内镜下腹膜前网片修补术（ePPM）用于治疗同时存在的腹壁疝和腹股沟疝：初步研究及长期结果

《Asian Journal of Endoscopic Surgery》：Endoscopic Preperitoneal Mesh Repair (ePPM) for Concurrent Ventral Abdominal Wall and Groin Hernia: Initial Series With Long-Term Results

　　摘要

背景
我们报告了一种新型技术的长期效果，即完全内镜下的腹前膜网片（ePPM）修复方法，该技术将网片放置在后筋膜和腹膜（PP平面）之间，并结合完全腹膜外（TEP）手术，适用于同时患有腹部前壁疝和腹股沟疝的患者。

引言
腹腔镜腹部前壁疝修复是现代疝外科领域中最活跃的领域之一。2015年，我们介绍了腹前膜网片覆盖修复（PPOM）方法，将网片置于PP平面。ePPM则是PPOM的全内镜对应技术。通过在TEP腹股沟疝修复手术后采用耻骨上入路，打开后筋膜和腹膜之间的平面以修复腹部疝。本研究首次展示了长达38个月的长期随访病例系列。

方法与结果
这是一项从2022年12月到2025年5月的前瞻性队列研究。共有19名患者接受了TEP和ePPM联合修复治疗，用于治疗他们的腹股沟疝和腹部前壁疝。所有患者均在次日出院。中位随访时间为31个月（范围15-38个月）。没有再次住院或复发的情况发生。

结论
ePPM结合TEP修复技术适用于同时患有腹部前壁疝和腹股沟疝的情况。需要更大规模的研究来评估其全部潜力。

1. 引言
在过去二十年里，腹腔镜腹部前壁疝修复技术取得了显著进展。尽管腹腔内网片覆盖（IPOM）仍被广泛使用[1, 2]，但关于固定疼痛以及网片引起的内脏并发症（如粘连、侵蚀和瘘管形成[3-7]的担忧依然存在。为了降低这些风险，出现了新的腹膜外网片技术，包括PPOM[8, 9]，该方法将网片放置在PP平面以减少并发症，同时保留腹腔镜手术的优势。PPOM首次在2015年亚太疝学会（APHS）中期会议上提出（仰光），并在2016年东京APHS会议上正式展示，并发表于2016/2017年的学术文献[8, 9]。它类似于经腹腹前膜（TAPP）腹股沟疝修复方法。通过侧腹部腹膜入路，仔细创建一个腹膜口袋来容纳网片。然而，PPOM需要精细分离薄层的腹膜；这可能是其应用范围有限的原因。最近，人们对这种技术的兴趣有所增加，有人将其称为“腹部TAPP”[10, 11]。机器人系统帮助克服了技术挑战[12, 13]，使得能够处理最大6-8厘米的腹部前壁疝。这里我们介绍ePPM技术，它是PPOM的全内镜对应技术[14]。该技术紧随TEP腹股沟疝修复之后进行，从脐部向头侧分离腹膜与后筋膜及腹直肌（TA），从而可以在任何位置修复腹部疝，而不限于腹中线。我们的初始队列包括同时患有腹股沟疝和腹部前壁疝的患者。我们在2023年土耳其伊斯坦布尔的第16届亚洲内镜与腹腔镜外科医生会议上以及2024年新加坡的世界腹壁疝外科大会上介绍了这项技术。现在，随着长达31个月的随访数据，我们报告了其长期效果。

2. 方法
这项队列研究使用了前瞻性收集的数据。由于ePPM是在TEP腹股沟疝修复之后进行的，因此纳入标准仅限于同时患有腹部前壁疝和腹股沟疝的患者。符合条件的患者包括原发性腹部前壁疝和并发腹股沟疝且适合腹腔镜修复的患者。排除标准包括：既往腹部手术史、不适合气腹/全身麻醉的医学并发症、绞窄性腹部疝、腹股沟疝分级>5级、新的腹股沟疝复杂性（例如，既往接受过机器人辅助前列腺切除术、既往腹腔镜修复后复发、盆腔放疗）[15]。数据收集和分析分为三个领域：（1）人口统计学特征；（2）术中变量——疝类型/分级（新的腹股沟疝分类[15]、EHS腹部疝分类[16]）、疝特征、手术方式、网片类型和手术时间；（3）术后结果——住院时间、疼痛评分（视觉模拟量表VAS 0-10）、复发情况（通过休息和瓦尔萨尔瓦动作进行短期评估，通过问卷进行长期评估）、血清肿和手术部位感染。

3. 手术技术
所有腹股沟疝均为单纯型（ Grades 1-3），患者术前可自主排尿。术中给予单剂量静脉抗生素。患者采用仰卧位并放置柔软的背部垫（图1）。未使用截断台。在全身麻醉下：
- **图1**：患者体位。第一阶段：标准耻骨上切口进行TEP腹股沟疝修复。设置工作端口时考虑后续的ePPM操作（详见第二阶段）。疝囊被复位，腹膜被固定，然后打开侧方空间。
- **图2**：ePPM分离需要四个工作端口。这些端口在直视下小心插入（从脐部左侧开始，跨越耻骨上平面至右侧髂前上棘附近），以避免损伤下腹上血管，确保有足够的工作距离和最佳的分离角度。使用5毫米30°腹腔镜通过耻骨上端口，可以观察到腹直肌、白线、后筋膜、弓形线和腹膜（图3）。腹膜被掀起（图4），需要小心释放腹膜在弓形线与半月线交处的两侧附着点。ePPM的主要特点是侧向分离，通过半月线完全将腹膜从后筋膜和腹直肌上分离。疝周围区域的分离推迟到最后阶段，以最小化腹膜损伤。由于超声分离器的渐进式能量输送方式，相比钩状电凝器能更好地保护组织。头侧分离可延伸至膈下区域（图2b）。任何腹膜损伤都可以在向下观察的视野下得到修复。

4. 结果
2022年12月至2025年5月期间，共招募了19名符合纳入标准的患者。其中18名男性，1名女性。所有患者均为原发性腹部前壁疝，具体特征见表1。M1级：1例，M2级：3例，M3级：15例[16]，疝缺损中位直径为3厘米（1-5厘米）。

表1. 患者特征：
- 性别（男：女）：18:1
- 中位年龄（岁）：53（34-75）
- 中位体重（kg）：89（65.9-114.8）
- 中位身高（m）：1.8（1.44-1.89）
- 中位体质指数（BMI）：27.2（21.8-36.8）
- ASA分级：2（1-3）
- 气道分级：1（1-2）

表2显示了使用新分类系统的腹股沟疝特征，大部分为1级（12例）。共治疗了28侧腹股沟疝（9侧双侧，10侧单侧）。所有患者均进行了双侧修复，因为术后同一平面可能因粘连和分离及网片反应而难以再次进入。尽管预防性网片放置存在争议[17]，但术前已与患者充分讨论。腹股沟疝根据新的分类系统分为不同等级和解剖细节。

表3. 术中情况：
- 所有患者均接受了ePPM和双侧TEP联合修复。
- 腹部疝特征（根据EHS腹部疝分类）：
- M1（剑突下）：1例
- M2（上腹部）：3例
- M3（脐部）：15例
- M4（脐下）：0例
- M5（耻骨上）：0例
- 腹部疝缺损中位直径（cm）：3（1-5）
- 腹部疝缺损中位面积（cm2）：7.07（0.79-19.6）

表4. 术后结果：
- 所有患者次日出院，疼痛轻微。在1周、4周和12周时进行了门诊随访，之后通过电子邮件或电话继续随访至2025年6月。
- 发生4例小腹股沟血清肿（均为3级疝）和3例腹部血清肿（缺损4-5厘米）。未观察到伤口或网片感染及复发情况。

患者被告知计划进行长期电子随访，并要求提供联系方式以方便后续沟通。向他们分发了一份生活方式和功能评估问卷，回收率为100%。问卷包含易于回答的问题，要求患者具体描述与腹部或腹股沟疝修复相关的情况。数据显示总体满意度高，功能恢复良好（表5）。

表5. 生活方式与功能评估问卷结果：
- 职业：19人无限制；2人部分受限；17人完全不受限制。
- 运动耐受性：19人恢复正常运动；17人运动耐受性部分受限；0人严重受限。
- 术后问题：17人无症状；0人出现慢性疼痛；0人出现手术部位问题。
- 满意度：19人完全满意；0人部分满意；0人不满意。

5. 讨论
腹腔镜腹部前壁疝修复是现代疝外科中最活跃和最具创新性的领域之一。不断有新技术被引入，重点在于优化网片在腹膜腔外的放置方式，以避免内脏并发症。已经探索了各种腹部壁层的应用。以下是一些示例，涵盖了从表面到深入的各个层面：

1. **SCOLA（皮下覆盖网片修复）**：这种技术是在皮下平面进行的真正覆盖修复方法，网片被放置在腹直肌前方的筋膜上 [18, 19]。**肌肉后方技术** 包括 eTEP（完全经腹外的扩展技术）[20]、eMILOS（内镜下迷你/低切口覆盖技术）[21] 和 RROM（腹直肌后方覆盖网片技术）[22]，这些技术都利用了腹直肌的肌束。如果需要横向扩展，则需要对腹直肌周围的组织进行解剖处理——即腹腔镜下的腹直肌释放术（lap TAR）[23, 24]。
2. **PP 平面**：包括 PPOM [8, 9, 14] 和 ventral TAPP [10, 11]。在我们的研究期间，还报告了一种新的技术——PeTEP（腹膜前扩展 TEP 修复）[25, 26]。在腹腔内部还有一种技术叫 IPOM 和 IPOM+ [27, 28]。在这个平面上，不断有新的技术出现，例如腹腔镜下腹直肌腱膜成形术（LIRA）[29]。
3. 理解腹壁复杂的解剖结构比以往任何时候都更加关键。经过十年的研究和实验，目前通常有两种首选的网片放置平面：肌肉后方平面（eTEP+/-Lap TAR）或 PP 平面。在处理腹股沟疝和腹部疝时，“腹膜前”、“覆盖式”和“TAPP”等术语的使用并不一致，这些术语经常用来指代肌肉后方技术 [30-32]。这种不一致性阻碍了学术评估，因为即使仔细阅读相关文献，网片的位置也常常不清楚；在某些情况下，只能通过手术图像来推断。针对腹股沟疝和腹部疝，还出现了多种不同的 “TEP” 变体——如 eTEP（用于腹股沟疝）[33]、eTEP（用于腹部疝）[34]、PeTEP [35]、eTEP-PP [36]、eTEP-RS [37]、rTEP [38, 39]、vTEP [40]、mTEP [41]、iTEP [42]、rTEP-RM [43] 等——这进一步加剧了混淆。随着腹腔镜技术的进步，现有的术语已经无法准确反映这些技术的复杂性。缩写词听起来相似，但实际上描述的是根本不同的手术方法，只有经验丰富的疝外科医生才能区分它们。这也使患者感到困惑，因为患者在咨询后越来越多地通过社交媒体自行进行信息搜索。因此，明确的、区别性的术语对于辅助决策至关重要。我们提出了一种基于两个要素的命名系统：手术方法（例如，经腹膜、内镜或机器人辅助）和网片位置。在这个系统中，“e” 表示完全内镜下操作，“PPM” 表示网片放置在腹膜后筋膜和腹膜之间，这样可以立即识别其解剖位置。在 IPOM、IPOM+ 和 PPOM 中使用的 “覆盖式” 这一术语实际上是指肌肉后方技术，因此被避免使用。PPOM 是一种经腹膜的方法；而 ePPM 是其完全内镜下的对应技术。这两种技术都利用了从耻骨到膈肌的广阔 PP 平面，并向两侧的腰部区域延伸，从而消除了需要穿过中线筋膜和牺牲腹直肌的必要性。相比之下，肌肉后方技术会显著改变腹壁的解剖结构来创造所需的空间，这需要穿过中线筋膜，并在白线附近切开腹膜后筋膜。如果错过了这个标志结构，切口位置可能会更远，导致更多的组织损失。筋膜组织在切口后会回缩。由于筋膜纤维横向且平行于缝合线，因此在张力下缝合可能导致缝合线断裂和后鞘裂开——这是一个难以处理的并发症 [44, 45]。有研究报告指出，即使在较小的腹部疝情况下，当 eTEP 后闭合时的张力超出预期时，也需要进行腹腔镜下的腹直肌释放术（Lap TAR）[46]。有些外科医生选择不闭合筋膜，而只闭合腹膜。此外，在 eTEP/lap TAR 中，网片通常不固定，因此确保前方的闭合非常重要，以防止疝内容物突出。在 lap TAR 中切断腹直肌还会引发关于长期核心功能的理论担忧，特别是在高龄（80-90 岁）患者中，其他身体系统也在老化。由于难以进行十年的前瞻性随访以及缺乏经过验证的评估工具，科学评估变得困难。将网片放置在 PP 平面上在生理上更为合理，但在技术上要求更高，因此其应用范围相对有限。在 PPOM 中，从半月线处进行解剖在矢状视图中难以判断，增加了腹膜穿孔的风险。外科医生必须向上解剖至镰状韧带，向下解剖至弓形线，以到达富含腹膜前脂肪的安全区域 [8, 9]。相比之下，ePPM 的轴向视图提供了明显的优势，使得解剖更加清晰和安全，因为可以清楚地看到腹膜在半月线处的附着情况。这是显著提高手术效果的关键特征。对于较大或复杂的疝，建议使用 “Fly-over” 技术（图 2b）来保护腹膜的完整性和减少撕裂，特别是在存在粘连或纤维化的情况下。解剖操作需要向上延伸至镰状韧带，然后继续向对侧进行，以完全移动疝周围和脐部的腹膜，最后处理这些区域。可能需要一个额外的上腹部切口来帮助完成这一步骤。图 5 和图 6 展示了在完全移动腹膜后，ePPM 与 eTEP + Lap TAR 之间的区别。图 5 和图 6 分别展示了 ePPM 和 eTEP/Lap TAR 后的腹膜冠状视图：图 5 显示了 ePPM 后仅腹膜和腹膜前脂肪的情况；图 6 显示了 eTEP 和 Lap TAR 后的腹膜情况，包括腹直肌后方的两条筋膜条带以及横行腹肌的切割边缘，缺损处的肠袢也可见。

我们祝贺其他团队在同一时期发表了类似的技术（PeTEP）[25, 26]。ePPM 有其不同的特点：（1）它是 TEP 技术的扩展，适用于同时发生腹股沟疝的情况；（2）其重点之一是在半月线处进行横向解剖。其目的是完全将腹膜从腹膜后筋膜和腹直肌上分离，从而能够修复整个腹部腹壁的疝。在我们的患者组中，所有患者在充分讨论后都选择了带有屏障功能的网片，因为这样可以提供额外的保护，防止腹膜瓣出现微小缺损。虽然当认为腹膜瓣足够牢固时可以使用成本较低的裸网片，但不同类型网片的成本差异不到医院总费用的 10%。经过透明的成本分析后，所有患者都选择了复合网片。长期的生活质量和功能调查显示患者满意度很高，这可能是因为网片被放置在了一个远离神经血管和肌肉结构的良性平面，从而减少了慢性疼痛和活动限制的风险。复合网片的粘附面朝向腹膜后筋膜。解剖过程的风险较低，因为筋膜或腹膜都容易修复。大多数患者仅报告了短暂的问题——如手术后的腹部肿胀（持续 2-3 周）和偶尔的剧烈运动疼痛（有时持续长达 9 个月）。虽然 ePPM 可以治疗与 eTEP 目标相同的患者群体，但其适用范围明显更广。eTEP 仅限于中央隧道的腹部疝；而 ePPM 可以有效处理腹部腹壁的任何位置的疝。此外，更大的缺损需要更大的网片覆盖范围，但 ePPM 不需要牺牲腹直肌，因此更加灵活且侵入性更低。未来的研究应该专注于单独使用 ePPM 进行腹部疝修复。可以通过脐上切口（如 TEP 手术）或使用 Veress 针/光学套管针来进入腹膜前空间。主要挑战在于实现大缺损的无张力闭合。可选的方法包括在疝边缘附近进行放松张力的筋膜切开，以便网片覆盖（类似于 Bassini 腹股沟疝修复中的 Tanner Slide 技术 [47]），或使用辅助手段如 Botox A 注射 [48, 49]。这些策略突显了 ePPM 在处理大型腹部疝修复中的潜在应用价值。

### 6 结论

结合 TEP 技术，ePPM 是同时修复腹部疝和腹股沟疝的一个可行选择。其轴向视角提供了更清晰的单个解剖标志，使得解剖更加精确，腹膜瓣的保留也更好。不过，这项研究的样本量较小且依赖于一位专家外科医生。需要更大规模的研究和对照临床试验来验证其效果。

**伦理声明**
本研究遵守当地法律和伦理指南。

**知情同意**
所有患者均签署了知情同意书，了解了手术的适应症、风险、并发症及替代方案。

**利益冲突**
作者声明没有利益冲突。

**数据可用性声明**
支持本研究结果的数据可从通讯作者处获得，如有合理请求即可提供。