德国卒中单元经食管超声心动图检查的临床常规与结构资源配置现状

《Neurological Research and Practice》：Clinical routines and structural resources for performing transoesophageal echocardiography on German stroke units

　　

背景：经食管超声心动图（transoesophageal echocardiography，TOE）是识别急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者心源性栓塞来源的关键检查手段。由于目前缺乏随机对照试验证据，卒中后超声心动图应用的指南推荐仍较模糊，且各卒中单元开展TOE的临床常规与结构资源配置存在差异。研究人员旨在调查德国认证卒中单元开展TOE的结构条件，并分析影响TOE决策的相关因素。 方法：本研究为前瞻性探索性横断面调查，在德国卒中学会支持下，向德国所有认证卒中单元的临床负责人发放标准化匿名问卷。问卷内容涵盖两部分：（a）卒中单元基本特征及TOE检查流程；（b）TOE的本地适应证，重点关注可能影响决策的因素。 结果：共纳入248个卒中单元的数据，应答率为71.1%。报告的中位TOE实施率为23.0%（四分位距18–34）。TOE实施率随卒中患者收治数量增加而降低（p=0.048）。49.6%的TOE检查在申请后的24–48小时内完成。TOE等待时间延长与卒中单元认证级别（p<0.001）及患者收治量更高（p=0.002）相关。卒中单元是否配备专职心脏病学医师并未缩短等待时间（p=0.238）。23.8%的受访卒中单元未制定TOE适应证的规范化标准操作规程（standard operating procedure，SOP）。尽管50%的负责人认为TOE适应证受定量考核要求影响，但在特定临床情境下，各单元负责人对TOE适应证的判断存在广泛共识。 结论：尽管存在一定局限性，本研究仍为德国住院卒中患者的TOE临床应用提供了有价值的现状洞察，有助于优化医院内TOE资源配置与使用效率，并为未来在资源有限背景下制定指南与SOP奠定初步基础。

研究背景与意义

急性缺血性卒中与短暂性脑缺血发作是严重危害公共健康的疾病，约25%的缺血性卒中归因于心源性栓塞。经食管超声心动图（TOE）在检测心房颤动、心室血栓、瓣膜病变、卵圆孔未闭及主动脉斑块等潜在栓塞源方面优于经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE），对二级预防策略制定具有重要意义。然而，目前缺乏随机对照试验证明TOE可改善患者预后，国际及各国指南对TOE适应证的推荐多为专家共识，内容模糊且不一致。德国卒中单元虽已建立质量管理系统，但TOE的实际应用比例与资源配置差异巨大，具体影响因素尚未被系统描述。因此，研究人员通过全国性调查明确德国认证卒中单元的TOE实施现状、结构条件及决策影响因素，为优化资源配置及制定规范提供依据。该研究成果发表于《Neurological Research and Practice》。

关键技术方法

研究于2024年5月采用前瞻性横断面设计，依托德国卒中学会（Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft，DSG）向全国349个认证卒中单元负责人发放匿名纸质问卷，分为区域型、跨区域型及远程医疗连接型三类单元。问卷包括单元基本特征、TOE检查流程及适应证评估两部分，其中适应证评估采用六点Likert量表量化。数据经核查后录入电子数据库，使用SPSS 29.0进行统计分析，组间差异采用非参数检验及Logistic回归分析，显著性水平设定为双侧p<0.05。研究获得伦理委员会批准（编号S-087/2024），遵循《赫尔辛基宣言》及STROBE报告规范。

研究结果

一般特征与TOE基本信息

共248个单元参与（应答率71.1%），其中跨区域型116个、区域型117个、远程型15个。88.3%的单元所在医院设有心内科。认证级别与收治患者数、床位数及心内科配置显著相关（p<0.001）。76.2%的单元制定了TOE的SOP，其存在与心内科配置相关（p=0.013）。TOE主要由心内科人员操作（85.5%），少数由卒中单元心脏病学医师操作（8.5%）。

TOE实施情况

中位TOE实施率为23.0%（IQR 18–34），与认证级别无关（p=0.439），但随收治患者数量上升而下降（p=0.048）。专职卒中单元心脏病学医师的配置与实施率无显著关联（p=0.196）。等待时间方面，49.6%的检查在申请后24–48小时内完成；等待超过48小时与更高认证级别及更多患者数量显著相关（p<0.001），但与专职心脏病学医师无关（p=0.194）。床位≤12的单元更易出现需要与TOE提供方反复协商适应证的情况（p=0.047）。

TOE适应证具体情况

46.0%的负责人表示定量考核要求会影响TOE适应证决策，这一现象在无心内科配置的单元中更常见（p=0.013），并与需要频繁协商适应证相关（p=0.004）。若认为TOE结果对临床决策帮助较小，则更倾向受定量要求影响（p<0.001）；相反，认为TOE结果更有帮助的单元实施率更高（p=0.002）。在特定临床情境下，TOE适应证存在广泛共识：血培养提示典型感染性心内膜致病菌（100%）、TTE疑诊心内膜炎（98.4%）、影像学显示多发缺血性卒中（93.9%）、不明原因感染（93.1%）及年龄<60岁（88.7%）均被视为强适应证。

讨论与结论

研究发现，德国卒中单元TOE中位实施率为23%，低于部分临床试验中的比例，且随收治量增加而下降，提示资源限制与患者选择可能影响实际应用。近半数负责人承认定量考核要求会左右适应证决策，这可能偏离以临床需求为核心的合理应用。约40%的负责人认为TOE结果仅偶尔有用，这与近期前瞻性研究结果一致，即TOE在排除卵圆孔未闭后，新增治疗相关发现的比例较低。23.8%的单元缺乏TOE的SOP，且现有SOP与实施率及等待时间无显著关联。尽管如此，在不同临床情境下的适应证判断仍存在较高共识，这为未来细化指南提供了依据。研究人员指出，现行认证标准仅规定最低实施率而未明确具体患者选择标准，可能导致不必要的检查或漏检。结合患者年龄、影像及实验室特征制定精准适应证，将有助于提高资源利用效率并改善患者管理。本研究首次在全国层面系统描绘了德国卒中单元TOE的资源与临床应用现状，为优化TOE使用、完善质量管理和制定未来指南提供了实证基础。