来源文章： Yndigegn T, Lindahl B, Mars K 等人。心肌梗死后使用β-阻滞剂与保留射血分数。《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。2024;390(15):1372-1381。doi:10.1056/NEJMoa2401479

为什么这很重要

  • 尽管在医学和介入治疗方面取得了显著进展，冠状动脉疾病（CAD）仍然是美国的主要死因。
  • 早期研究表明，心肌梗死（MI）后使用β-阻滞剂可以降低死亡率。然而，这些研究发生在阿司匹林、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、他汀类药物和P2Y12抑制剂出现之前。
  • 最近的观察性研究并未发现β-阻滞剂与射血分数（EF）保留的心肌梗死患者死亡率之间存在关联。
  • ABYSS试验发现，停用β-阻滞剂与更高的不良心脏事件发生率相关；不过，两组之间的死亡和心肌梗死人数相似，结果差异主要由住院情况引起。

干预措施

  • 5,020名参与者被随机分配到β-阻滞剂组（美托洛尔或比索洛尔）或常规护理组。
  • 主要终点是任何原因导致的死亡或心肌梗死。次要终点包括心血管死亡、因心房颤动和心力衰竭住院。
  • 安全终点包括因中风、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、晕厥或需要植入起搏器而住院（见图1）。
图1
图1 此图像的替代文本可能是通过AI生成的。
全尺寸图片

研究结果

  • 中位年龄为65岁，78%为男性，35%患者表现为ST段抬高型心肌梗死，95%来自瑞典。
  • 大多数患者患有单支或双支冠状动脉疾病（82.7%），几乎所有患者都接受了PCI治疗（95.8%）。
  • 参与者平均随访时间为3.5年。
  • β-阻滞剂组中有18.1%的参与者转为常规护理组，常规护理组中有14.3%的参与者转为β-阻滞剂组。
  • β-阻滞剂组的主要结局（死亡或再次心肌梗死）发生率为7.9%，常规护理组为8.3%（HR 0.96；95% CI 0.79–1.16）。
  • 次要结局方面，心血管死亡（1.5% vs 1.3%）、因心房颤动住院（1.1% vs 1.4%）和因心力衰竭住院（0.8% vs 0.9%）相似。
  • 安全终点也相似，包括因心动过缓、房室传导阻滞、低血压或晕厥住院（3.4% vs 3.2%）、中风（1.4% vs 1.8%）以及因哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）住院（0.6% vs 0.6%）。
  • 主要结局在所有预先指定的亚组中均相似。

研究描述

研究背景

  • 这是一项在瑞典、爱沙尼亚和新西兰的45个中心进行的实用、随机、开放标签、 intention-to-treat（按计划治疗的）优效性试验。
  • 纳入标准：心肌梗死后1周内的成年患者，经血管造影诊断为梗阻性冠状动脉疾病且射血分数（EF）≥50%。
  • 排除标准：有额外适应症或禁忌症的患者不符合纳入条件。

研究方法

  • 参与者以1:1的比例被随机分配到β-阻滞剂组，并在出院后获得选择性β-阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）的处方。
  • 除非出现其他适应症，否则对照组患者不建议使用β-阻滞剂。
  • 数据来自国家登记系统。心肌梗死的诊断由主要研究者使用标准化检查表进行验证。
  • 该研究为非盲法研究。研究者表示，由于研究设计基于登记系统，因此无法实施盲法。
  • 该研究的统计功效为80%，能够检测到主要结局降低25%，相当于绝对风险降低0.9%。

研究质量及对患者的影响

  • 该研究的优势包括大规模样本、随机化设计和按计划治疗的原则。
  • 局限性包括缺乏盲法设计、患者群体主要为白人男性、交叉转换率较高、结果通过登记系统收集以及缺乏中央评审委员会。
  • 几乎所有参与者都接受了适当的二级预防治疗。
  • 研究结果与ABYSS试验一致，后者也报告了类似的死亡和心肌梗死结局。
  • 该研究表明，对于射血分数≥50%的心肌梗死患者，β-阻滞剂并非必需的治疗手段。当代随机对照试验（RCT）的荟萃分析支持继续使用β-阻滞剂，以降低全因死亡率、再次心肌梗死和心力衰竭的风险。
  • 这些发现可能不适用于未接受PCI治疗的患者或高风险患者（如三支冠状动脉疾病患者）。
  • 对于稳定型心绞痛和射血分数降低的心力衰竭患者，β-阻滞剂仍是一线治疗选择。