如何共同创建针对医疗服务体验的、具有情境敏感性的分析方法：与共同研究者进行情境主义协作主题分析的指导原则

《International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being》：How to co-create context-sensitive analyses of health service experiences: proposed guidelines for contextualist collaborative thematic analyses with co-researchers

　　摘要
目的：用户参与是国际卫生服务研究中的一项重要要求。然而，当前用户参与型分析方法的局限性限制了研究人员对服务用户背景的敏感度，在分析和研究的严谨性和有效性方面产生了不利影响。在本文中，我们提出了一种新的分析方法，该方法通过与合作者共同进行文化-意识形态协作主题分析来开展研究，该方法是通过之前的文化-意识形态分析和协作主题分析过程发展而来的。

方法：本文介绍了一个文化-意识形态框架，以及一种四阶段程序的分析和认识论定位，用于与合作者一起进行文化-意识形态和协作主题分析：1）编码并发展初始主题；2）协作审查和解释主题；3）协作综合主题；4）最终调整主题并传播研究结果。

结果：我们展示了所提出的方法如何在分析中增加经验和背景的深度和广度，并与已建立的有效性维度保持一致。

结论：本文通过引入一种关注背景的方法，为卫生服务研究中的定性用户参与式研究做出了贡献，这种方法与该领域不断发展的价值观和认识论相契合。尽管这种方法存在一些挑战，但它为跨文化理解卫生服务体验提供了有价值的启示。

关键词：用户参与；协作分析；文化-意识形态；卫生服务研究；关注背景；合作者

引言：用户参与已成为国际卫生服务研究中日益重要的要求（Lu等人，2025年；Mathieson等人，2025年；Pedersen等人，2023年）。近几十年来，服务用户不仅被认作数据来源，还被视为研究过程的参与者，包括研究问题的提出、数据解释以及研究成果的传播（Mathieson等人，2025年；Pedersen等人，2023年）。这些发展反映了卫生服务研究中的价值观和认识论的转变，从实证主义和消费主义导向转向强调控制、责任和情境知识的参与式和赋权导向（Boote等人，2002年；Levitt等人，2025年；Wisdom等人，2012年）。与合作者的协作分析被认为是开展用户参与式研究的特别合适的方式（Eggb?等人，2020年；Moltu等人，2013年；Pettersen等人，2019年；Shippee等人，2015年；Thurston等人，2023年）。然而，关于研究人员和合作者如何以关注背景的方式共同分析服务用户体验的详细描述仍然很少。因此，卫生服务研究人员缺乏确保对全球卫生服务体验进行严谨和有效理解的结构化指导和框架。在本文中，我们提出了一种合作者的文化-意识形态框架，以及一种与合作者一起进行情境主义协作主题分析（TA）的新方法。具体来说，我们提出了一种四阶段的逐步程序，旨在支持对情境化卫生服务体验的关注背景和有效的理解。这种方法是通过之前的文化-意识形态分析（Bahl & Hagen，2017年；Bahl等人，2021年，2025年）以及一个挪威全国性定性卫生服务研究项目“Brukererfareningsunders?kelsen”（Bahl等人，2019年，2022年，2023a，2023b）的数据协作主题分析过程发展而来的。

卫生服务研究中用户参与型分析方法的局限性：当前卫生服务研究中的用户参与型分析方法存在三个相互关联的局限性。首先，关于协作分析方法的系统描述仍然很少。虽然用户参与的价值已得到充分认可，但关于研究人员和合作者如何共同分析服务用户体验的详细描述仍然相对较少（Shippee等人，2015年）。其次，大多数方法未能充分反映该领域正在发生的认识论变革，仍然基于消费主义和市场驱动的假设，例如满意度和性价比，而不是强调服务用户的能动性、控制和责任的政治和赋权导向模型（Boote等人，2002年）。尽管实证主义卫生服务研究确实需要用户参与分析，但仍然缺乏与这些认识论发展相一致的分析方法。第三，分析大多局限于个人层面，对服务-用户体验所处的制度和文化-意识形态背景关注不足。虽然定性研究传统上强调生活体验和对参与者世界及背景的敏感性（Gergen等人，2015年；Yardley，2015年），但在卫生服务体验的分析中，服务用户和合作者往往仍被视为没有背景的个体。这些局限性对定性卫生服务研究的严谨性和有效性具有重要意义。在缺乏详细指导的情况下，用户参与分析可能仅限于咨询或象征性形式，而无法真正成为分析资源。此外，与价值观和认识论的持续变革不一致的分析方法或未能整合超出个人层面的敏感性，可能会导致对卫生服务相关现象的理解缺乏关键的背景和经验细微差别。因此，研究结果可能对全球的服务提供者和服务用户的相关性有限。

为了奠定一种与当前认识论变革和定性研究已建立的有效性维度相一致的分析方法的基础，我们现在将介绍一种合作者意义系统的文化-意识形态框架。

材料与方法：合作者意义系统的文化-意识形态框架
所有人类体验，因此也包括服务用户和合作者的体验，都受到文化中的意义系统、价值观和意识形态的影响（Doise，2011年；Kim & Park，2007年；Kirmayer，2025年；Nafstad & Blakar，2012年；Valentim，2011年）。因此，卫生服务体验并非孤立发生，它们受到更广泛的文化和意识形态背景的影响，这些背景涵盖了微观、中观、宏观和时间系统层面（Bronfenbrenner，1994年；Levitt等人，2025年；Nafstad & Blakar，2012年；Valentim，2011年）。他们的微观层面意义系统嵌入在挪威文化-意识形态背景中共享的宏观层面意义系统中。因此，合作者的意义系统可以提供对服务用户体验的情境化理解。此外，合作者的意义系统可以作为“文化-意识形态钥匙”，帮助理解其他服务用户的情境化体验。尽管个别合作者对卫生服务有自己的独特体验，包括他们在分析中的用户视角，但这使得从合作者的角度出发能够比单独从研究者的视角获得更深入和广泛的情境化服务用户体验理解。因此，与合作者的协作分析——理想情况下是多名合作者——将其意义系统纳入解释过程，最终可能导致卫生服务研究中的更深入的关注背景的理解。这可能看起来是对合作者的研究的一种不加批判的描述，有人可能会问：“合作者及其先入之见是否会引导他们对数据产生偏见？”我们的答案是“是的”。然而，正如当前提出的方法所基于的反思性主题分析（TA）一样，这种方法也接受了研究者和合作者的主观性（从而拒绝了实证主义的研究者偏见观念），将定性分析视为本质上主观的（Braun & Clarke，2023年）。良好的分析实践的关键不是“准确”或代表性地编码，而是要对自己的视角及其可能对结果的影响保持反思性和透明度。此外，虽然生活或现实体验是核心的分析资源，但它本身不足以进行协作分析。合作者需要具备基本的分析能力，包括对定性研究伦理的熟悉度、反思实践和定性分析原则。最后，为了使与合作者的协作主题分析具有系统性和关注背景的特点，我们需要一种将文化-意识形态框架融入程序中的结构化分析方法。在介绍所提出的文化-意识形态方法的具体指南之前，我们必须先概述其分析和认识论定位。

分析和认识论定位：TA是卫生服务研究中广泛应用的分析方法，被认为具有灵活性、易获取性和相对容易学习的特点（Braun & Clarke，2014年）。这些特点使其特别适合于包括具有不同分析经验水平的团队，这在协作研究中很常见。如果目标是提高反思性和解释深度，那么协作主题分析就是协作进行的（Braun & Clarke，2019年）。因此，协作分析的目的是包含合作者的视角，以达到比单独从研究者的视角更深入的用户体验理解，并获得对这些体验及其分析师解释的更细致的理解。因此，所提出的分析方法与协作主题分析（Braun & Clarke，2019年）以及协作定性数据分析（Richards & Hemphill，2018年）的目标一致，即利用和整合不同分析师的视角进行更深入和广泛的分析。然而，所提出的方法也处于一个文化-意识形态框架内（Elder，1974年，1980年；Billig，1997年；Nafstad & Blakar，2012年），其目的是与合作者一起构建关注背景的分析。因此，该方法采用了一种情境主义的认识论立场，认为现实是“存在的”，并且对现实的访问是通过社会文化意义系统以及分析师的解释资源来中介的（Braun & Clarke，2023年；Nelson & Prilleltensky，2020年）。服务用户的话语或他们对体验的描述提供了他们对现实的特定版本的访问，而研究则产生对这一现实的解释。此外，这种方法认为服务用户（以及合作者）的现实是通过历史演变并在卫生服务内部和周围的社会和制度结构中构成的。因此，研究者与服务合作者团结一致，努力在研究过程中放大服务用户的声音。

发展一种情境主义协作主题方法：基于TA以及文化-意识形态分析（Bahl & Hagen，2017年；Bahl和Hagen，2017年；Bahl等人，2021年，2025年）和与合作者的协作主题分析（Bahl等人，2019年；Bahl等人，2022年，2023a，2023b）的经验，我们现在将提出与合作者进行个体和协作阶段的情境主义协作TA的指南和示例（见图1）。

图1. 情境主义协作TA的个体和协作阶段。图表左侧显示了传统主题分析的6个步骤，右侧显示了相应的情境主义协作分析的个体和协作阶段。步骤1（熟悉）和步骤2（生成初始代码）由研究者单独进行；步骤3（生成主题）、步骤4（审查主题）、步骤5（定义和命名主题）和步骤6（创建报告）由所有分析师共同协作完成。

先前的分析工作：文化-意识形态和协作分析：在之前的分析中，我们研究了不同社会文化背景下的多种心理社区感（MPSOC）、生命阶段、文化、幸福感、重要性和恢复等现象（Bahl & Hagen，2017年；Bahl等人，2017年，2019年，2021年，2022年，2023a，2023b，2025年）。这些文化-意识形态分析分析了四个样本（2×2设计）的访谈：挪威和印度的老年人和年轻人。这些文化-意识形态分析使用了三个分析步骤，首先是TA的初始步骤，然后根据两个不同的宏观层面意义系统（印度城市和挪威）来分析主题。最后，通过比较方法比较了两个年龄组的个体意义系统。协作主题分析分析了挪威一项关于服务用户体验的国家级研究中的访谈（Bahl等人，2019年，2022年，2023a，2023b），这些研究涉及有物质使用问题的不同子群体。这些分析包括两名研究者和一名合作者，他们进行了七个阶段的协作主题分析：1）研究者一编码和制定初始主题；2）合作者编码和制定初始主题；3）研究者一和合作者共同修订主题；4）研究者二编码和制定初始主题；5）研究者一和二共同修订主题；6）所有分析师共同最终确定主题；7）作者共同撰写研究结果（见图2，了解这些步骤中主题的发展过程）。如图2所示，我们之前的协作分析本质上是迭代性的，主题是通过分析师之间的持续改进和整合而形成的。这些协作主题分析阶段的开发，以及用于情境敏感分析的文化-意识形态框架，是所提出的分析方法发展的基础要素，使得分析阶段更加紧凑，并提高了对这些阶段的情境敏感性。图2展示了协作主题分析中主题发展过程的示例。该图说明了在一个之前的协作主题分析中，主题是如何被细化和整合的。阅读该图的详细描述。

所提出的分析方法包括四个阶段：

1. **编码和初始主题的开发**：当文化-意识形态框架准备就绪后，研究人员可以利用它来进行编码和初始主题的开发。具体来说，该框架用于识别并解释参与者认为理所当然和期待的数据表面下的潜在含义。因此，研究人员的编码和初始主题开发不仅限于描述，还涉及对意义的解释（或健康服务体验），这种解释本质上是演绎性的：通过文化-意识形态的视角来看待数据。此外，该方法的一个新颖之处在于它假设共同研究者在其文化-意识形态背景下拥有微观层面的意义系统。因此，共同研究者根据他们的视角归纳性地编码和开发初始主题，然后由研究人员根据文化-意识形态框架进行解释（这种解释是分析的第二阶段的一部分）。

2. **协作审查和主题的情境解读**：分析的这一阶段涉及审查和统一“初稿”主题。在之前的协作分析中，三名分析师分别各自提出了他们的初始主题——一次是由第一作者/研究者与共同研究者之间进行讨论，另一次是由两位研究者之间进行讨论。在这一阶段，第一作者向共同研究者介绍了她的主题，然后共同研究者将这些主题记录在会议记录中，之后她再对这些主题进行整合。这项工作包括寻找两组主题之间的重叠之处，并识别可能提供对研究现象广泛而深入理解的细微差别。因此，第一作者/研究者在指导修订和统一过程中发挥了主导作用，但这一角色并不带有单方面的权威。在提出统一主题的方案后，第一作者会与共同研究者进行讨论。

3. **主题的协作综合**：一旦统一的主题草稿准备好并被接受，所有参与的分析人员会再次会面，进行第三阶段的分析：协作命名和定义最终主题。在这一阶段，分析师们共同确定统一主题的定义以及捕捉每个主题本质的好名称。在之前的分析会议中，主要讨论集中在应该选择哪些主题用于文章撰写。第一作者通过Zoom和音频记录了会议内容，以便可以回顾会议中的讨论和决策。此外，对于情境主义方法而言，还需要讨论哪些情境要素应该包含在主题定义和名称中。

4. **主题的最终调整和结果的传播**：在分析的第四阶段，所有作者共同调整最终主题。在这一阶段，重点在于传达分析过程中所做的工作，呈现文化-意识形态框架、数据摘录和分析评论。为了进一步让共同研究者参与到我们的协作分析中，我们还将共同研究者纳入了作者团队中，让他们参与手稿的撰写、在科普摘要（参见Bahl等人的研究，2025年）和媒体采访中的成果传播。

**伦理声明**：本文的方法基于两项研究的经验。这两项研究均遵循了《赫尔辛基宣言》的规定。第一项研究（参见Bahl等人，2017年；Bahl等人，2017年；Bahl等人，2021年）获得了挪威伦理委员会（NSD）的批准。第二项研究（参见Bahl等人，2023a年）获得了挪威特隆赫姆市St. Olavs医院数据保护官员的批准（参考编号：ESA 17/4211）。所有参与者在参与前都被告知研究内容并提交了书面同意书。

**在情境主义协作主题分析中验证有效性**：我们认为，与共同研究者进行的情境主义协作主题分析最终可以提升对健康服务调查的情境敏感度。我们现在将进一步展示所提出的方法如何与定性研究的已建立的有效性维度相契合，并可能确保这些维度的落实：（1）对情境的敏感性；（2）投入与严谨性；（3）透明性与连贯性；（4）影响与重要性（Yardley, Citation2000, Citation2015）。

**对情境的敏感性：** 这一维度强调了考虑参与者所处情境的重要性——这里既包括医疗系统，也包括周围的社会文化和意识形态环境——以便获得对服务使用者体验的有效和相关理解。通过将研究人员和共同研究者的编码及主题建立在定制的文化-意识形态框架中，所提出的分析方法旨在在整个分析过程中始终关注对情境的敏感性；从编码到撰写结果（见图3）。

**投入与严谨性：** 这一维度涉及分析是否在广度和深度上都令人满意（Yardley, Citation2015）。通过将共同研究者的用户视角和文化-意识形态框架融入编码及主题中，分析可以变得更加广泛和深入：为分析增添了广泛和深入的经验及情境维度。当然，也可以通过引入其他研究人员来增加单个分析的深度和广度。然而，只有通过将用户视角纳入分析中，才能真正捕捉到具体的经验细微差别。因此，通过这种系统化的程序将这些细微差别整合到分析中，研究人员能够更好地理解服务使用者的服务体验。

**透明性与连贯性：** 像其他定性方法一样，情境主义协作式定性分析（TA）运用了多种有助于提高分析透明度的工具：记录日志、备忘录以及录音的使用。但这种方法的特点在于，通过与共同研究者的合作，能够在保护服务使用者及其亲属利益的前提下提高透明度，因为他们可以帮助制定和分享这些群体在科普传播中的实际内容。此外，将用户视角融入分析和传播中也有助于研究团队保持研究问题与解释之间的连贯性。

**影响与重要性：** 这一有效性维度强调了研究结果的重要性和影响力。正如所讨论的，共同研究者具备用户经验和思维方式，这使他们倾向于从最终用户的角度出发来考虑分析和发现。通过将情境和经验维度融入用户体验的分析中，未来的健康服务研究将能够产生更加关注情境和用户需求的理解，从而可能对健康服务产生更有效的影力和相关性。

**讨论与结论性评论：** 这篇方法论文章为涉及用户的定性健康服务研究提供了系统性、关注情境的框架建议，以便与共同研究者进行协作性主题分析。虽然之前的研究已经强调了用户参与健康服务研究的价值（Boote et al., Citation2002; Moltu et al., Citation2013; Shippee et al., Citation2015; Thurston et al., Citation2023），并且提出了如何与共同研究者进行协作性定性分析的方法（Eggeb?, Citation2020; Pettersen et al., Citation2019），但关于如何与共同研究者共同创建关注情境的分析的方法论指导仍然不够完善。我们通过提供结构化的、分步骤的指南，将多层次的情境解释以及共同研究者的观点与一种熟悉且易于使用的主题分析方法相结合，从而可能为健康服务研究带来更高的情境敏感性和更有效的服务使用者体验分析。

鉴于健康服务研究正在经历的范式转变——这种转变越来越重视多元知识体系和参与式方法（Levitt et al., Citation2025; Wisdom et al., Citation2012），上述提案尤为重要。通过将所提出的方法建立在以下基础上：a) 文化-意识形态框架（Bronfenbrenner, Citation1994; Levitt et al., Citation2025; Nafstad & Blakar, Citation2012; Valentim, Citation2011）；b) 情境主义认识论（Clark et al., Citation2021; Nelson & Prilleltensky, Citation2020）；以及c) 来自文化-意识形态（Bahl & Hagen, Citation2017; Bahl et al., Citation2017, Citation2021, Citation2025）和协作分析（Bahl et al., Citation2019, Citation2022, Citation2023a, Citation2023b）的经验——我们超越了单纯要求用户参与的积极主义和通用方法，将生活经验作为分析资源整合到关注情境的研究中。此外，我们方法的方法论严谨性也得到了加强，因为它符合有效性维度的要求，展示了情境主义协作式定性分析如何提高情境敏感性、投入与严谨性、透明性与连贯性，以及影响与重要性。

为了进一步发展这一文化-意识形态方法，未来的研究应探索其在不同定性数据和医疗环境中的应用，以完善有效促进共同研究者参与健康服务研究的最佳实践。

**实践启示：优势与局限性**
所提出的方法为健康服务研究实践带来了若干实际挑战和核心期望。从挑战方面来看，该方法可能需要研究人员和共同研究者投入更多的时间、资源、技能以及复杂的承诺。对于研究人员而言，这些承诺可能包括从多个视角解读编码和主题，评估不同贡献对研究结果有效性的影响，促进、管理和传达反思过程，以及跨越研究人员和共同研究者之间的沟通桥梁。对于共同研究者而言，参与协作分析可能意味着与其他工作并行的大量额外工作，并在分析和反思实践中付出努力。此外，尽管该方法将共同研究者的主观性和视角视为一种资源，但仅与一名共同研究者合作存在孤立或不愿意分享意见的风险。在我们之前的协作分析中，与一名共同研究者合作是一个反复出现的问题（Bahl et al., Citation2019, Citation2022, Citation2023a, Citation2023b）。尽管我们试图邀请多名共同研究者参与，但遗憾的是他们没有额外的时间。这是用户参与研究中的常见问题：共同研究者往往同时参与多个研究项目并担任其他职务。因此，我们的分析中存在人数不平衡的情况，即共同研究者仅与两名研究人员合作，这引发了潜在权力不对称的担忧。为缓解这些问题，第一作者采取了以下措施：(a) 不断邀请他对提出的主题和子主题进行反思；(b) 积极让他参与主题合并的决策；(c) 确保他了解拒绝或添加主题的理由。尽管如此，这些分析过程仍存在不平衡和不愿意分享意见的风险。因此，我们建议研究人员努力邀请多名共同研究者或采取其他策略（例如面对面非正式会面以建立合作关系、记录解释性决策、进行迭代性反思对话，并在报告中承认分析的局限性），以确保合作的透明度。

尽管如此，与共同研究者的情境主义协作分析仍有潜力产生更加关注情境的服务体验理解。通过将共同研究者的视角和意义系统作为“文化-意识形态钥匙”应用于所提出的方法步骤中，健康服务研究人员可以更好地获取并增强对不同文化-意识形态背景下服务体验的理解。

总之，我们希望激发一种新的定性健康服务研究方向：这种研究方向与管理方法论转变保持一致，系统地让共同研究者参与知识的共建，并承认服务使用者和共同研究者作为具有特定情境背景的个体。

**资金来源：** 这篇方法论文章基于两个研究项目的经验。第一个研究（见Bahl, Citation2011）由Olav Ristes Minnefond资助，而第二个研究（Brukererfaringsunders?kelsen）则获得了挪威卫生局的资助。

**数据可用性声明：** 文章所基于的分析文档可向通讯作者请求获取。然而，由于伦理和隐私考虑，完整的数据集并不对外公开。