综述：T2–T3期胆囊癌合并肝脏病变时的切除范围：解剖学方法与非解剖学方法的比较

《European Journal of Surgical Oncology》：Extent of Liver Resection for Incidental Gallbladder Cancer: Anatomic Versus Nonanatomic Approaches in T2–T3 Disease

　　法扎尔·萨布尔（Fazal Saboor）| 高敏（Gao Min）| 陆炯（Jiong Lu）
四川大学华西医院普通外科胆道外科，成都610041，四川，中国

**摘要**
**背景**
偶然发现的胆囊癌（IGBC）在因疑似良性疾病进行胆囊切除术后越来越常被诊断出来。对于T2期和部分T3期肿瘤，建议进行包括肝切除和区域淋巴结清扫的根治性再切除术，但最佳的肝切除范围——非解剖学楔形切除与解剖学IVb/V段切除——仍存在争议。

**方法**
本叙述性综述总结了来自IGBC特定系列和登记研究、国际多中心队列、荟萃分析以及当前共识指南的证据，比较了T2–T3期胆囊癌的楔形切除与IVb/V段切除的效果，重点关注肿瘤学结果、围手术期并发症以及系统治疗的演变作用。

**结果**
在当代队列研究和荟萃分析中，边缘阴性的楔形切除似乎为T2期疾病提供了与IVb/V段切除相当的长期肿瘤学结果，而IVb/V段切除则始终与较高的围手术期并发症相关。肿瘤位置（T2a vs T2b）可能与预后相关，但在考虑淋巴结和边缘状态后，并不必然需要更大的肝切除体积。在IGBC中，结果主要由淋巴结受累、残留病灶和边缘状态决定，而非具体的肝切除体积。对于T3期和其他高风险病例，大型国际数据集表明，升级为大规模肝切除或常规肝外胆管切除的额外益处有限，尽管当胆囊管边缘阳性时需要进行胆管切除。新辅助系统治疗越来越多地被用于部分边缘可切除或淋巴结阳性的病例，以进行生物学选择并提高在有限肝切除情况下实现R0切除的可能性。

**结论**
对于T2期IGBC，保留肝实质的边缘阴性楔形切除结合高质量的区域淋巴结清扫似乎能为大多数患者提供与IVb/V段切除相当的肿瘤学结果。现有证据并未显示常规IVb/V段切除具有持续的生存优势。对于T3期和高风险病例，手术策略应优先考虑生物学选择和系统治疗的整合，肝切除范围应根据边缘要求进行调整，而不是常规升级。

**引言**
胆囊癌（GBC）是一种不常见但致命性极高的胆道系统恶性肿瘤，其发病率存在显著地理差异。在美国基于人群的数据中，年发病率约为每10万人中有1–2例，而在南美洲和亚洲的部分地区发病率要高得多。即使在进行了切除术的患者中，大型当代系列研究报道的5年总生存率通常也在15%至30%之间。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛采用和对切除胆囊的常规组织病理学评估，偶然发现的胆囊癌（IGBC）——即在因疑似良性疾病进行胆囊切除术期间或之后诊断出的恶性肿瘤——已成为越来越常见的情况。当代系列研究表明，大约0.7–0.9%的胆囊切除标本中存在未被发现的癌变。由于IGBC通常在比原发性症状性疾病更早的T期被发现，适当的根治性再切除可以显著改善长期预后。

**为什么T2期疾病需要肝切除（扩展切除与简单切除）**
对于T2期胆囊癌，单纯的简单胆囊切除通常是不够的；根治性胆囊切除（包括肝切除和区域淋巴结清扫）与更好的肿瘤学结果相关，并被当代指南推荐适用于适合的患者。Kwon等人进行的包含937例病理学T2期GBC患者的大型国际多中心研究表明，扩展胆囊切除（胆囊切除加肝切除和淋巴结清扫）与更好的预后相关。

**T3期胆囊癌的预后和失败模式**
T3期胆囊癌——定义为浆膜穿孔和/或直接侵犯肝脏或邻近器官——在生物学上更具侵袭性，即使进行了切除，其预后也明显较差。然而，T3期是一个异质性群体，具有不同的生物学和解剖学扩散模式。这一类别包括胆囊窝附近有有限直接肝侵犯的肿瘤以及那些有更广泛侵犯的肿瘤。

**切除后的辅助治疗**
辅助系统治疗现在是胆囊癌标准治疗的一部分。III期BILCAP试验确立了卡培他滨作为辅助治疗的标准化选择，调整后的分析显示其可改善生存率。NCDB的真实世界数据进一步支持切除后辅助化疗的生存益处，尤其是在淋巴结阳性及更晚期疾病中。因此，当代共识指南建议常规考虑辅助治疗。

**淋巴结状态是主要的预后因素**
区域淋巴结转移在T2–T3期胆囊癌中很常见，是生存的最强决定因素之一。在多个系列研究中，T2期疾病的淋巴结阳性率约为40–50%，而在T3期疾病中超过50%。在IGBC队列和登记研究中，淋巴结受累显著降低了长期生存率：在Pawlik等人的研究中，N0患者的5年总生存率从大约73%降至淋巴结阳性患者的26.5%。

**综合与实际结论**
来自IGBC队列、大型国际数据集、荟萃分析和当代共识建议的支持表明，对于T2–T3期偶然发现的胆囊癌，应采取以边缘状态和生物学特征为导向的根治性再切除策略。由于许多比较文献包括混合的原始病例和偶然发现病例，我们在有IGBC特定证据时予以强调，并在解释结论时保持适当谨慎。

**方法**
为了撰写这篇叙述性综述，我们进行了结构化的文献搜索，涵盖了从数据库建立到2026年1月在PubMed/MEDLINE、Embase和Scopus上发表的出版物。搜索词包括关键词组合和控制词汇（MeSH/Emtree），如“胆囊癌”、“偶然发现的胆囊癌”、“IGBC”、“楔形切除”、“IVb/V段切除”和“根治性胆囊切除”。我们优先考虑直接比较非解剖学楔形切除与……的研究。

**定义和频率**
偶然发现的胆囊癌（IGBC）是指在胆囊切除术前或开始时未被怀疑，在术中（例如，冷冻切片）或更常见的是在最终组织病理学检查中诊断出的恶性肿瘤。在当代系列研究中，大约0.7–0.9%的胆囊切除标本中存在未被发现的癌变。由于IGBC通常在比原发性症状性疾病更早的T期被发现，及时的根治性再切除可以显著改善长期预后。

**为什么T2期疾病需要肝切除（扩展切除与简单切除）**
对于T2期胆囊癌，单纯的简单胆囊切除通常是不够的；根治性胆囊切除（包括肝切除和区域淋巴结清扫）与更好的肿瘤学结果相关，并被当代指南推荐适用于适合的患者。

**T3期胆囊癌的预后和失败模式**
T3期胆囊癌在生物学上更具侵袭性，尽管进行了切除，但其预后仍明显较差。然而，T3期代表了一个具有不同生物学和解剖学扩散模式的异质性群体。这一类别包括胆囊窝附近有有限直接肝侵犯的肿瘤以及那些有更广泛侵犯的肿瘤。

**切除后的辅助治疗**
辅助系统治疗现在是胆囊癌标准治疗的一部分。III期BILCAP试验确立了卡培他滨作为辅助治疗的标准化选择，调整后的分析显示其可改善生存率。NCDB的真实世界数据进一步支持切除后辅助化疗的生存益处，尤其是在淋巴结阳性及更晚期疾病中。

**未来方向和研究重点**
几个因素解释了楔形切除与IVb/V段切除争议的持续存在。首先，大多数比较性证据是回顾性的，容易受到手术指征的混淆。未来的多中心登记研究应标准化楔形切除技术、淋巴结清扫模板和并发症报告的定义。其次，未来的研究应将淋巴结评估质量作为核心分析变量，因为Nx率可能会影响对肝切除范围的解读。第三，……

**作者贡献**
法扎尔·萨布尔（Fazal Saboor）：文献回顾、数据收集、数据解读、手稿起草。
高敏（Gao Min）：文献回顾、数据收集、数据解读、手稿起草。
陆炯（Jiong Lu）：概念构思、监督、数据解读、手稿关键修订、最终批准。

**利益冲突声明**
所有作者均无与本文报告的工作相关的利益冲突。

**资金**
本研究未获得任何资助。

**致谢**
无。