氯吡格雷无反应性误诊为PFO（房间隔缺损）封堵术后发生的心内膜炎：结合抽吸、取栓及实验室检查进行诊断与治疗评估

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Clopidogrel Nonresponsiveness Mimicking Endocarditis After PFO-Occlusion: Combining Aspiration, Retrieval, and Laboratory Assessment for Diagnostic-Therapeutic Work-Up

　　

摘要

经皮卵圆孔未闭（PFO）封堵术可降低复发性中风的风险，但极少数情况下可能导致器械血栓形成或感染。一名57岁的女性在小脑梗死后接受了GORE CARDIOFORM间隔封堵器的选择性PFO封堵术。尽管使用了阿司匹林和氯吡格雷，她仍出现了发热症状。经食道超声心动图检查发现封堵器上有较大血栓。多学科团队协作在植入后一周成功进行了经皮取栓手术，培养结果均为阴性。血小板检测显示阿司匹林有效，但氯吡格雷无效，因此需要改用抗凝治疗。随访影像学检查显示血栓有所消退。该病例强调了早期器械血栓形成可能被误诊为感染的情况、经皮取栓的成功以及血小板功能检测在指导治疗中的重要性。

病例报告

一名57岁的女性在2025年5月因卵圆孔未闭（PFO）导致的反常栓塞而发生小脑梗死，2025年6月接受了选择性PFO封堵术。在透视引导下，通过16-F股动脉鞘插入25毫米的GORE CARDIOFORM间隔封堵器，并给予600毫克氯吡格雷负荷剂量。术后第一天，患者出现38.7°C的发热，无局部症状。胸部X光片未见异常，尿液分析也未发现尿路感染。在采集血液培养样本后，给予氨苄西林/舒巴坦静脉注射治疗。第3天复查经食道超声心动图确认封堵器位置正确，但发现封堵器右心房表面附着有1.7厘米×0.9厘米的强回声肿块（延伸至上腔静脉），左侧封堵器盘面上有一层薄薄的组织（图1）。未发现瓣膜赘生物。由于无呼吸系统症状或血氧饱和度下降，未进行肺动脉造影，临床认为肺栓塞可能性较低。然而，不能完全排除小范围周围栓塞可能是发热的原因。

鉴于双心房血栓负荷较重且存在器械感染或培养阴性心内膜炎的担忧（尽管培养结果为阴性），心脏团队讨论了继续抗凝治疗与取出封堵器的方案。最终，由于认为潜在的感染性心脏异物及血栓栓塞风险大于手术风险（尤其是植入早期和内皮化完成前），决定在植入第7天进行经皮取栓，同时准备外科干预和血栓抽吸以降低栓塞风险，并加强抗凝和抗生素治疗。手术过程中，通过16-F股动脉鞘在经食道超声引导下多次尝试使用不同尺寸的取栓器（30毫米、10毫米、5毫米、2毫米）均未能取出封堵器，最终通过抽吸获取血栓样本进行微生物学检测。随后使用活检钳移动封堵器盘面，并进一步抽吸清除残留血栓。最终，5毫米的取栓器成功取出封堵器（图2；视频1）。术后立即停止镇静，患者神志清醒。后续血栓样本和多次血液培养均显示无菌。

在持续抗凝治疗下，患者的炎症指标恢复正常，发热症状消失。改用低分子肝素维持抗凝治疗，随后转为阿哌沙班并停用阿司匹林。血小板功能检测显示阿司匹林有效抑制了花生四烯酸诱导的血小板活化，但尽管使用了P2Y12抑制剂，毛细血管闭合时间仍在正常范围内，表明氯吡格雷的抗血小板作用不足（1）。

值得注意的是，患者无既往静脉血栓栓塞或已知血栓形成倾向。常规凝血指标和血小板计数均正常。因此认为氯吡格雷反应不足是血栓形成的主要原因。未来手术将选择其他P2Y12抑制剂（如替卡格雷）。随访时，经食道超声心动图显示残留血栓明显消退，仅在封堵器部位心房面上留有3至4毫米厚的组织（图3）。

讨论

本案例展示了经皮PFO封堵术早期罕见但严重的并发症——器械相关血栓形成，并伴有疑似继发感染，尽管培养结果为阴性。据我们所知，这是首次报道在植入后一周内通过经皮方式取出GORE CARDIOFORM间隔封堵器的病例（2–4）。

总结要点

•

高度怀疑：术后不明原因发热应立即进行影像学检查以排除器械相关病变。

•

经皮取栓可行性：复杂的取栓技术（如取栓器、活检钳、抽吸）可在不进行开胸手术的情况下成功取出感染或血栓形成的封堵器。

•

个性化抗凝治疗：血小板功能检测不仅对于经皮冠状动脉介入后的支架血栓形成至关重要，也有助于识别对氯吡格雷反应不佳的患者并指导选择其他P2Y12抑制剂。