者指出，这种安排有时会导致某些地区白内障服务的过度提供。正如一位NHS受访者所解释的，即使委托机构对当地提供者有顾虑，他们的干预能力也有限：
“我认为选择议程是合理的，但我觉得有些过头了。我们需要稍微加以控制，因为我们不能任由任何提供者随意进入市场。他们在非合同活动中确实为我们工作，我们希望他们有合同，至少我们可以有所控制。但如果我们对提供者有顾虑，我们也不能阻止他们提供服务，但我们仍然必须允许他们提供服务，尽管他们不必按照我们的要求来做。”（采访E，NHS）

缺乏委托控制与某些地区提供者过剩的情况有关，尽管等待时间相对较短，但多个提供者仍能建立服务：
“我无法相信他们被允许在一个相对较小的区域内设立七个提供者。我觉得我工作的地区白内障提供者太多了……我有一个朋友是验光师，她在其中一个委托委员会工作……我和她聊天时问，为什么在白内障手术等待时间只有两周的情况下，你们还允许这两个新机构开业，她说这是必须的。”（采访J，独立部门）

无论ISP是否与ICB签订了合同，受访者都对记录活动、检查临床编码和开具发票的过程提出了质疑，他们认为对活动和支出的监督往往非常有限。一位ICB花费了大量时间整理这些发票并发现其中存在大量重复。患者路径在多个发票之间被分割，因此很难追踪。还有各种奇怪的支付情况。因此，我认为这个市场在这方面存在一些非常奇怪的行为。（采访B，NHS）

一位ISP的受访者指出，这种行为并非普遍存在，并强调他们努力与ICBs保持良好的关系并遵守既定的合同和协议，但也指出ICBs并不一定监督或审计他们的表现：
“我们只从事眼科业务；我们不像一些提供者那样隶属于验光机构……但我们确实确保与所有ICBs签订了合同……我们也遵守规则。因此，如果我们拒绝患者，虽然可能会失去一些转诊，但这是当地委托机构的规则，我们不得不遵守。所以，这只是一个问题，是否进行审计则是另一个问题。”（采访D，独立部门）

还有一些受访者认为，一些ISP的临床编码做法旨在最大化收入，这种做法值得怀疑，而ICBs在监督或挑战这些做法方面能力不足。一位受访者指出，提供者正在试探现有规则的界限，说明NHS的合同可能在监管私人服务方面无效或不足：
“我认为他们在现有规则范围内发挥了想象力……他们正在最大化从代码中获得的利益。关于患者在家中的情况，有一些持续的讨论，所以只有当患者在医院停留时间较长时才应该进行编码。一些提供者认为，他们与患者多交谈的10分钟意味着患者停留时间更长，因此应该能够相应地进行编码。所以，有些做法确实值得怀疑，而且指导方针也非常模糊。”（采访B，NHS）

我们的定量分析也支持了这些观点。每个白内障手术入院记录的诊断和程序代码用于将患者入院分配到一个HRG（健康资源组）。每个HRG都有一个固定的费用或支付标准，由NHS England根据前几年的NHS医院成本回报设定，并进行了一些调整。虽然有10个与白内障手术相关的HRG（Health Resource Groups），但大约80%的病例属于下表1中列出的三个HRG。这三个HRG之间的区别在于“CC分数”，该分数是根据医疗服务提供者记录的合并症代码得出的，这些合并症可能会增加病例的复杂性。如表1所示，这三年的费率变化很大，但在2023/24年度，最复杂的HRG（BZ34A）的收费为998英镑，高于最简单的HRG（BZ34C）的841英镑。表1显示了2021-22年度至2023-24年度白内障手术的HRG和费率。受访者认为，独立医疗服务提供者（ISPs）处理的复杂病例较少，要么是因为他们没有能力处理某些患者（例如需要全身麻醉的患者），要么是因为他们设置了排除那些可能需要更复杂护理的患者的转诊标准（如行动不便、严重肥胖或有某些合并症的患者）。我们探讨了NHS和ISPs在HRG BZ34下不同复杂程度（A、B和C）的患者分布情况以及这些情况随时间的变化，结果如图2所示。可以看出，ISPs报告的复杂病例比例（BZ34A）高于NHS提供者，且ISPs治疗的患者的复杂程度增长速度比NHS提供者更快。考虑到设施和转诊标准的差异，ISPs实际上治疗更复杂病例的可能性非常小，因此这很可能是由于临床编码实践的系统差异所致。图2显示了2017-18年度至2023-24年度NHS和ISPs在HRG BZ34下资助的白内障手术病例比例（从最简单到最复杂）。

4.3 等待时间、患者选择和转诊
许多受访者认为，近年来白内障手术服务的扩大给患者带来的最大好处是提高了手术的可及性并缩短了等待时间，无论是NHS还是独立医疗服务提供者提供的服务。因此，我认为这对患者来说是非常好的，大大减少了等待名单的长度。如果你比较白内障手术的等待时间与其他高需求手术（比如髋关节手术或耳鼻喉科手术）的等待时间，你会发现后者通常在社区医院进行，等待名单已经大幅缩短了，这对患者来说非常有利。（访谈C，NHS）

图3显示了NHS提供者和ISPs治疗患者的平均等待时间。在整个期间，ISPs的等待时间一直低于NHS提供者，但近年来这一差距有所扩大，因为ISPs的等待时间减少了，而NHS提供者的等待时间保持不变或略有增加。

受访者经常对这种安排在支持患者选择方面的效果持怀疑态度。他们指出，患者通常会先咨询社区验光师的意见。一些ISPs提供往返诊所的交通服务，这可能会吸引一些患者选择他们。总体而言，受访者认为这些变化将相当大的决定权交给了社区验光师。一位ISPs受访者澄清说，验光师因提供术后护理和录入患者数据而获得少量报酬，但这并非其核心业务模式或激励机制。然而，也有受访者表示，一些ISPs可能会通过合同为验光师提供经济激励，特别是针对白内障术后随访护理。受访者描述了这种做法可能如何影响患者选择和转诊。引入私营部门的选择意味着验光师可能会受到私营部门营销的影响，从而在向患者推荐医院时受到商业因素的影响。（访谈K，NHS）

……验光师并没有真正给予患者选择权，但他们受到[私营医疗机构名称]的支付，所以他们会推荐患者去那里。即使患者不想去，他们也会推荐。患者可能会想：“我不想去这里，我为什么要来这里？我想去NHS。”（访谈E，NHS）

受访者还观察到，ISPs在与验光师建立关系方面比NHS提供者更擅长。一位NHS受访者提到，ISPs投资于NHS信托机构通常不做的关系建设活动：独立医疗服务提供者会花费更多时间和精力来建立与验光师的关系，并尊重他们。他们举办继续职业发展（CPD）活动，带他们参观诊所，安排客户关系经理与验光师见面。因此，他们建立了非常好的关系。（访谈B，NHS）

一些受访者担心，ISPs为建立和维护与转诊医生的关系而提供的免费继续职业发展（CPD）和其他激励措施存在问题。一位NHS受访者解释说，早期的认证和CPD活动很有吸引力，但最近监管机构的标准化使这些做法更加规范。然而，近年来监管机构对此进行了规范，现在有了明确的白内障术前和术后服务路径。（访谈K，NHS）

不过，ISPs认为CPD活动及相关营销策略是建立关系、分享信息并回应服务咨询的合法途径，最终目的是成为患者转诊的选择之一。一位ISPs受访者详细说明了他们提供的支持患者转诊的信息服务：我们有一支……可以称之为销售团队的人员，他们会去社区拜访验光师，解释我们的服务内容并回答他们的疑问。他们还会提供诊所的位置、转诊时间等信息，帮助验光师做出决策。（访谈H，独立医疗服务提供者）

还有一些受访者担心，ISPs与转诊医生建立关系的努力有时会延伸到提供免费的继续职业发展（CPD）和其他激励措施，这引发了关于这种做法适当性的质疑。一位NHS受访者表示，早期的认证和CPD活动确实很有吸引力，但监管机构的标准化使这些做法更加规范。（访谈K，NHS）

然而，ISPs认为CPD活动和相关营销策略是建立关系、分享信息并回应服务咨询的合法途径，旨在成为患者转诊的选择之一。一位ISPs受访者从实际操作角度描述了他们的服务：我们还有一支销售团队，他们会拜访社区验光师，解释我们的服务内容并回答他们的疑问。如果不对他们进行支持，我们就无法期望他们在决定将患者转诊到哪里时考虑我们。（访谈H，独立医疗服务提供者）

还有一些受访者担心，当社区验光师提供者与独立眼科医疗机构之间存在组织关系（如共同所有权或关联）时，是否会导致患者被转诊到关联的医疗机构。（访谈J，独立医疗服务提供者）

4.4 护理质量、并发症和结果
我们试图了解NHS和ISPs在白内障手术质量方面的差异。我们探讨了病例类型（已在委托和合同部分讨论过）、对护理质量的看法、执行白内障手术的医生、医疗机构使用的镜片以及术后并发症和结果等方面的差异。受访者对某些特定独立医疗服务提供者的质量、安全性和整体诚信度表示担忧。他们明确指出了不同医疗机构之间的实践和表现差异，并对缺乏有效机制来处理不良实践和表现表示不满。一位NHS受访者指出，各医疗机构的做法差异很大：[私营医疗机构名称]的操作最为规范，而[另一家私营医疗机构名称]在某些方面存在灰色地带。还有一些医疗机构处于市场竞争激烈的环境中，与NHS之间发生了多次关于品牌滥用的争议。（访谈B，NHS）

独立医疗服务提供者也对其行业内某些医疗机构的质量和安全性表示担忧。一位ISPs受访者具体提到了某些医疗机构不遵循规定流程的问题，以及治理结构如何影响外科医生的工作选择。（访谈D，独立医疗服务提供者）

大多数受访者认为，ISPs主要处理简单的病例，一些人认为这符合他们的能力，但也有人认为这是“挑选”更容易、利润更高的患者。这引发了关于不同医疗机构之间结果、质量和并发症率可比性的担忧。尽管如此，也有ISPs受访者表示他们也会处理更复杂的病例。（访谈D，独立医疗服务提供者）

几位受访者认为，ISPs可能会进行额外的诊断、提前安排不必要的随访预约或进行非必要的白内障手术，这往往出于经济动机。一位NHS受访者提到，这可能包括重复的影像检查。（访谈D，NHS）

我们了解到，ISPs可能会提供更好的镜片选择。他们还会在患者就诊后提供OCT（光学相干断层扫描）等检查，尽管这些检查在初次评估后通常没有必要，但他们会频繁进行多次复查。在NHS（国家医疗服务体系）中，你不会看到这种情况。（访谈E，NHS）一位受访者表达了对通过财务激励手段“推销”NHS未覆盖的产品的担忧，这表明商业压力影响了向患者提供治疗方式的方式：所以，这种推销行为……基本上，你可以给眼睛装上一副镜片，它能让你看清楚远处的东西，但之后你就得戴老花镜了。但现在有非常先进的镜片，可以让你不需要戴眼镜，这些被称为高规格镜片。但这些镜片不在NHS的报销范围内。但如果你去私营医疗服务提供者那里，他们会说，哦，你有散光，所以如果你自己付费，他们就不必按照NHS的标准来治疗你。他们可以只收取NHS规定的咨询费用，然后患者就需要额外付费来购买这些镜片。（访谈A，NHS）私营医疗服务提供者（ISPs）采用的是由顾问医生操作的模式，通常由顾问眼科医生进行手术，这些医生可能在NHS工作，也可能不在。相比之下，NHS采用的是顾问监督的模式，眼科实习医生在顾问的指导下进行白内障手术，这是培养未来专科医生的重要环节。NHS必须在患者护理、专业培训和工作岗位的可持续性之间找到平衡。而私营医疗服务提供者则更注重生产力和一致的治疗结果。受访者指出，雇佣并发症率高的顾问医生并不符合他们的利益：……这就涉及到企业利益和个人利益的冲突。所以我毫不怀疑，如果有一位外科医生手术效果差、导致并发症，他们不会被留在私营医疗领域。因为这对他们来说没有好处，毕竟他们追求的是高效率和高产量。他们不希望雇佣总是犯错的人。实际上，从他们的招聘要求来看，他们也不希望雇佣并发症率高的医生。（访谈A，NHS）私营医疗服务提供者还注重保持低并发症率和可预测的手术结果，这一点也体现在他们对执行大量白内障手术的外科医生的使用上，受访者认为这有助于降低术后并发症率：……私营医疗领域与NHS之间的术后并发症率相比，私营医疗领域的要低。也许这是因为我们的医生和初级医生数量较少。即使排除这些特殊情况，我认为私营医疗领域的调整后并发症率仍然和NHS相当，甚至可能更好。我们的首席NHS顾问[顾问姓名]一生中进行了超过40,000例白内障手术。做了40,000例手术后，技术肯定非常娴熟了。（访谈G，私营医疗领域）有些人对某些私营医疗服务提供者使用的镜片表示担忧，担心这些镜片可能对手术结果产生负面影响，尤其是会增加术后混浊（PCO）的发生率，这可能需要后续进行YAG激光囊切开术。一位NHS受访者指出，有些私营医疗服务提供者明知使用成本较低的镜片，这些镜片会增加PCO的风险，从而增加了对YAG激光手术的需求，而他们也因此获得了额外的收入：我听到一个非常令人担忧的情况，但我记不清是哪家私营医疗服务提供了者了，他们对患者说：“是的，我们会为您做白内障手术，但十二个月内您需要进行激光囊切开术……”由于过去五到十年内人工晶状体植入技术的发展和镜片边缘设计的改变，PCO的发生率已经大幅下降。这说明私营医疗服务提供者使用的是质量较差的镜片，他们知道患者很快就需要再次进行激光囊切开术。（访谈I，NHS和私营医疗领域）相比之下，一位私营医疗服务提供者强调镜片选择对护理质量至关重要，投资高质量镜片可以减少并发症：我们使用的镜片对患者的最终结果非常重要……我们选择了疏水性丙烯酸镜片，因为它的PCO发生率较低，虽然这可能需要患者再次接受手术，但我们认为这是一个值得的投资。（访谈H，私营医疗领域）我们的定量分析提供了证据，表明NHS医院和私营医疗服务提供者在白内障术后YAG激光囊切开术发生率上可能存在差异（见图4）。在NHS和私营医疗服务提供者中，需要在白内障手术后两年内进行YAG激光治疗的患者比例存在显著差异，而且这种差异随着时间的推移越来越大。图4显示了2013-2023年和2023-2024年间，NHS和私营医疗服务提供者中需要YAG激光治疗的患者比例。受访者对私营医疗服务提供者如何管理和记录并发症的看法不一。一位私营医疗服务提供者强调了他们组织严格的数据提交流程，以及如何利用结果数据来评估外科医生的表现：我们是推动新国家规范制定的参与者之一，无论是在私营医疗领域还是NHS，所有提供者都必须提交数据，因为我们需要对个别外科医生和医疗机构进行评估。我也会这样做，我会按外科医生和手术类型来评估。同时，我也会参考一些欧洲的数据和标准。虽然英国的情况很好，但在评估安全性等方面时，我更倾向于从国际角度考虑。（访谈D，私营医疗领域）然而，经常有人指出，提交给国家眼科数据库（NOD）的数据中并发症记录不一致，有些患者会回到NHS医疗机构接受治疗。正如一位受访者所解释的，这意味着私营医疗领域处理的并发症并没有反映在他们的报告数据中：……有些私营医疗服务提供者没有妥善管理并发症。他们本应处理这些急性并发症并照顾患者，但患者最终却去了NHS的急诊科。这导致数据失真了。我在会议上向监管机构提出这个问题，他们说合同中确实有规定要求他们处理这些并发症并照顾患者，但他们并没有履行。哦，是的，但他们没有履行，那么为什么他们的合同不会因此被取消呢？（访谈I，NHS和私营医疗领域）我们研究了2013/14年起HES（医院电子系统）中记录的术中后囊破裂（PCR）发生率，结果显示NHS医疗服务提供者的这一发生率一直较高，尽管这一差距随着时间的推移有所缩小。图5显示了NHS和私营医疗服务提供者的白内障手术中术中后囊破裂的发生率。我们对这些数据的解读持谨慎态度，因为PCR的记录依赖于高质量的临床编码，而且这种并发症相对罕见。图5显示了2013/14年至2023/24年间NHS和私营医疗服务提供者中白内障手术中术中后囊破裂的发生率。我们使用通过匿名化患者标识符与NHS ECDS（电子临床数据系统）链接的数据来分析患者在接受白内障手术后七天内是否需要前往NHS急诊科的情况。由于2021/22年之前ECDS数据不可用，我们只能分析这三年的数据。结果显示，接受白内障手术的患者中，不到1%在七天内需要急诊治疗。当然，需要注意的是，一些需要术后护理的私营医疗服务提供者的患者可能会回到私营医疗服务提供者那里，而不是NHS急诊科，因此这些数据可能无法直接比较。图6显示了2021-2023年间，接受白内障手术的患者中在术后七天内需要前往NHS急诊科的比例。5. 讨论 我们研究了近年来英格兰私营医疗服务提供者（ISPs）在白内障手术领域的快速增长；探讨了其原因和后果；并思考了这对英国及国际上的医疗政策、医疗服务采购、市场以及竞争有哪些启示。我们发现，自2019年以来私营医疗服务提供者在白内障手术领域的快速增长基本上是NHS England和ICBs（独立临床委员会）没有预料到的。这一扩张可能与新的专业私营医疗服务提供者的进入、高需求、相对较低的进入壁垒以及社区验光师的直接转诊有关，这些往往得到了私募股权投资的支持（Centre for Health and the Public Interest, 2024）。由于AQP规则和患者选择指南等国家政策，加上有限的采购能力，ICBs难以管理这种增长。私营医疗服务提供者利用这些规则广泛开展业务，有时甚至在没有合同的情况下提供服务，而ICBs仍需对其进行补偿。患者选择政策增加了对私营医疗服务提供者的转诊量，有时还通过验光师参与后续护理来激励这种转诊。尽管NHS England通过眼科护理转型计划（GIRFT）等举措进行了大量投资，但私营医疗服务提供者的生产力仍有所提升（Warner, 2023）。然而，人们对私营医疗领域的质量和结果仍存在担忧，包括术后并发症率较高，如YAG激光囊切开术的需求增加。从这个由私营医疗服务提供者大规模提供NHS资助的医疗服务中，我们可以学到很多。首先，这表明有效的服务采购、监测和控制的重要性，同时也揭示了旨在促进患者选择、市场和竞争的政府政策可能带来的问题。合同规范需要明确转诊标准、设施、手术类型和镜片选择、数据报告以及结果等方面的要求。过去，很多这些内容在合同中都是基于信任来约定的。其次，基于NHS医疗服务提供者成本回报计算的NHS定价系统在与不参与这些回报的私营医疗服务提供者签订合同时效果不佳，因为这些提供者的成本结构不同。基于活动的定价机制为所有提供者提供了强大的动力去增加服务量，虽然这有助于解决等待时间和就诊问题，但也可能带来过度服务和质量不稳定的风险，因此需要精心设计转诊流程和合同管理，以确保适当的服务量和护理标准。NHS可以从其他国家的经验中学习，这些国家已经从按服务收费的模式转向了基于护理结果或混合模式的报销机制，包括按人次付费和风险分担。第三，这表明在考虑单一疾病或手术类型的合同安排时，应该更广泛地考虑整个专科或跨专科的服务采购。本文概述的白内障手术进展显著提升了相关服务的活跃度和资金投入，但这种增长是以牺牲其他眼科服务乃至其他急性护理服务为代价的。我们指出本文存在一些局限性：本文主要关注白内障手术，未涉及其他常见眼病的综合诊疗服务，也未探讨社区和医院中白内障患者诊疗流程的全面变化。由于缺乏关于门诊和社区诊所活动的关联数据，以及术前术后患者特征的临床数据，我们无法评估转诊流程的合理性、患者管理方式的有效性或临床结果的差异。此外，缺乏常规的转诊数据使得我们无法定量分析诸如直接转诊给验光师等举措是否促进了独立医疗服务机构的发展。另外，导致白内障手术服务发生巨大变化的因素在其他需要独立医疗服务提供（如骨科、普通外科、妇科、泌尿科或耳鼻喉科）的领域并未得到同等程度的体现，因此我们在将这些眼科领域的发现推广到其他领域时应保持谨慎。访谈中提到一个重要问题：如果越来越多的医疗服务在培训资源有限的环境中提供，这可能会影响医疗人员的职业发展以及整个医疗系统的质量可持续性，值得在未来的研究中进一步探讨。

**6. 结论**
近年来，英格兰独立医疗服务机构提供的白内障手术服务显著增加，患者获得手术的机会大大增多，等待时间也显著缩短，这对患者的健康和生活质量产生了积极影响，但同时也给英国国家医疗服务体系（NHS）带来了较大的财务负担。本文强调，在从垄断性的公共医疗体系向私营和公共医疗服务并存的多元化体系转变的过程中，必须仔细设计并实施委托机制、合同管理及服务监控措施，以充分发挥竞争带来的好处，同时避免或减轻潜在的负面影响。

**数据可用性声明**
本研究所需的数据可向通讯作者Gemma Stringer索取。由于定性数据包含可能泄露研究参与者隐私的信息，因此无法公开。

**致谢**
我们感谢NHS和独立医疗服务机构的参与者们分享他们的时间和观点。

**资金支持**
本文是曼彻斯特大学、约克大学和伯明翰大学研究人员共同开展的研究项目的一部分，该项目得到了英国国家健康研究所（NIHR，项目编号NIHR135108）的资助。文中表达的观点仅代表作者本人，并不一定代表NIHR或英国卫生与社会保健部的立场。

**利益冲突声明**
作者声明不存在任何利益冲突。