利用翼上颌种植体和上颌窦底抬高技术处理颧骨种植体失败：技术说明

《Journal of Craniofacial Surgery》：Managing Zygomatic Implant Failure With Pterygomaxillary Implant and Sinus Floor Elevation: A Technical Note

　　摘要
本报告描述了一种安全且分阶段的方案，用于处理因严重鼻窦炎而失败的颧骨种植体问题。该方案采用翼上颌种植体，并通过后续的鼻窦底抬高术及中间种植体的植入来解决问题。一名67岁的男性患者在全牙弓上颌修复术后11个月出现右侧颧骨种植体失败和难治性鼻窦感染。作者在颧弓下缘切断颧骨种植体后，插入了翼上颌种植体，并进行了鼻窦底抬高术及中间种植体的植入，以支持新的修复体。该方案成功解决了鼻窦感染问题，并在整个治疗过程中保持了修复体的功能。最终修复体在翼上颌种植体、新的中间种植体以及其余稳定种植体的支持下，在1年随访时表现出良好的稳定性。需要进一步的长期研究来全面评估该方案的有效性和稳定性。对于严重萎缩的上颌骨进行种植体修复具有挑战性，通常需要复杂的骨移植手术来实现轴向种植体的植入。无移植治疗的进步为使用倾斜种植体提供了可能，这些种植体在全牙弓修复中的成功率和骨丢失程度与直立种植体相当。2008年，Bedrossian提出了一种无移植方法治疗无牙上颌的实用方案，其中支持上颌前牙的牙槽骨被划分为1区，前磨牙区域为2区，磨牙区域为3区。此后，1区和2区骨量充足但3区因大的气化上颌窦而骨量不足的患者受益于沿上颌窦前壁倾斜植入种植体。对于2区和3区骨量不足的患者，颧骨种植体有助于立即加载。尽管全牙弓修复的成功率很高，但仍有可能发生失败。虽然传统的种植体失败可以通过移除和重新植入来处理，但处理失败的颧骨种植体仍然具有挑战性，目前尚无标准化的治疗方案。

病例介绍
这名67岁的男性患者不吸烟，无相关系统性疾病和已知的药物过敏史，接受了全牙弓种植体修复。他使用了2个TiUnite表面颧骨种植体（Br?nemark System Zygoma TiU 50 mm；Nobel Biocare，苏黎世，瑞士）来固定颧骨后部，以及3个常规种植体（I5 4.2*16；AB Dental Implants，阿什杜德，以色列）来固定上颌前部（位置#12、#21和#24）。最终修复术后11个月，患者出现右侧颧骨种植体周围化脓和种植体周围炎的临床症状，伴有持续性脓液分泌和头痛。锥形束计算机断层扫描（CBCT）显示右侧颧骨种植体颈部有严重的骨吸收；感染扩散至筛窦、额窦和蝶窦（图1）。尽管进行了抗生素治疗和局部冲洗，症状仍未缓解。经与患者讨论后，决定移除失败的颧骨种植体。由于患者拒绝使用种植体支持的覆盖义齿，因此计划为右侧上颌额外植入种植体以支持固定的全牙弓修复。

手术步骤：第一阶段
鉴于存在活动性感染，术前24小时开始口服阿莫西林/克拉维酸（1克，每日三次）和甲硝唑（500毫克，每日三次），持续7天。移除现有的修复体。在局部麻醉下，翻开全层黏膜骨膜瓣以暴露颧骨种植体位置和翼上颌区域。使用专业软件（Simplant Pro 17.01；Dentsply Sirona，北卡罗来纳州夏洛特）进行术前规划，确认计划中的翼上颌种植体的角度和穿窦路径。为防止由于颧骨结节骨量不足导致的Schneiderian膜穿孔，在种植体位置内侧创建了一个骨窗口以抬高Schneiderian膜。随后，以70度角度将种植体（Active 4318；Nobel Biocare）插入，插入扭矩为45牛顿·厘米，以便立即进行临时修复（图2）。

手术步骤：第二阶段
使用大号碳化物钻头沿颧骨种植体方向部分切除上颌窦侧壁，以暴露种植体的体外部分。然后使用高速涡轮机在颧弓下缘切断颧骨种植体，并将其移除。移除种植体后检查发现种植体颈部周围有环形骨缺损，部分侧壁缺失。随后用大量生理盐水冲洗该区域，以清除钛碎片和局部组织的分泌物（图3）。最后用缝线紧密关闭伤口。术后CBCT扫描显示翼上颌种植体位置理想，颧骨种植体的上部段已被移除。术后要求患者每周报告鼻窦炎症状是否有所缓解。术后一个月，患者的鼻窦炎症主观症状完全消失。术后三个月，CBCT显示患者的上颌窦膜厚度恢复正常，没有持续水肿或增厚（图4）。经耳鼻喉科医生咨询后，确认可以进行鼻窦底抬高手术。

手术步骤：第三阶段
鼻窦增强术后六个月，重新进入右侧上颌第二前磨牙区域的手术部位进行种植体植入。CBCT显示上颌窦内的骨密度显著增加，骨量稳定。作为无菌选择性手术，术前1小时口服标准预防剂量的阿莫西林/克拉维酸（1克）。在局部麻醉下，翻开全层黏膜骨膜瓣。按照制造商的方案逐步进行截骨，然后以垂直于咬合平面的轴线插入中间种植体（FX4010 SW；Dentium SuperLine II，韩国），最终插入扭矩为35牛顿·厘米。随后连接黏膜下愈合基台（5.5×5毫米）以促进软组织愈合。术后CBCT显示上颌窦内无积液或气液平面，骨移植物密度高，种植体位置#15处的垂直高度约为13毫米（图5）。

修复体康复
四个月后，患者接受了最终修复（瓷熔附树脂牙齿，安装在钛框架上）。一年随访时，修复体和种植体表现出良好的稳定性（图6）。

讨论与结论
研究表明，颧骨种植体对于严重萎缩的上颌骨具有较高的成功率；然而，仍可能发生并发症。与颧骨种植体相关的最常见生物并发症是鼻窦炎。在大多数情况下，可以通过保守治疗控制受影响患者的鼻窦炎症。但如果保守治疗无效，未解决的炎症可能会沿种植体逆行扩散。在本病例中，种植体在鼻窦内的位置（ZAGA 1）可能促进了这一过程，导致种植体颈部完全骨丢失。在这种情况下，应考虑移除颧骨种植体。完全移除是一个复杂且风险较高的手术，因此通常会在颧骨基部切断颧骨种植体。颧骨种植体失败后有两种选择：第一种是采用“双颧骨”设计重新植入新的颧骨种植体，但这需要出色的手术技巧，因为新种植体的位置受到颧骨解剖结构的限制；第二种是采用分阶段的方案。使用翼上颌种植体有两个优势：首先，它能够与致密骨结合，确保高初始稳定性，为立即加载提供前提，从而快速恢复功能；其次，它提供了一个稳定的远端支撑，将修复体从悬臂结构转变为固定桥结构，降低了种植体机械并发症的风险。本病例中，翼上颌种植体的主要挑战是颧骨结节区域的骨量严重不足。因此，采用了嵴窗技术小心地分离鼻窦底膜，确保在植入翼上颌种植体时Schneiderian膜的完整性，防止膜穿孔，从而避免后续鼻窦底抬高手术的复杂性，并保持种植体颈部周围的足够牙槽骨高度，有利于长期骨整合。该方案的分阶段特性是其关键优势：首先植入翼上颌种植体以固定修复体；在确认翼上颌种植体初始稳定性良好后移除失败的颧骨种植体；等待软组织愈合和鼻窦病变消退；进行鼻窦底抬高以再生骨组织；最后植入中间种植体——这样可以同时管理生物学和技术风险。通过分阶段进行手术，将任何阶段的累积手术创伤降到最低，使每个部位在最佳条件下愈合。鼻窦底抬高具有双重作用：它为植入位置更理想的中间种植体创造了必要的骨量，并有助于修复鼻窦开口和恢复健康的鼻窦生理功能。鉴于剩余4个种植体的稳定性，患者选择了过渡性修复体，部分使用了原有的修复体，这反映了该方法的实用性灵活性，可以根据患者具体情况进行调整。一年随访的成功表明，这种结合翼上颌种植体进行远端支撑和鼻窦底抬高、随后植入标准中间种植体的方法为最终修复体提供了生物力学上可接受的支撑，比原始配置更均匀地分散了咬合力，可能改善了长期预后。

本研究的局限性在于：首先，这是一份单病例报告，所有发现和结论均基于一个复杂的临床案例，因此结果不能推广到更广泛的人群；其次，随访时间较短。1年的随访期虽然足以证明手术的可行性并观察短期效果，但不足以评估植入物的长期存活率、移植骨的稳定性以及上颌窦的持续健康状况。因此，需要进行样本量更大、随访时间更长的研究，以验证该方案的普遍适用性，并评估其长期疗效和稳定性。本报告概述了一种可行、谨慎且系统的方法：首先利用翼上颌植入物提供即时的远端支撑，随后进行窦底抬高和标准植入物植入，以实现最佳的最终假体支撑效果。这种方法通过避免在感染部位立即重新植入来降低手术风险，为手术计划提供了灵活性，并确保了手术的成功和患者的满意康复结果。