用户对Molbio Truenat平台及用于莫桑比克和坦桑尼亚地区分散式检测的结核病检测方法的看法

《BMJ Global Health》：User perspectives on the Molbio Truenat platform and tuberculosis assays for decentralised testing in Mozambique and Tanzania

　　**摘要**
**背景** 及时和适当的诊断与治疗是终结结核病（TB）的关键。在实施分散式诊断策略时考虑用户的偏好可能有助于扩大规模并提高效果。这项定性研究嵌入在一个集群随机对照试验中，探讨了莫桑比克和坦桑尼亚多个利益相关者对使用Truenat平台、结核分枝杆菌（MTB）Plus和利福平Dx检测方法进行结核病诊断的价值观和偏好。

**方法** 我们对疑似结核病患者（n=35）、专业用户（实验室技术人员、护士、临床医生，n=19）以及国家决策者（n=5）进行了半结构化访谈。同时进行了测试程序的直接观察和可用性调查（n=12）。分析采用了《实施研究综合框架》（Consolidated Framework for Implementation Research）提供的方法。

**结果** 各机构的检测能力、病例数量和结果出具时间各不相同（从当天到超过2周不等）。医疗提供者认为试剂和测试卡的供应是一个问题，可能是导致结果延迟的原因。Truenat平台在检测结核病方面被认为易于使用（SUS评分中位数为90/100），并且适合评估所进行的背景。在检测能力有限的机构中（例如运输样本、使用显微镜），Truenat的优势尤为明显，包括结果出具时间短、减少重新取样需求以及较低的基础设施要求（与GeneXpert相比）。疑似结核病患者更希望当天就能得到结果，并且Truenat检测能够快速启动治疗。一些人认为，如果结果准确性更高，等待更长时间（>1天）是可以接受的。关于诊断过程，参与者重视医疗工作者的支持和咨询。

**结论** Truenat平台和结核病检测方法被医疗提供者认为易于使用，并且在各个利益相关者群体中都是可接受且可行的。在莫桑比克和坦桑尼亚，将其用于分散式检测被认为是比离线Xpert检测更好的选择。

**试验注册号** NCT04568954

**已有研究**
像Truenat这样的分子诊断技术提高了结核病的检测率。人们越来越关注用户体验、在分散式环境中的实施挑战以及可行性。了解这些因素对于在资源有限的环境中优化规模至关重要。

**本研究的新发现**
Truenat在医疗提供者、决策者和寻求结核病诊断的人群中表现出高可用性、可行性和可接受性，支持其在分散式检测中的适用性。其能够提供当天结果且无需持续电力供应的特点尤其具有优势，特别是在资源有限的环境中。该研究提供了有关利益相关者偏好的见解，有助于制定以用户为中心的可持续实施策略。

**本研究对研究、实践或政策的影响**
本研究为Truenat的实施提供了关键见解，强调了供应链管理、基础设施改进和培训的重要性。它突出了需要多个供应商和技术来减少供应中断的问题。研究结果强化了分散式检测在减少延迟和扩大结核病诊断可及性方面的价值。

**引言**
结核病（TB）仍然是由单一病原体引起的死亡主要原因之一，每年估计有1000万新病例。尽管结核病是可以预防和治愈的，但它对弱势群体的影响尤为严重，近40%的新感染者未被诊断出来。COVID-19大流行加剧了这一问题，由于诊断服务减少，结核病病例和死亡人数增加。世界卫生组织（WHO）的目标是到2035年将结核病死亡率降低95%，新病例减少90%，但要实现这些目标需要新的诊断工具和干预措施来缩小诊断差距。

**分子诊断技术** 在结核病诊断方面取得了显著进展，并受到接受者和提供者的重视。其中，Xpert MTB/rifampicin（RIF）检测在2010年获得WHO推荐后得到了广泛应用。然而，其复杂的基础设施要求和集中式部署限制了其影响，因为许多高负担国家面临电力供应不稳定和环境限制等问题，阻碍了Xpert MTB/RIF在初级卫生保健中的最佳使用。因此，许多结核病病例仍未得到诊断和治疗，这凸显了需要更易获取和可行的诊断解决方案。为了克服这些挑战，正在探索多种诊断策略，以在资源有限的环境中提高结核病的检测率，这些策略符合WHO的结核病诊断目标产品规范。这些策略包括使用非痰液样本（如口腔拭子、粪便）进行分子检测、基于尿液的脂阿拉伯糖曼诺糖（LAM）检测，以及利用计算机辅助的胸部X光进行结核病检测等数字技术。这些创新旨在解决获取和样本收集方面的问题。Molbio Truenat平台（以下简称Truenat平台）是一种便携式、电池供电的分子诊断工具，为分散式结核病确诊检测提供了有前景的替代方案。该平台于2020年获得WHO推荐，包括Trueprep DNA提取设备和Truelab微PCR机器，适用于基础设施简陋的初级卫生诊所和初级保健机构。它也可以用于非痰液样本（如舌拭子）。该平台的便携性、简单性和在不同环境条件下的稳定性使其适用于资源有限的环境，有可能实现当天诊断和治疗的启动。

**用户体验和偏好**
了解目标用户（包括接受者和医疗提供者）的体验和偏好对于Truenat平台的成功实施和普及至关重要。定性方法非常适合探索用户视角，提供关于诊断工具使用的情境和主观方面的深入见解。对评估结核病和RIF耐药性检测的分子研究进行的定性综合分析确定了接受者和提供者重视的方面，特别是Xpert MTB/RIF。值得注意的是，关于Molbio Truenat的使用体验有限。因此，评估在初级保健机构实施Truenat平台的价值、偏好、可接受性和可行性对于确保技术满足用户需求至关重要。

**研究目的**
本研究旨在调查坦桑尼亚和莫桑比克初级卫生保健环境中最终用户（寻求结核病诊断的人，以下简称“接受者”）和专业用户（实验室技术人员、临床医生、护士和决策者，以下简称“DM”）对Truenat平台和结核病检测方法的看法。同时，研究还旨在了解使用Truenat平台进行结核病诊断的可行性和偏好，并评估其在目标用户中的可用性和可接受性。通过这项全面评估，我们希望为在资源有限的环境中实施和扩大Truenat平台和结核病检测方法提供政策决策依据。

**研究设计**
这项定性研究是作为更广泛的“Tuberculosis Close the Gap, Increase Access, and Provide Adequate Therapy (TB-CAPT) CORE试验”的一部分进行的，该试验是一项实用的集群随机对照试验，旨在评估在初级卫生诊所实施Truenat平台后7天内进行结核病诊断和治疗启动的效果。

**研究地点和参与者**
研究在坦桑尼亚的达累斯萨拉姆和恩琼贝以及莫桑比克的马普托和马尼萨的初级卫生诊所进行。这些地点的选择基于它们参与TB-CAPT CORE试验的情况，包括干预组（现场使用Truenat平台和结核病检测方法，优化当天诊断和治疗启动流程）和对照组（所有诊所进行离线Xpert检测，部分诊所同时进行现场涂片显微镜检查）。参与者采用最大变异法进行目的性抽样。研究包括三类群体：参与CORE试验的医疗提供者和研究工作人员、决策者（在结核病项目开发、设施管理、运营或行政决策中起直接作用的人员）以及试验的参与者（接受者）。我们试图每个用户群体包括3-5名医疗提供者（护士、临床医生、实验室技术人员），每个协调地点有10-12名TB-CAPT CORE试验参与者（每个国家20-24名），每个国家最多3名决策者。所有受访者均提供了书面知情同意书，并由受过培训的研究人员联系。详细的抽样、翻译和数据分析程序在已发表的研究方案中有描述。

**数据收集方法**
数据通过半结构化访谈、直接观察和自我管理调查收集。可行性反映了Truenat与现有工作流程和基础设施的契合度，而可接受性则反映了利益相关者的满意度和工具与其需求和价值观的一致性。可用性主要在提供者中进行了评估，关注任务完成情况、错误和系统可用性量表（SUS）得分。当地研究人员在诊所或与研究人员商定的地点进行了面对面的半结构化访谈（针对决策者）。访谈是私下进行的，没有其他人员在场。为每个参与者群体制定了访谈指南并进行了试点测试。对于接受者，访谈内容包括诊断过程、样本收集、结果出具时间、结核病检测偏好、检测设施的访问情况以及后续跟进。对于医疗提供者，访谈内容包括样本和采样相关挑战、检测能力、结果、后续跟进以及检测偏好；对于决策者，访谈内容包括当前的结核病诊断情况、他们对Truenat实施可行性的看法及其在当地环境中的适应性。访谈使用英语或当地语言进行，持续时间为30至60分钟。

**数据分析**
除了访谈外，受过培训的研究人员还观察了医疗提供者使用Truenat平台进行样本收集和检测的过程。观察记录了完成任务所需的时间、错误或故障以及设备可用性的总体评论。对符合条件的医疗提供者进行了系统可用性量表（SUS）调查以及关于易用性和可接受性的额外问题。

**数据管理和分析**
所有访谈均被录音，并由当地研究人员进行了总结。当地研究人员与作者（MdMC）通过电话会议进行了总结会议，讨论了完善访谈指南的需求、团队遇到的挑战和问题。音频文件被转录，并在必要时翻译成英语；转录本和翻译由当地研究团队的另一名成员进行了准确性审核。数据使用NVivo软件版本14进行管理。采用了主题分析方法，并使用了更新的《实施研究综合框架》（Consolidated Framework for Implementation Research）中的编码框架，随着新主题的出现进行了更新。

**结论**
我们展示了59名参与者的观点（坦桑尼亚32名，莫桑比克27名），他们参与了TB-CAPT CORE试验。这些参与者包括接受者（疑似结核病且检测结果为阳性或阴性的个体）、医疗提供者和决策者。表1和表2提供了参与者的详细信息，而主题根据更新的《实施研究综合框架》（CFIR）进行了组织：(a) 创新因素，(b) 内部环境，(c) 个体（接受医疗服务的人或接受者、医疗提供者和决策者），(d) 外部环境。

**创新因素**
Truenat平台的复杂性和易用性方面，用户的体验总体上是积极的，SUS平均得分为90（范围=65–92）。所有12名受访者（表2）都表示对操作该仪器有信心，大多数人认为Trueprep DNA提取设备和Truelab微PCR机器易于使用。最常见的错误是在使用前未检查Trueprep测试卡的内部控制线，占观察次数的50%（n=6/12）。受访者一致认为Truenat用户友好；然而，Trueprep设备的一些问题，如缓冲液体积错误和样本重新处理，强调了持续培训的必要性。

**相对优势**
医疗提供者和决策者描述了Truenat相对于现有诊断策略（尤其是离线Xpert MTB/RIF检测）的相对优势。其能够提供当天结果的能力比传统显微镜检查或运输样本进行分子检测有了显著改进。尽管选择试验设施的标准是该设施没有现场分子检测能力，但一些医疗保健提供者（HCPs）之前有过使用GeneXpert的经验，并对这两种技术进行了比较。与GeneXpert相比，Truenat所需的基础设施更少，而且能够进行利福平耐药性检测（而显微镜检测则无法实现这一点），这些被视为Truenat的主要优势。此外，一些使用者还强调了Truenat相比耗时的显微镜检测更高的准确性，并表示信任支持其使用的证据。
“这台设备很好，它能提供准确的结果，并且经过了充分的研究。”（坦桑尼亚的医疗保健提供者）
“我认为它很有效，因为可以在同一天看到检测结果。整个过程只需要大约一个半小时，所以我认为它非常有效。”（莫桑比克的医疗保健提供者）

**Truenat的接受度和适用性**
Truenat被认为符合接受评估的医疗机构的实际需求。使用者们特别看重其能够更快地提供检测结果、提高检测能力，以及在电力供应不稳定的农村地区也能正常使用（“与需要电力的GeneXpert不同，Truenat即使在无电的村庄也能使用，并且能迅速给出结果”）。Truenat的实施被视为消除结核病的重要一步，因为它可能有助于在各种医疗环境中提高病例发现率，从而减少疾病传播。
“感谢Truenat，它真的帮了我们大忙。过去，如果患者需要四天后才能得到检测结果，那简直太糟糕了。”（莫桑比克的医疗保健提供者）
“我个人非常喜欢Truenat设备，因为它让我们能够更高效地服务患者。使用显微镜的话，需要很长时间，患者可能要等上两周才能得到结果，而使用Truenat的话，我们可以在24小时内给出结果，这样就能及时开始治疗，防止疾病进一步传播。”（坦桑尼亚的医疗保健提供者）

**受试者的反馈**
特别是那些通过Truenat确诊的患者，非常满意当天就能得到结果并立即开始治疗。一些人将当前的服务与过去的个人经历或亲友的情况进行了对比，过去往往需要等待很长时间才能得到结果。
“我家乡的人曾经生病过，他们的检测结果需要三天才能出来。当我听说Truenat只需要一天时，我很高兴，因为这样就能及时开始治疗了。”（坦桑尼亚的结核病阳性患者）
“当天就能得到诊断结果，这有助于更快地做出临床决策，从而更好地照顾患者，也促使更多医疗保健提供者愿意采用这项技术。”

**医疗保健提供者的期望**
医疗保健提供者希望政府能支持Truenat的更广泛推广，认识到它在分散式医疗环境中的潜力，有助于提高病例发现率。
“我真心希望政府能批准这种设备，让它能在医院中使用。”（坦桑尼亚的医疗保健提供者）

**Truenat在医疗机构中的整合**
不同机构的检测能力和每日疑似病例数量各不相同。现场分子检测被认为与医疗机构的工作流程相匹配，医疗保健提供者认为现场检测的好处超过了所需的额外工作和时间调整。在没有检测能力的机构中，医疗保健提供者指出缺乏本地检测能力会增加病例流失的风险，需要额外的临床随访或家庭访问。
“实际上，我们面临的挑战是缺乏内部实验室。这给诊断工作带来了很大困难。如果没有内部实验室，跟踪结核病患者会非常麻烦。”（莫桑比克的医疗保健提供者）
使用Truenat后，工作流程发生了变化，除了进行检测外，还需要记录结果并通知患者。与显微镜检测相比，Truenat提高了效率，每天能检测的病例数量也增加了。只需采集一个样本，也减少了医疗保健提供者的工作量。

**基础设施与操作效率**
虽然Truenat对基础设施的要求较低，但医疗保健提供者和管理人员仍指出需要改善机构基础设施，包括适当的样本处理空间和专用设备操作台。由于基础设施有限，他们担心感染控制问题。
“目前我是在户外处理样本，这对患者来说很不安全。”（莫桑比克的医疗保健提供者）

**患者对检测方式的偏好**
总体而言，患者和医疗保健提供者更倾向于分散式检测。他们认为在本地处理样本更加方便，而将样本送往中心机构检测则存在不便和结果延迟的问题。一些使用者提到，样本丢失、样本泄漏以及结果延迟都是运输样本到外部机构的风险。
“Truenat让我们能够即时检测患者，从而更快地提供治疗，这提高了我们的工作积极性。”（坦桑尼亚的医疗保健提供者）

**准确性与时效的权衡**
准确性是患者和医疗保健提供者选择检测方式的重要因素。通常，他们更看重检测的准确性，而非检测地点、样本类型或结果获取时间。在研究中，结果获取时间从当天到两周不等。将样本送往外部实验室的机构通常需要更长的等待时间。

**基础设施与感染控制**
尽管Truenat对基础设施的要求较低，但医疗保健提供者和管理人员仍强调需要改善基础设施，尤其是样本处理空间和专用设备操作台。他们担心在有限基础设施条件下可能出现的感染风险。

**结论**
总体而言，患者和医疗保健提供者更倾向于分散式检测，因为它提高了检测效率和服务质量。准确性是选择检测方式的关键因素，同时他们也关注检测的便利性和时效性。尽管Truenat对基础设施的要求较低，但仍需进一步改善相关设施条件以确保安全使用。世界卫生组织（WHO）对分子诊断技术的认可是在决定采用这些技术时的一个重要因素。受访者表示，GeneXpert和显微镜是最广泛使用的诊断工具。像Truenat（以及尿液LAM）这样的技术的加入为分散式检测提供了机会，这与加强诊断服务和提高覆盖率的项目目标一致。总体而言，大家普遍认为广泛获取现代诊断工具对于结核病管理非常重要。接受者和医疗保健提供者（HCPs）更倾向于分散式检测，以降低成本、提高可及性，并提供更快的结核病诊断和治疗。Truenat能够在没有持续电源的情况下运行，这被认为非常适合这些环境。然而，疾病管理人员（DMs）强调“一刀切”的方法并不适用，技术选择应基于具体需求和实际情况，而不是采用单一解决方案。

……因此，我们可以建议相关部门优先推广某种机器或某种技术，正如我一开始所说，一种方法并不适用于所有情况，某种技术可能适合某些地区，而另一种技术则适合其他地区（坦桑尼亚疾病管理人员）。

**供应中断：多种供应商和诊断技术的重要性**
两国都反复提到试剂和卡盒的供应问题。疾病管理人员和医疗保健提供者描述了国际供应商因供应有限而将货物分批交付的情况，以及供应缺口影响了他们达到检测目标的能力。在设施层面，医疗保健提供者也提到了各种检测所需的物资和试剂的供应问题，包括显微镜检测、GeneXpert和Truenat。

“我认为这非常好，因为如果我们总是有这些设备，我们的工作会得到改善，但我希望我们永远不会用完卡盒，因为在结核病的常规诊断中，我们总是遇到卡盒短缺的问题。”（莫桑比克医疗保健提供者）

一位疾病管理人员强调了将Truenat加入分子结核病检测技术库的积极影响，指出它有助于减少对单一供应商的依赖，并打破了结核病分子诊断的“垄断”。

正如我之前所说，GeneXpert的问题在于获取卡盒，因为生产该卡盒的公司无法满足需求，所以我们可以依靠Truenat来缓解这些困难。（坦桑尼亚疾病管理人员）

**Truenat实施的成本、培训及跨项目合作**
疾病管理人员讨论了预算、培训和基础设施改进的必要性，以确保Truenat的成功实施。加强结核病和艾滋病项目之间的合作、提高治疗覆盖率以及改善诊断服务也被视为可持续结核病管理的关键策略。文中还提到了国际组织和外部捐助者为Truenat的实施提供设备和资源的情况。

任何战略计划的主要挑战可能是为活动实施建立适当的预算。例如，当你想培训一名医疗保健提供者时，最终可能会得到不具体的计划。（坦桑尼亚疾病管理人员）

**对公平性和可及性的影响**
人们认为Truenat减少了前往医疗机构的次数，从而可能降低了疑似结核病患者的费用，包括交通和住宿费用。尽管检测通常是免费的，有些接受者不需要支付交通费用（例如步行），但在诊所花费的时间和额外的就诊次数仍被视为负担。

“我不喜欢为这些旅行花费金钱。这对一个生病的人来说并不容易。”（莫桑比克阴性结核病检测结果接受者）

**讨论**
我们的研究展示了多种用户和疾病管理人员对Truenat实施的看法。总体而言，该平台和结核病检测方法在接收者、医疗保健提供者和疾病管理人员中表现出较高的可用性和接受度。能够提供当天结果以及无需持续电力即可运行的功能被认为有利于其在分散式环境中的使用，并有助于其适应评估的环境。尽管基础设施要求较低，但用户仍提到了与供应链管理、处理量和当地基础设施（如专用样本处理空间）相关的挑战。这些基础设施的改进对于确保安全有效的使用至关重要，特别是对于面临高工作场所感染风险的医疗保健提供者而言。同时，也指出了持续培训和支持的必要性。

在可用性方面，我们的发现与之前关于分子结核病检测的系统评价、尼日利亚Truenat操作者的研究以及STOP TB合作伙伴组织关于Truenat实施的运营研究报告一致。最常报告的问题与Trueprep样本处理相关，这与之前的运营研究相似。尽管在访谈中讨论不多，但在试验现场发现了无效结果和高比例不确定结果的问题。受访者主要讨论了重新处理样本所需的额外时间和努力。为了克服这一挑战，建议继续提供培训、支持以及培养专家（超级用户）来指导当地医疗保健提供者，并根据需要进行持续现场监测和再培训，以减少错误率和不成功的结果。

**关于接受者的偏好**
尽管生产、处理和运输痰液存在挑战，但痰液仍然是首选样本。医疗保健提供者也提到了痰液质量的问题，这在其他研究中也有报道。准确性和结果时间之间的权衡已被提及，准确性是选择检测方法的重要因素。对于尿液LAM，人们对其可信度的看法存在差异，这可能与人们将肺结核和咳嗽与痰液联系在一起有关。基于痰液的检测方法有着悠久的历史和熟悉度，这也解释了其受欢迎的原因，正如一项多国离散选择实验所显示的那样，尽管参与者愿意牺牲准确性以换取更快的结果时间。然而，使用替代样本可能有助于克服与痰液质量和感染风险相关的问题。

供应链挑战和试剂短缺问题，类似于GeneXpert遇到的问题，也可能阻碍Truenat的实施。供应商和疾病管理人员都强调了确保可靠供应链的重要性，以实现项目目标；因此，定制的采购策略对于Truenat的实施至关重要。吸引多个供应商可以通过促进竞争来降低成本并提高供应的可持续性。扩大可用诊断工具的范围，包括Truenat和其他新型检测方法，将有助于实现这一目标。了解当地的检测需求也有助于确定最适合当地环境的设备类型，因为像GeneXpert和Truenat这样的分子检测平台的处理量可能会影响设施的工作流程、提供当天结果的能力以及成本效益。这一点在之前的分子检测和其他检测方法（如尿液LAM）的研究中也有描述。

**研究的优势与局限性**
这项研究的优势在于它采用了多国评估方法，提供了关于Truenat在坦桑尼亚和莫桑比克不同医疗环境中实施的见解。当地调查人员的参与确保了访谈的文化适宜性和参与者的理解。使用标准的话题指南和定期总结有助于保持各站点之间的一致性并提高数据的可靠性。分析基于更新的CFIR框架，这是一个广泛使用的工具，用于理解实施的决定因素，增强了研究的严谨性和深度，并有助于识别影响Truenat成功整合到现有卫生系统中的关键因素。

然而，这项研究也有一些局限性。访谈在实施初期进行，可能限制了我们捕捉项目成熟过程中可能出现的问题。参与者之前是否使用过其他分子结核病诊断方法（如Xpert MTB/RIF）并未系统地进行探讨，这可能影响了他们对Truenat实施的看法和情境化理解。此外，话题指南未包括废物管理、阴性检测结果（未被诊断为结核病）对接受者和临床决策的影响等方面，这些方面本可以提供更多关于运营环境的见解。虽然没有收集参与者的反馈，但研究结果已与当地调查人员进行了讨论，并作为研究传播的一部分向当地受众进行了展示。访谈者隶属于当地机构，这可能影响了参与者的观点表达，尽管采取了培训和持续反思等措施来减轻这一影响。最后，研究未包括儿童群体，这一群体面临独特的诊断挑战，如难以产生痰液，可能需要进一步的研究。

**结论**
Truenat平台在医疗保健提供者和寻求结核病诊断的人群中表现出较高的可用性、可行性和接受度。能够提供当天结果以及无需持续电力即可运行的功能是其显著优势。确保适当的供应链管理、改进样本处理的物理基础设施，以及持续的培训和支持，对于Truenat平台在类似分散式环境中的可持续实施和扩大规模是必要的。