改良Henry手术方法结合桡侧腕屈肌腱鞘的保留对桡骨远端骨折患者腕功能的影响

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Impact of modified Henry approach with preservation of Flexor Carpi Radialis Tendon Sheath on wrist function in the treatment of distal radius fractures

　　摘要
目的：比较改良Henry方法（保留FCR肌腱鞘）与传统方法（切开肌腱鞘）在治疗桡骨远端骨折（DRFs）时使用掌侧锁定钢板的效果，并评估术后12个月内的结果。

方法：对2023年1月至2025年3月期间接受掌侧锁定钢板固定的165名不稳定DRFs患者进行了回顾性队列研究，这些患者被分为保留组（n=79，通过改良方法保留FCR肌腱鞘）和对照组（n=86，通过传统方法切开肌腱鞘）。在术后1周、1个月、2个月、3个月、6个月和12个月的随访时间点，比较了围手术期指标、放射学参数、视觉模拟量表（VAS）评分、手臂、肩部和手部功能障碍（DASH）评分、握力、腕关节活动范围（ROM）和并发症。

结果：两组之间的基线数据和术后放射学复位质量没有显著差异（P>0.05）。保留组在所有随访时间点的VAS评分显著较低（P<0.001），1个月至6个月的DASH评分也较低（P<0.001），而12个月时没有统计学差异（P=0.550）。保留组在1个月至12个月的握力显著更强（P<0.05），1个月和2个月的腕关节活动范围也显著更好（P<0.001），3个月、6个月和12个月时没有显著差异（P>0.05）。保留组的肌腱粘连发生率（2.5% vs 11.6%，P<0.05）和总体并发症发生率（11.4% vs 23.3%，P<0.05）显著低于对照组。两组均未发生桡动脉损伤或复杂区域疼痛综合征（CRPS）。

结论：保留FCR肌腱鞘的改良Henry方法显著改善了术后早期的疼痛缓解和功能恢复，在12个月内持续改善疼痛和握力。该技术不会增加手术难度，降低并发症风险，并遵循ERAS原则，显示出较高的临床价值。

引言：
桡骨远端骨折（DRFs）约占所有成人骨折的15-20%，是临床实践中最常见的上肢骨折类型，由于全球老龄化，尤其是绝经后骨质疏松女性的发病率正在增加[1,2,3]。掌侧锁定钢板（VLP）内固定已成为治疗不稳定DRFs的金标准，因为它具有出色的角度稳定性和允许早期术后功能锻炼的能力，这是增强术后恢复（ERAS）概念的关键原则[4,5]。Henry方法是经典的DRF固定手术方法，提供了清晰的手术视野以精确复位骨折，但传统方法中对FCR肌腱鞘的纵向切开可能会损害肌腱-鞘复合体的解剖和功能完整性[6]。FCR肌腱鞘是一个复杂的纤维软骨隧道，具有滑车结构和滑膜膜，不仅为肌腱提供了低摩擦的滑动环境，还保持了肌腱运动的机械轴并确保了力的有效传递。切开鞘可能导致肌腱粘连、机械传递效率降低和早期功能恢复受损，这一点已通过我们之前的3个月随访研究得到证实[7]。然而，目前关于DRF手术中FCR肌腱鞘管理的临床研究大多限于≤3个月的随访，缺乏6个月或更长时间的随访数据来明确鞘保护对腕功能的保护效果是否可以持续，以及握力和疼痛控制等关键功能指标在后期随访时间点是否存在持续差异[8]。在临床实践中，握力随时间的恢复和慢性疼痛是影响患者重返工作和生活质量的关键因素，缺乏长期随访证据使得临床医生难以全面评估鞘保护技术的长期临床价值。本研究收集了12个月的随访数据，系统分析了长期随访中腕功能参数的动态变化，并进一步探讨了保留桡侧腕屈肌（FCR）肌腱鞘对桡骨远端骨折（DRFs）患者腕功能恢复的持续疗效。本研究旨在填补FCR肌腱鞘保护长期随访临床证据的空白，为不稳定DRFs的临床治疗提供更全面和可靠的手术参考。

材料与方法：
这是一项单中心回顾性队列研究。研究对象为2023年1月至2025年3月期间在同济大学同济医院骨科接受掌侧锁定钢板内固定的不稳定DRFs患者。该研究获得了同济医院伦理委员会的批准（批准编号：SBKT-2025-287），由于回顾性研究性质，无需签署知情同意书。

纳入和排除标准：
纳入标准：① 年龄≥18岁；② 单侧闭合性DRF，分类为AO/OTA A3、B或C型；③ 使用Synthes掌侧锁定钢板系统治疗；④ 完整的术后1周、1个月、2个月、3个月、6个月和12个月的随访数据；⑤ 完整的临床和放射学数据。
排除标准：① 开放性或病理性骨折；② 同侧上肢有其他骨折；③ 有腕部手术史或功能障碍；④ 通过双能X射线吸收测定法确认的严重骨质疏松（T评分<-3.5）；⑤ 术中需要神经或肌腱修复；⑥ 术后未遵循统一的康复方案。

手术方法和分组：
根据术中对FCR肌腱鞘的管理策略，所有患者被分为两组：
保留组（n=79）：采用解剖间隙分离方法，通过FCR肌腱鞘的桡侧边缘与周围疏松结缔组织之间的自然解剖空间进行手术，具体步骤如下：
① 切口和暴露：沿FCR肌腱的桡侧边缘做一条纵向切口（3-5厘米），从腕纹上方1厘米处开始并向远端延伸，分层分离至肌腱鞘表面；
② 识别解剖空间：在直视下仔细识别FCR肌腱鞘的桡侧边缘，并使用钝性分离器在肌腱鞘的腱膜和周围疏松结缔组织之间寻找潜在的无血管解剖空间；
③ 锋利分离：使用止血钳或组织剪刀沿此解剖空间进行温和的锐利分离，逐渐将空间扩展为安全的操作通道（宽度≥1.5厘米）；
④ 撤回和暴露：通过该通道插入一个小自固定牵开器，将FCR肌腱及其完整的鞘一起向尺侧牵开，完全暴露深层结构（拇长屈肌腱和旋前圆肌）。用血管环将拇长屈肌腱牵向尺侧，沿其桡侧和远端边缘以L形切开旋前圆肌，并将其牵向尺侧；
⑤ 复位和固定：在直视下复位骨折，并根据骨折类型植入掌侧锁定钢板和螺钉。最后，用3-0根可吸收缝线修复旋前圆肌，用4-0根不可吸收缝线将FCR肌腱鞘的桡侧边缘缝合到桡侧深筋膜上，注意避免缝合FCR肌腱本身。术中拍摄照片记录肌腱鞘的完整性（图1a-e）。

图1：
保留组（n=79）的术中照片和手术程序示意图。a-f面板显示了保留组的术中照片，绿色箭头指示完整的FCR肌腱鞘。a 在FCR肌腱鞘的桡侧边缘和周围疏松结缔组织之间进行锐利分离；b 通过FCR肌腱鞘和桡动脉之间的空间进入（红色箭头指示桡动脉），显示深层的拇长屈肌腱和旋前圆肌；c 黑色箭头指示植入的钢板和螺钉，紫色箭头指示抬高的旋前圆肌，蓝色箭头指示完整的拇长屈肌腱；d 紫色箭头指示缝合的旋前圆肌，可以防止钢板刺激拇长屈肌腱；e FCR肌腱鞘的桡侧边缘缝合到深筋膜上，基本恢复术前解剖结构；
对照组（n=86）：采用标准的传统Henry方法。暴露FCR肌腱鞘后，沿中线纵向切开（长度2-3厘米），用血管环将FCR肌腱牵向尺侧以暴露深层结构。复位骨折并固定钢板后，用3-0根可吸收缝线修复旋前圆肌，但未缝合切开的FCR肌腱鞘（图1f）。所有手术均由具有≥10年骨科临床经验的资深医生团队完成，所有患者均实施了标准化的术后康复方案：抬高患肢以减少肿胀，术后24小时开始主动手指屈伸，72小时后逐渐进行被动腕关节活动（屈曲、伸展、旋前、旋后），1周后进行渐进性抗阻力的主动腕关节训练。所有患者在术后1周、1个月、2个月、3个月、6个月和12个月由一名对分组情况不知情的骨科护士进行随访。

随访和评估指标：
一名对分组情况不知情的骨科护士在术后1周、1个月、2个月、3个月、6个月和12个月进行了定期随访。评估指标包括：
1. 一般和围手术期指标：年龄、性别、AO分类、从受伤到手术的时间、手术持续时间、术中出血量。
2. 放射学评估：术后1天使用ImageJ 1.8.0软件通过腕部的前后位和侧位X光片测量术后掌侧倾斜角、尺侧偏移角和桡侧高度。根据X光片结果记录骨折愈合时间。两名对分组情况不知情的独立放射科医生进行测量，并取平均值。功能评估：① VAS疼痛评分（0–10分，0=无疼痛，10=剧烈疼痛）；② DASH评分（0-100分，0=无残疾，100=严重残疾）；③ 握力（使用直径5厘米的数字测力计测量，以患侧与对侧相比的百分比表示）；④ 手腕主动屈伸总活动范围（ROM，°）。

4. 并发症：在整个随访期间记录了肌腱粘连（根据手腕主动/被动活动受限的临床表现、FCR肌腱鞘局部压痛以及X光片上无明显骨性障碍进行诊断）、桡动脉损伤、切口感染、皮下血肿和CRPS。统计分析使用SPSS 26.0软件（IBM公司，美国阿蒙克）进行。本研究中的所有连续变量首先使用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，然后使用Levene检验进行方差齐性检验。对于方差齐性的正态分布数据，采用独立样本t检验进行组间比较；对于非正态分布或方差不等的数据，采用Mann-Whitney U检验。折线图中的误差条代表数据的标准差（SD），反映了组内数据的离散程度。测量数据表示为平均值±标准差（x?±s）；使用双向重复测量方差分析（ANOVA）对不同随访时间点的指标进行动态比较。计数数据表示为n（%），并使用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。双尾P<0.05被认为具有统计学意义。

基线和围手术期数据可比性：共有165名患者纳入研究，其中79人在保护组，86人在对照组。两组在年龄、性别、AO骨折分类、从受伤到手术的时间、手术时长和术中出血量方面没有统计学上的显著差异（P>0.05），表明基线具有良好可比性（表1）。

放射学评估：术后X光测量显示两组在掌侧倾斜度、尺侧偏移角和桡侧高度方面没有显著差异（P>0.05），表明两种手术方法均实现了满意的解剖复位（表2）。保护组的平均骨折愈合时间为12.3±1.5周，对照组为12.5±1.7周，组间无显著差异（t=0.76，P=0.45）。在12个月的随访期间，两组均未发现内固定松动或骨折不愈合。

功能恢复的动态比较：
- VAS疼痛评分：两组的VAS评分随随访时间的延长而持续下降，保护组在所有随访时间点（1周至12个月）的VAS评分均显著低于对照组（所有P<0.001）。术后12个月时，保护组的VAS评分为0.2±0.4，仍显著低于对照组的0.6±0.5（表3/图2a）。
- DASH评分：两组的DASH评分在术后早期迅速下降，6个月后趋于稳定。从1周到6个月，保护组的DASH评分显著低于对照组（所有P<0.001）；术后12个月时，两组的DASH评分均为8.7（保护组：8.7±1.3，对照组：8.7±1.0），无统计学差异（P=0.550）（图2b）。

握力恢复：两组在随访期间的握力持续上升，从1个月到12个月，保护组的握力百分比显著高于对照组（所有P<0.05）。术后12个月时，保护组的握力百分比为94.5±1.7%，显著高于对照组的93.5±1.6%（P<0.001）（表3/图3a）。

手腕屈伸ROM：两组的手腕ROM在早期迅速恢复，3个月后达到正常水平。术后1个月和2个月时，保护组的ROM显著优于对照组（P<0.001）；3个月、6个月和12个月时，两组之间的ROM无显著差异（所有P>0.05）。术后12个月时，保护组和对照组的ROM分别为162.3°±3.7°和162.0°±2.7°（P=0.370）（表3/图3b）。

核心功能指标的分布特征：箱线图分析显示，与对照组相比，保护组在所有随访时间点的核心功能指标（VAS评分和握力恢复率）的数据分布更集中，中位数更有利（图4）。对于VAS评分，保护组的中位数在所有时间点均显著低于对照组，四分位数范围（IQR）更窄，表明疼痛缓解的个体差异较小（所有P<0.001，图4a）。对于握力恢复率，保护组的中位数在所有随访时间点均显著高于对照组，IQR分布更紧凑，表明运动功能恢复的一致性和稳定性更好（P<0.05至0.001，图4b）。

并发症分析：在12个月的随访期间，保护组的肌腱粘连发生率（2.5%，2/79）显著低于对照组（11.6%，10/86）（χ2=4.89，P=0.027）。保护组的总体并发症发生率（11.4%，9/79）也显著低于对照组（23.3%，20/86）（χ2=4.12，P=0.042）。两组在切口感染和皮下血肿的发生率方面无显著差异（P>0.05）。随访期间，两组均未发生桡动脉损伤或CRPS（表4）。

讨论：本研究收集了术后1周、1个月、2个月、3个月、6个月和12个月的随访数据，系统地揭示了FCR肌腱鞘保护在治疗DRFs方面的疗效动态变化。主要发现是，保护FCR肌腱鞘不仅在早期在疼痛控制、功能恢复和手腕活动度方面带来显著优势，而且在12个月内持续保持疼痛缓解和握力恢复的优势；同时，两组的手腕功能（DASH）和ROM在后期随访时间点趋于一致，保护组的并发症发生率在整个随访期间显著较低。这些发现填补了FCR肌腱鞘保护技术长期随访临床证据的空白，并进一步证实了其在DRFs外科治疗中的临床价值。

FCR肌腱鞘保护持续疗效的机制：保护组在疼痛管理和握力恢复方面的持续优势主要归因于FCR肌腱-鞘复合体的解剖和功能完整性的维持。首先，完整的FCR肌腱鞘作为物理屏障，可以限制术后炎症介质的扩散，减少炎症因子对肌腱和周围软组织的直接刺激，从而缓解急性和慢性疼痛[9]。这是保护组在所有随访时间点（包括12个月随访阶段）的VAS评分显著低于对照组的基本原因。相比之下，被切割的肌腱鞘失去了这一屏障功能，导致肌腱周围持续的低度炎症，从而引发长期疼痛甚至慢性肌腱炎[10]。其次，由增厚的FCR肌腱鞘形成的滑轮结构是维持肌腱高效机械传输的关键[11]。保护鞘确保了滑轮机制的完整性，使FCR肌腱在收缩和运动过程中能够保持正常的机械轴，避免了因滑轮破坏导致的“弓弦”畸形，从而保证了肌肉力量的有效传输[12]。这种机械优势体现在保护组从早期到12个月随访期间的握力持续优于对照组。即使两组患者的整体腕功能（DASH评分）一致，但握力作为运动功能的关键指标，仍然保持着显著的优势，这对于需要在日常生活和工作中完成精细和有力手部动作的患者具有重要的临床意义。此外，FCR肌腱鞘完整的滑膜膜可以持续分泌滑液，为肌腱提供低摩擦的滑动环境，并维持肌腱无血管部分的营养供应。这不仅降低了早期肌腱粘连的风险，还防止了由于长期润滑和营养不足导致的肌腱退化和损伤，这是保护组肌腱粘连率低和握力恢复良好的重要原因[13, 14]。

**腕关节活动范围（ROM）和整体功能的优势与一致性**
本研究发现，保护组在术后1个月和2个月时腕关节活动范围具有显著优势，但3个月后这种差异消失，6个月和12个月时两组患者的腕关节活动范围基本相同。这是因为早期腕关节活动范围受限主要是由于肌腱粘连、软组织水肿和炎症反应造成的。保护FCR肌腱鞘可以减少早期炎症反应和肌腱粘连，从而加速腕关节活动的恢复；而随着时间的推移，对照组软组织的自我修复和重塑逐渐缓解了上述不利因素，使腕关节活动范围恢复到与保护组一致的水平[15]。同样，作为上肢功能综合评估指标的DASH评分在保护组从1周到6个月期间也表现出显著优势，12个月时两组评分趋于一致。这是因为DASH评分全面反映了疼痛、功能和日常活动能力。保护组早期的优势是由于疼痛较低和运动功能较好的共同作用；而在后期随访时间点，随着对照组疼痛和腕关节活动范围的恢复，其综合功能评分与保护组基本相当[16, 17]。这一结果表明，尽管两组患者的综合功能在后期随访时间点上一致，但保护组能够显著缩短患者的功能恢复时间，帮助他们更早恢复正常生活和工作的能力，这与ERAS概念的核心目标相符[18]。

**技术优势与临床可行性**
本研究采用的“解剖空间分离法”在保护FCR肌腱鞘方面具有明显的技术优势：首先，该手术基于腕部的自然解剖空间进行，无需额外切口或特殊手术器械，手术时间与传统方法没有显著差异，因此不会增加手术难度[19, 20]；其次，这种技术的学习曲线平缓，具有手部和腕部手术基本经验的骨科医生可以掌握；第三，术后对肌腱鞘边缘的缝合最大限度地恢复了腕部的解剖结构，减少了对软组织结构的干扰[21]。本研究显示，两组患者的手术时间和术中出血量没有显著差异，充分证明了这种改良方法的临床可行性。

**临床意义：最小临床重要差异（MCID）**
尽管多个结果具有统计学显著性，但评估观察到的差异是否达到最小临床重要差异（MCID）的阈值对于确保其临床相关性至关重要。对于DASH评分，已确定的MCID约为10.2分[22]。在本研究中，术后1周、1个月、2个月和3个月时两组之间的DASH评分差异超过了这一阈值（差异范围约为5至14分），表明保护组在早期恢复阶段的上肢功能有临床意义的改善。然而，6个月（临界值）和12个月（无显著性）时的差异未达到MCID阈值，这与后期随访时整体功能结果的趋同一致。对于握力和VAS疼痛评分，保护组在所有时间点都表现出持续的差异，两组之间的握力差异始终超过对侧侧的10%——这是文献中常用的临床意义阈值[23]。同样，VAS评分在10分量表上超过1.5分的差异通常被认为具有临床意义，本研究中的组间VAS差异在所有随访点均超过了这一阈值。这些分析证实，FCR肌腱鞘保护的益处不仅具有统计学显著性，而且在临床上也具有实际意义，尤其是在术后早期和握力持续恢复方面。

**与以往研究的比较及本研究创新之处**
以往关于DRF手术中FCR肌腱鞘管理的大多数研究随访时间不超过3个月，仅证实了鞘保护的早期疗效[6]。Shim等人[24]发现，传统的Henry方法（包含鞘切开）在术后3个月时FCR区域压痛的发生率较高，但未进一步探讨后期疼痛和功能的变化。Thalhammer等人[25]证实保护旋前圆肌可以改善DRF患者的6个月DASH评分，但未关注FCR肌腱鞘。本研究的创新之处在于在3个月随访的基础上补充了6个月和12个月的长期随访数据，首次发现保护FCR肌腱鞘可以在疼痛控制和握力恢复方面带来持续的优势，并明确了各种功能指标的动态变化模式。这一发现弥补了当前研究中缺乏长期随访证据的不足，为鞘保护技术的临床推广提供了更全面的理论基础。

**研究局限性**
本研究是一项单中心回顾性队列研究，存在选择偏倚和信息偏倚等固有局限性，尽管两组患者的基线数据相当平衡[26]。其次，本研究的功能评估主要基于临床主观和客观指标，未使用高频超声和剪切波弹性成像等先进成像技术来定量检测肌腱滑动距离和粘连程度[27]。第三，随访时间为12个月，需要至少2年的随访数据来明确保护组的握力优势是否能够持续。未来应设计多中心前瞻性随机对照试验，结合更长的随访时间和先进的成像及生物力学检测方法，进一步验证FCR肌腱鞘保护技术的长期疗效[28]。

**结论**
采用解剖空间分离法的改良Henry方法在保护FCR肌腱鞘方面表现出显著的临床疗效，有效减少了术后疼痛，并加速了早期（1-2个月）腕关节功能和活动的恢复。此外，在长期随访期间（6-12个月），它在疼痛控制和握力恢复方面持续带来益处，同时显著降低了肌腱粘连和整体并发症的发生率。尽管两组患者在术后12个月时的整体腕功能（DASH评分）和屈伸活动范围没有显著差异，但保护组缩短了功能恢复周期，并保持了持续的握力优势，这对促进早期康复和长期生活质量非常有益。该技术不会增加手术难度，易于掌握，并符合ERAS方案的要求，显示出显著的临床适用性和在DRF手术治疗中的广泛推广潜力。