在服务不足的社区中使用社区药店即时检测手段来筛查糖尿病前期和未被诊断的2型糖尿病：一项前瞻性可行性研究

《Diabetic Medicine》：Detection of prediabetes and undiagnosed type 2 diabetes in underserved communities using community pharmacy point-of-care testing: A prospective feasibility study

　　摘要

目标
早期检测2型糖尿病（T2D）和糖尿病前期对于减轻疾病负担至关重要，但弱势群体往往仍未得到诊断。我们评估了一种基于药房的途径，该方法使用经过验证的即时检测HbA1c技术来识别糖尿病前期患者，并使他们能够参与数字预防计划，同时确定了未被诊断的T2D的检出率。

方法
我们在苏格兰NHS Tayside的16家社区药房进行了一项前瞻性可行性研究（2024年2月至2025年1月）。通过Diabetes UK的“了解你的风险”工具识别出2型糖尿病高风险的成年人，并为他们提供HbA1c检测。HbA1c介于42-47 mmol/mol（6.0-6.4%）之间的参与者被直接推荐到数字糖尿病预防计划（DDP）；HbA1c≥48 mmol/mol（6.5%）的参与者则被建议咨询他们的全科医生（GP）。对照组数据来自同样参与DDP的全科医生诊断的患者的信息。

结果
在499名药房参与者中，75人（15%）被诊断为糖尿病前期；38人（51%）加入了DDP。19人（4%）的HbA1c≥48 mmol/mol（6.5%）；17人咨询了全科医生。与全科医生诊断的糖尿病前期患者（951人中212人加入，占比32%）相比，药房途径将DDP的参与率提高了两倍（相对风险RR 2.08，95%置信区间1.61-2.67）。药房途径招募的参与者相对年轻，且来自贫困背景的比例更高（63%属于SIMD 1-2级，而全科医生组中这一比例为33%）。

结论
社区药房提供了有效且公平的HbA1c检测和糖尿病预防服务，识别出了当前途径遗漏的糖尿病前期和未被诊断的T2D患者，并使这一服务不足人群的参与率翻了一番。基于药房的筛查方式为减少健康不平等和扩大初级医疗服务能力提供了可扩展的机会。

最新进展
许多人在被诊断前已经患有2型糖尿病或糖尿病前期多年，但他们直到那时才能获得治疗。

健康结果表明，早期检测和干预可以显著改善健康状况。在社会经济条件较差的社区中，未诊断的2型糖尿病患者比例较高，因此这些社区的健康结果较差。关于药房中临床相关即时HbA1c检测的实际效果的证据仍然有限。本研究证明，药房可以使用经过验证的HbA1c即时检测技术准确识别糖尿病前期和以前未被诊断的糖尿病患者。药房途径相比全科医生途径，识别出更多需要医疗服务的社会经济贫困人群。药房直接推荐的参与率将数字糖尿病预防计划的参与率提高了两倍以上。我们的发现意味着，基于药房的HbA1c检测在服务不足的社区中发现了较高比例的无症状2型糖尿病患者，并扩大了2型糖尿病预防服务的覆盖范围，特别是对于生活在贫困环境中的人群。这种模式是可行的、可扩展的，并且可以补充初级医疗服务的能力。将社区药房与初级医疗网络更紧密地整合，可能会提高目前未能获得医疗服务的人群的参与率。

1 引言
预计从2015年到2040年，2型糖尿病（T2D）成年患者的人数将从4.15亿增加到6.42亿。目前约有1.75亿病例未被诊断，另有2.3亿人存在非糖尿病性高血糖。在苏格兰，2型糖尿病的患病率从2008年的190,772人增加到2018年的267,615人，其中贫困社区的负担更重。2型糖尿病作为致病因素的死亡人数也从2011/12年的每10万人58.3例增加到2023/24年的每10万人120.8例，其中男性的比例（每10万人155.3例）远高于女性（每10万人93.9例）。这促使了基于人群的筛查计划的实施，例如英格兰的国家心血管风险评估计划中的糖尿病筛查部分，以实现早期诊断并通过初级医疗服务防止微血管和宏观血管并发症的发展。目前苏格兰尚未对高风险群体进行筛查。2型糖尿病有一个前驱阶段，称为糖尿病前期，在此阶段个体会表现出中等程度的高血糖。糖尿病前期为早期干预提供了机会，以防止病情发展成2型糖尿病并改善长期健康结果。挑战在于如何在不给初级医疗服务带来过度负担的情况下，为这些即将发病的高风险个体提供早期检测和干预。通过显著减少体脂以达到减肥目标，可以实现2型糖尿病的缓解。现在NHS已有经过验证的结构化体重管理计划，取得了显著的缓解效果。同样，减肥已被证明可以预防或延缓2型糖尿病的发生，即使是对该疾病风险最高的人群也是如此。这类干预措施可以在初级医疗服务中实施，人们可以长期维持体重减轻，从而降低2型糖尿病的发病率。许多政府都有政策来增加对高风险人群的转诊，以触发早期采用减肥策略（例如社会处方、远程数字咨询和健康指导）。这需要为大量“高风险”个体建立常规和准确的早期检测机制。这可以通过风险评估工具（现在很常见）来实现，以指导医疗专业人员的评估，并进行公众教育。早期检测和干预那些可能受益最大的人群（例如快速进展者）将确保有限资源的最佳利用。社区药房遍布每个城镇和村庄，能够接触到更多处于贫困环境中、处于高风险的人群。

2 型糖尿病的诊断历来依赖于血浆葡萄糖水平的测量。在社区药房环境中，由于饮食摄入会影响葡萄糖稳态，因此使用这一测量方法较为复杂。另一种测量方法是HbA1c定量，它更能反映过去90天的血糖状况。通常，HbA1c的测量依赖于中心实验室，并需要计划性的抽血。然而，现在可以使用经过验证的即时检测（POC）技术来测量HbA1c。我们已经证明，Abbott Afinion仪器提供的结果足够精确，适用于社区药房环境中的临床决策。

在社区中进行HbA1c检测并达到公认的临床标准，有助于让历史上难以参与初级医疗服务的群体获得医疗服务，这是一项对抗健康不平等的战略。在这种社区中进行的机会性检测应使未诊断的糖尿病患者或糖尿病前期患者无需通过全科医生诊所的筛查即可获得医疗服务。我们的研究表明，使用经过验证的HbA1c即时检测技术，在苏格兰社会经济最贫困地区的社区中，可以识别出更多需要医疗服务的个体。与通过全科医生途径招募的患者相比，药房途径的参与率提高了两倍。这一途径的另一个好处是偶然发现了那些通常较少参与初级医疗服务的未诊断2型糖尿病患者。

2 材料和方法
2.1 研究设计
我们进行了一项前瞻性、非随机性的可行性研究，并包含了过程评估。该研究旨在评估社区药房途径在识别糖尿病前期患者并将其转介到数字糖尿病预防计划（DDP）中的实施情况。该研究得到了Tayside医学科学中心治理服务的审查，并被评估为一个不需要伦理审查的服务改进项目。获得了NHS Tayside的Caldicott Guardian批准和当地服务评估许可。员工访谈的伦理许可由邓迪大学研究伦理委员会（UoD-SMED SLS-Staff-2024-24-43）授予。

2.2 研究背景
该研究在2024年2月1日至2025年1月31日期间在苏格兰NHS Tayside进行。招募了16家社区药房，分别为大约78,000名患者提供服务。对照组数据来自同一卫生区内59家全科医生诊所识别的糖尿病前期患者（病例量约为448,000人）。药房服务的社区和全科医生诊所服务的社区被分类为大型城市、小型城市和其他城市地区，并包括根据苏格兰多重贫困指数（SIMD）分类为高度社会经济贫困的社区。

2.3 参与者
符合条件的参与者是年龄≥18岁的成年人，他们在Diabetes UK的“了解你的风险”工具中得分≥16分。所有参与者都提供了书面知情同意。排除标准是无法提供同意。对照组的参与者是由同期全科医生识别为需要DDP的患者。那些符合条件但没有进行筛查或HbA1c检测的参与者通常是因为时间有限、不愿意接受指尖采血测试或认为没有进一步评估的必要。这些原因并未系统记录，反映了可行性研究的实际操作性质。

2.4 程序
每家参与药房都配备了评估2型糖尿病风险状态和现场检测HbA1c的资源。药房团队参加了培训活动，并获得了标准操作程序和学习材料，以支持仪器的可靠操作。研究团队提供了持续的支持。药房还获得了宣传该服务的海报和传单。使用的即时检测仪器是Abbott Afinion 2，这是一种全自动设备，利用硼酸盐亲和色谱法测量1.5 μL静脉或毛细血管全血样本中的糖化血红蛋白（HbA1c）。仪器的验证遵循NHS Tayside血液科学部的标准操作程序。

使用药房的客户被邀请参与这一途径（图1：药房HbA1c途径），并在开始途径之前获得了知情同意：
- 潜在的参与者回答了Diabetes UK“了解你的风险”评估中的问题（https://riskscore.diabetes.org.uk/start），以确定他们的2型糖尿病风险。
- 所有同意测试且得分≥16分的患者都接受了POC HbA1c测试。从手指采集毛细血管血液样本，在Afinion 2上进行检测。HbA1c介于42-47 mmol/mol（6.0-6.4%）之间的患者被推荐到NHS Tayside提供的数字糖尿病预防计划（Second Nature，https://www.secondnature.io）。他们的评估结果被发送给全科医生。HbA1c≥48 mmol/mol（6.5%）的参与者被建议咨询全科医生进行进一步评估。图1显示了药房HbA1c途径的流程。

2.5 变量
- 暴露：在社区药房途径中检测的HbA1c与通过全科医生诊断的糖尿病前期
- 主要结果：识别出糖尿病前期（HbA1c 42-47 mmol/mol，6.0-6.4%）以及随后的DDP注册情况。次要结果：识别出以前未被诊断的2型糖尿病（HbA1c ≥48 mmol/mol，6.5%）、参与全科医生随访以及风险评估工具（BMI、腰围与身高比、“了解你的风险”得分）的预测性能。
- 协变量：年龄、性别、吸烟状况、抗高血压药物的处方情况、苏格兰多重贫困指数（SIMD）五分位数、种族

2.6 数据来源和测量
HbA1c使用Abbott Afinion 2即时检测分析仪进行测量，其性能通过NHS Tayside血液科学部的协议进行了验证。风险评分和人体测量数据由药房工作人员使用标准化病例报告表收集。对照组数据来自NHS数据集和SCI-Diabetes。糖尿病前期的诊断和DDP参与情况通过CHI号码链接确认。全科医生识别出的参与者的身高数据未纳入本研究。

2.7 偏倚
通过向所有符合条件的药房参与者提供该途径，将选择偏倚降至最低。通过员工培训和标准操作程序减少了信息偏倚。对照组数据基于人口统计，减少了确认偏倚。

2.8 研究规模
我们计划每家药房招募40-60名参与者（每月3-5次检测），总共约500名参与者。对照组的规模由NHS Tayside全科医生在研究期间识别出的所有需要DDP的糖尿病前期患者确定（n=951人）。

2.9 定量变量
HbA1c作为分类变量进行分析（<42 mmol/mol、42-47 mmol/mol、≥48 mmol/mol）；BMI和腰围与身高比作为连续变量进行分析。风险评分作为有序类别进行分析（低、中等、高、非常高）。

2.10 统计方法
描述性统计总结了参与者特征。组间比较使用χ2检验对分类变量进行比较，t检验对连续变量进行比较。相对风险（RR）及其95%置信区间已为糖尿病预防计划（DDP）的参与情况计算得出。逻辑回归评估了BMI、腰围与身高比以及风险评分的预测性能，并报告了ROC曲线和AUC值。分析使用SAS?和SPSS?软件进行。

2.11 资助者的角色

该研究的资助者在研究设计、数据收集、数据分析和报告撰写方面没有发挥任何作用。

3 结果

3.1 参与者的基线特征

共有499名参与者通过社区药房进行了HbA1c检测，在研究期间，通过全科医生识别出的951名糖尿病前期患者的相关信息也从健康记录中获取。基线特征总结在表1中。

3.2 在社区药房中识别出的参与者与通过全科医生识别出的参与者相比，年龄更年轻（平均年龄分别为59.8岁[标准差14.2]对比65.5岁[标准差23.9]；p<0.0001）。药房群体的社会经济状况更为贫困，63%的参与者居住在SIMD五分位数1-2区，而全科医生群体中这一比例为33%（p<0.0001）。女性在药房群体中占55.5%，在全科医生群体中占45.1%。种族分布反映了当地人口情况，两个群体中96.8%的参与者自认为是白人或英国白人。在药房参与者中，16%报告当前吸烟，40%被开具了降压药物。药房群体的平均BMI为31.9 kg/m2（标准差6.3），平均腰围与身高比为0.59（标准差0.11）。针对HbA1c升高（糖尿病前期或2型糖尿病）的参与者进行的敏感性分析显示，药房识别出的参与者仍然显著更年轻且更贫困（p<0.0005和p<0.00001）。在药房识别出的糖尿病前期参与者中，36%居住在SIMD五分位数1区，63%居住在1-2区，而在全科医生群体中这一比例分别为16%和33%。

3.2 在社区药房中对参与者进行糖尿病前期和糖尿病的评估

所有499名药房参与者都接受了HbA1c检测。其中，75人（15%）的HbA1c值处于糖尿病前期范围（42–47 mmol/mol，占6.0–6.4%），19人（4%）的HbA1c值≥48 mmol/mol（占6.5%），这表明他们可能患有2型糖尿病。在通过药房识别出的糖尿病前期参与者中，有38人（51%）随后加入了NHS糖尿病预防计划（DDP）。相比之下，在通过全科医生识别出的951名糖尿病前期患者中，657人符合年龄条件（<70岁），其中212人（32%）加入了DDP。通过药房途径识别出的参与者加入DDP的可能性更高（相对风险2.08，95%置信区间1.61–2.67）。具体来说，这意味着每100名符合条件的参与者中，有19人通过药房推荐加入了DDP。在HbA1c值为48 mmol/mol或更高的19名药房参与者中，有17人（89%）随后去了全科医生处并得到了2型糖尿病的确诊。另有405名药房参与者的HbA1c值<42 mmol/mol（6%），因此没有被推荐加入DDP。

3.3 使用预测风险评估

在药房群体中使用了“了解你的风险”（Know Your Risk）评分进行预测风险评估。平均得分为21分（标准差5.5分），92.6%的参与者被归类为糖尿病高风险或非常高风险（表2）。

4 讨论

本研究证明，由社区药房主导的途径，结合现场HbA1c检测，可以识别出之前未被发现的糖尿病前期患者和2型糖尿病患者，并且有可能比标准的全科医生途径更好地促进糖尿病预防干预措施的参与。重要的是，该途径覆盖了更年轻、社会经济状况更贫困且较少参与初级保健的人群，表明社区药房可以为服务不足的人群提供额外的服务入口，而不仅仅是复制现有的服务流程。一个关键且独特的发现是，居住在贫困地区的参与者受益明显更多。通过药房识别出的参与者中有更多的人居住在最低的SIMD五分位数中。与通过全科医生识别出的参与者相比，他们更有可能加入数字糖尿病预防计划（DDP）。药房途径的识别方式还与更高的DDP参与率相关（相对风险2.08，95%置信区间1.61–2.67）。在HbA1c值为48 mmol/mol或更高的19名药房参与者中，有17人（89%）随后去了全科医生处并得到了2型糖尿病的确诊。另外405名药房参与者的HbA1c值<42 mmol/mol（6%），因此没有被推荐加入DDP。

接收者操作特征（ROC）分析用于评估HbA1c升高的预测因素。在这个人群中，BMI显示出最强的区分能力（AUC为0.72），相比之下，腰围与身高比（AUC为0.65）和“了解你的风险”评分（AUC为0.65）的区分能力较低，尽管没有任何一项指标的AUC超过0.70（表3）。

4 讨论

本研究表明，由社区药房主导的途径，结合现场HbA1c检测，可以识别出之前未被发现的糖尿病前期患者和2型糖尿病患者，并有可能比标准的全科医生途径更好地促进糖尿病预防干预措施的参与。重要的是，该途径覆盖了更年轻、社会经济状况更贫困且较少参与初级保健的人群，表明社区药房可以为服务不足的人群提供额外的服务入口。一个关键且独特的发现是，居住在贫困地区的参与者受益明显更多。通过药房识别出的参与者中有更多的人居住在最低的SIMD五分位数中，他们更有可能在识别后加入数字糖尿病预防计划（DDP）。参与者也比通过全科医生参与的人更年轻，这为早期参与预防性护理提供了机会。这表明增加的参与率可能不仅仅是因为转诊流程的改进，而是反映了社区药房在访问性、可接受性和信任方面的优势。药房可能降低了参与的实际和心理障碍，包括预约的可用性、感知的污名以及影响社会经济劣势人群的竞争性优先事项。然而，尽管参与率的提高令人鼓舞，但本研究并未考察下游的临床结果或长期项目依从性。因此，目前尚不确定增加的参与率是否会导致该人群中风险的持续降低或糖尿病发病率的减少。在检测的人群中，有4%的人被诊断出之前未被诊断的2型糖尿病，这一比例高于英国现有的估计值（<2%）。虽然这可能反映了机会性检测中的选择偏差，但也表明现有的基于初级保健的方法可能在疾病早期未能吸引高风险群体。如果苏格兰未诊断的2型糖尿病患者数量约为45,000至55,000人，那么这一发现支持了他们在SIMD 1/2区更集中的观点。尽管样本量有限，这一发现应谨慎解读，但它强调了社区药房检测作为病例发现策略的潜在互补价值，特别是在诊断延迟常见的贫困地区。对分诊策略的评估突显了重要限制。“了解你的风险”评分和腰围与身高比的预测性能不足以显著改善HbA1c检测的选择，尽管BMI的表现稍好一些，但无法明确界定一个明确的阈值。其他研究也表明，现有模型的预测性能并不令人满意。这些发现表明，仅靠算法或人体测量学的分诊方法在现实世界的药房环境中不足以有效进行糖尿病前期筛查。未来的工作应考虑是否采用更实际的方法，例如根据年龄和贫困状况进行针对性干预，或在特定环境中普遍提供检测服务。

4.1 进展、可持续性和影响

为了使这一模式在苏格兰得到持续的影响，需要超出试点阶段的进展。我们的研究表明，在真实环境中实施这一模式的可行性，结果表明该模式可能提高糖尿病前期患者的2型糖尿病预防项目的可及性，特别是对于居住在社会经济贫困程度较高地区的患者。因此，有必要进行全面的有效性评估，以指导服务项目的委托。为了进一步推进，将其整合到现有的NHS苏格兰委托和合同框架中至关重要，同时需要为工作人员的时间、培训、质量保证和数据整合提供持续的资助。广泛的社区药房网络为扩大规模提供了明确的机制，但实施时需要优先考虑社会经济贫困程度较高的地区，以最大化对健康不平等的改善效果。将这一途径嵌入正式的转诊系统，并与全科医生密切整合，对于确保护理的连续性和避免分裂至关重要。即将到来的独立药剂师处方权将在加强这一模式方面提供重要机会，包括增加额外的心血管风险现场检测措施。药剂师处方者可以支持更早的临床干预、基于协议的管理和更无缝的护理升级，从而可能提高效率和效果。然而，进展需要对其有效性和成本效益进行严格的评估。

4.2 实施的潜在障碍

有几个障碍可能限制这一模式的广泛采用。这些包括药房工作人员能力的差异、服务需求的竞争以及支持检测所需的持续培训和治理结构。药房与初级保健之间的数据共享基础设施尚不统一，可能会阻碍大规模的整合。此外，未经资金支持的服务扩展可能会增加药房的工作负担压力，从而影响可持续性。最后，虽然药房在覆盖服务不足的人群方面似乎有效，但必须注意确保扩展不会无意中通过将服务集中在商业或劳动力资源更丰富的地区而加剧不平等。

4.3 与国际文献的比较

在国际上，已经有多项研究在澳大利亚、日本和北美部分地区探索了基于社区药房的糖尿病筛查。与我们发现类似，研究表明药房可以识别出那些没有参与传统医疗服务的高风险2型糖尿病患者。然而，这些干预措施的局限性在于它们要么仅依赖风险评分，要么要求参与者在转诊到DDP之前重新与全科医生联系进行进一步的葡萄糖调节评估，导致大量参与者流失。相比之下，本研究展示了直接从检测到护理的路径的可行性，在药房环境中整合了识别、糖尿病前期诊断和转诊。这种方法可能解释了观察到的更高干预参与率，并代表了以往工作的实质性扩展。尽管如此，国际证据也强调了在可持续性、报销和整合方面的类似挑战，这突显了如果药房主导的预防路径要实现长期的人群健康影响，需要系统层面的支持。

4.4 强点和局限性

本研究证明，社区药房可以识别出目前未被初级保健服务发现的糖尿病前期患者，并改善了他们获得这些服务的平等性。然而，本研究仅跟踪了参与路径的临床结果，而未跟踪干预措施的的实际效果。需要进一步的大规模实验研究来验证这些发现，并生成关于有效性和健康经济影响的证据。在各种变量中，缺失的数据很少。对于人体测量指标（BMI、腰围与身高比）和风险评分成分，缺失值通常发生在参与者拒绝测量或工作人员无法获得准确读数时。缺失数据的处理遵循了STROBE建议的完整案例分析方法。由于数据缺失情况较少，并且在不同年龄、性别或贫困等级之间没有显示出系统性模式，因此没有进行数据填补（即imputation）。

**5结论**
总体而言，该研究成功识别了那些被常规途径遗漏的个体，并促进了他们进入可获得的护理渠道（包括糖尿病前期和2型糖尿病治疗），这可能反映了社会经济贫困人群与药店工作人员之间的长期积极关系的影响。我们的研究结果证实了在药店提供疾病预防服务的潜在益处，有助于改善最需要帮助的人群的护理状况，同时解决了当前医疗资源获取不平等的问题。此外，这种发展方式还有助于提升初级卫生服务的质量与临床疗效。

**作者贡献**
- 概念设计：Radley, Sutherland
- 方法论：Radley, Beer, Farre, Rauchhaus, Thom, Sutherland
- 数据管理：Beer
- 形式分析：Radley, Beer, Rauchhaus
- 调查研究：Radley, Beer, Thom
- 初稿撰写：Radley, Beer, Sutherland
- 审稿与编辑：所有作者
- 监督工作：Radley, Sutherland
- 项目管理：Radley, Beer

**资金信息**
本研究得到了NHS Tayside慈善基金会的支持。资助方未参与研究设计、数据收集、数据分析或报告撰写。

**利益冲突声明**
作者声明不存在任何利益冲突。

**伦理声明**
本研究经过了Tayside医学科学中心的评估，被归类为服务改进项目，因此无需接受NHS的REC（Research Evaluation Committee）审查。已获得Caldicott Guardian的批准以及服务评估许可。工作人员访谈事宜得到了邓迪大学REC（UoD-SMED SLS-Staff-2024-24-43）的批准。所有参与者均签署了书面知情同意书。

**患者与公众参与**
患者及公众未参与研究设计、实施、报告或结果传播。

**数据可用性声明**
去标识化后的数据可应合理要求提供，但需获得NHS Tayside的管理审批。