小肠憩室病的影像学检查方法

《Journal of Computer Assisted Tomography》：Imaging Approach to Diverticular Disease of the Small Bowel

　　**摘要**
小肠憩室病常见于十二指肠，而在空肠和回肠中较为罕见但未被充分认识。梅克尔憩室是一种真正的憩室，起源于远端回肠，虽然是消化系统最常见的先天性畸形，但发生率仅为约2%。大多数情况下，小肠憩室病无症状。常见并发症包括憩室炎和出血。小肠憩室炎是急性腹痛的少见原因，若在影像学检查中未能考虑此可能性，可能会导致误诊。某些特定并发症与憩室的位置或其他相关因素有关：例如，十二指肠憩室可能导致梗阻性黄疸（莱梅尔综合征），而梅克尔憩室可能导致肠梗阻。熟悉小肠憩室病的各种影像学表现有助于准确诊断，从而改善患者管理。

**小肠憩室病概述**
小肠憩室病，尤其是十二指肠憩室，常常被忽视，特别是在空肠和回肠中。梅克尔憩室是一种先天性病变，影响约2%的人群。虽然小肠憩室病通常无症状，但可能引发憩室炎和出血等并发症。憩室炎可引起急性腹痛，若在影像学检查中未加以考虑，可能会被误诊。具体并发症取决于憩室的位置，例如十二指肠憩室可能导致梗阻性黄疸，而梅克尔憩室可能导致肠梗阻。识别这些影像学特征有助于准确诊断并改善患者护理。

**什么是憩室？**
憩室是指由于空腔器官肌肉缺损导致黏膜和黏膜下层向外突出形成的局部膨出。

**小肠憩室病的类型**
小肠憩室病可分为十二指肠憩室、空回肠憩室和梅克尔憩室。十二指肠憩室较为常见，而空回肠憩室和梅克尔憩室较为罕见。

**十二指肠憩室的并发症**
十二指肠憩室的主要并发症包括憩室炎，这种炎症可能导致急性腹痛，若未在影像学检查中考虑，可能会被误诊。根据憩室的位置，还可能出现其他特定并发症，如十二指肠憩室引起的梗阻性黄疸或梅克尔憩室引起的肠梗阻。

**梅克尔憩室**
梅克尔憩室是一种罕见的先天性畸形，起源于远端回肠，包含肠道的所有层。由于发病率较低，其并发症的病因可能不易确定，可能导致不适当的治疗。

**本文目的**
本文旨在让放射科医生熟悉小肠憩室病的影像学表现及其鉴别诊断方法，将小肠憩室病分为十二指肠憩室、空回肠憩室和梅克尔憩室，并分别讨论它们的并发症。

**十二指肠憩室的并发症**
十二指肠憩室的并发症主要有急性憩室炎和出血。急性憩室炎可能在影像学检查中被漏诊，其表现为腹痛，需结合其他症状进行鉴别。

**十二指肠憩室的诊断**
十二指肠憩室的影像学表现有助于准确诊断，但有时会被其他疾病混淆，如胰腺炎或胆囊疾病。

**总结**
小肠憩室病尤其在十二指肠中容易忽视，梅克尔憩室影响约2%的人群。了解其影像学表现有助于提高诊断准确性，从而优化患者治疗。由于患者没有梗阻性黄疸的实验室检测结果，这些发现表明十二指肠憩室对远端共同胆管产生了压迫效应，但没有导致胆道阻塞。 ? a ? a ? a ? a дуodenal diverticulum可以导致胆汁淤积，并可能诱发胆总管结石的形成。此外，还会有细菌移位和胆管炎的风险增加。 ? a ? a ? a дуodenal diverticulum还可能因引起管腔内容物反流或憩室对壶腹周围区域的直接压迫效应而增加急性胰腺炎的风险。相关的胆总管结石也可能增加急性胰腺炎的风险。对于有症状的壶腹周围十二指肠憩室患者，可能需要外科或内镜干预。 ? a ? a ? a jejunoileal diverticulosis ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? a ? s梅克尔憩室可膨出至腹股沟管（称为利特雷疝），并可能发生阻塞。35,36 对急性腹痛进行X线检查时，可见扩张且充满液体的小肠袢以及塌陷的大肠。站立位腹部X光片中可观察到多个气液平面。增强CT有助于确认小肠阻塞，并能明确阻塞处位于小肠的远端。虽然CT可以诊断小肠阻塞，但是否能提前发现梅克尔憩室作为阻塞原因则不确定。在憩室围绕中膜带发生扭转导致肠扭转的情况下，可能观察到具有两个单独阻塞点的闭合环状阻塞现象。34,36,37

**梅克尔憩室炎**：梅克尔憩室炎是由于憩室颈部受阻塞引起的，原因包括炎症性狭窄、狭窄形成，或因肠石等较少见的原因（如食物、异物或肿块）导致的机械性阻塞。32,36 这类情况约占梅克尔憩室症状患者的30%。7 患者可能出现急性腹痛，常伴有发热和呕吐。如果通过CT检查发现，憩室会表现为远离回盲结肠连接处的盲端憩室，特征包括壁增厚、壁强化增强以及周围肠系膜脂肪受牵拉，同时邻近小肠段出现炎症改变。32,36 梅克尔憩室炎还可能模仿阑尾炎或阑尾黏液囊肿的表现。35,37 仔细分析轴向、冠状和矢状CT图像有助于准确识别梅克尔憩室炎。34,37 梅克尔憩室炎可能并发穿孔，导致局部或弥漫性腹腔积气及继发性脓肿形成。34,36 如果影像学检查未能发现炎症性梅克尔憩室，肠道和肠系膜的局部炎症改变可能与其他引起肠壁增厚的原因相似。

**图14**：A和B为轴向CECT图像，显示右侧下腹段的远端回肠处有一个局部突出物（A和B中的长箭头），周围有明显的脂肪受牵拉及局部腹腔积气（A和B中的短箭头）。同时检查出正常的阑尾（未显示）。手术证实该病例为梅克尔憩室炎并伴有穿孔。

**图15**：一名24岁男性患者，梅克尔憩炎症状类似急性阑尾炎。A和B为冠状和轴向CECT图像，显示盲端、可能是闭锁的炎症性小肠袢位于盲肠下方（A中的长箭头）。CT未单独显示阑尾，因此诊断为急性阑尾炎。手术中发现并切除了炎症性梅克尔憩室，同时确认了正常的阑尾。

**出血**：出血占梅克尔憩室并发症的15%至30%。32,36 在儿童中通常表现为无痛性直肠出血，是儿童无痛性严重下消化道出血的最常见原因。38 出血可能与酶分泌引起的黏膜糜烂和溃疡有关，常见原因来自异位胃黏膜，偶尔也见于异位胰腺黏膜。37 Tc-99m锝是一种对黏蛋白分泌的胃黏膜细胞有亲合力的放射性同位素。使用Tc-99m锝进行放射性核素扫描有助于诊断含有异位胃黏膜的梅克尔憩室，这是最常见的异位黏膜类型。32,36 含有异位胃黏膜的梅克尔憩室在影像学上表现为局部放射性摄取，常见于右侧下腹区域，同时伴有胃黏膜的活跃信号（图16, 17，补充数字内容1，https://links.lww.com/JCAT/A48；图S2，补充数字内容1，https://links.lww.com/JCAT/A48）。通过侧位和斜位投影有助于区分梅克尔憩室与肾脏集合系统的正常信号。39 在儿童患者中，该检查的准确率较高，可达85%至90%，因为多数有症状的儿童患者存在异位胃黏膜；而在30岁以上的成人患者中准确性降至50%以下。40 如果异位胃黏膜量低于检测阈值或放射性示踪剂被快速清除，检查结果可能为假阴性。假阳性结果的原因包括肠道其他部位的异位胃黏膜、解剖变异或肠重复囊肿等异常。39 在诊断困难的情况下，SPECT-CT具有辅助作用。39

**图16**：一名27岁男性患者因梅克尔憩室导致急性消化道出血。进行三相CT腹部检查。A和B为门静脉期轴向CECT图像，显示右侧下腹段的盲端憩室内有高密度内容物（A中的箭头）。远端回肠内无高密度内容物（B中的箭头）。C和D为A和B图像相同位置的5分钟延迟扫描图像，显示盲端憩室内无高密度内容物（C中的箭头），此时高密度内容物已移至远端回肠（D中的箭头），提示可能存在活动性出血的梅克尔憩室。E为Tc-99m锝放射性核素扫描后的平面图像，显示右侧下腹区有摄取灶，提示存在含有异位胃黏膜的梅克尔憩室（Tc-99m锝检查的连续图像见补充数字内容1，https://links.lww.com/JCAT/A48）。手术证实该病例为非炎症性梅克尔憩室。

**图17**：一名4岁男性患者因梅克尔憩室出现急性下消化道出血。静脉注射Tc-99m锝后进行的平面图像显示左侧中腹部有局部摄取灶，提示可能存在含有胃黏膜的梅克尔憩室（Tc-99m锝检查的连续图像见补充数字内容2，https://links.lww.com/JCAT/A48）。患者接受手术后，发现距离回盲结肠连接处约50厘米处的梅克尔憩室，无炎症改变。

与其他消化道出血原因类似，锝-99m标记的红细胞扫描有助于诊断梅克尔憩室引起的急性消化道出血，但无法直接确定憩室是否为出血原因。40 当使用三相CT血管成像评估急性消化道出血时，可以识别活动性出血及其可能的憩室来源（图16）。数字减影血管成像可显示肠系膜上动脉区域的出血情况，因为梅克尔憩室的血液供应来自该动脉。如果存在胚胎时期的卵黄动脉（为憩室提供血液），可观察到该血管从远端回肠动脉延伸出来。30,41 出血性梅克尔憩室可见造影剂渗漏至憩室及邻近小肠。偶尔在憩室内可见局灶性密集毛细血管造影剂染色，提示存在异位胃黏膜。38,42

**非急性病变影响梅克尔憩室**：肿瘤性病变占有症状梅克尔憩室患者的0.5%至3.2%。43 最常见的肿瘤为类癌，其他罕见肿瘤包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管瘤和腺癌。7,44

**有症状梅克尔憩室的处理**：有症状患者的主要治疗方式是手术，根据手术所见可选择简单憩室切除术或切除憩室所在的小肠段。对于无症状患者，手术方案取决于年龄、性别及其他因素（如伴发的纤维带，这些因素可能增加并发症风险）。34,37

**结论**：小肠憩室最常见于十二指肠，但可出现在小肠的任何部位。梅克尔憩室为真正的先天性回肠憩室，可能无症状，也可能伴随并发症，多发生在儿童期。尽管获得性小肠憩室疾病较为罕见，但在出现腹部症状的患者中（尤其是老年患者或低纤维饮食等高危因素者）仍应考虑此可能。早期影像学诊断对于预防感染、出血或阻塞等并发症至关重要。含对比剂的CT扫描对诊断小肠憩室非常有效，而内镜和胶囊内镜可直观观察病变情况。核医学检查（如锝-99m标记的红细胞和锝扫描）有助于检测并发症，尤其是在梅克尔憩室或出血相关的情况下。