脉冲磁场消融与射频消融（结合后壁隔离技术）在治疗持续性心房颤动中的临床效果比较

《Open Heart》：Clinical outcomes of pulsed field versus radiofrequency ablation, incorporating posterior wall isolation, in persistent atrial fibrillation

　　摘要
背景：持续性心房颤动（AF）仍然难以通过导管消融治疗。左心房后壁（PW）可能是一个重要的非肺静脉（PV）传导基质；然而，随机试验并未显示附加PW隔离（PWI）能改善治疗效果，这可能反映了热消融的技术限制，而非其机制无关性。脉冲场消融（PFA）是一种非热消融方式，能够选择性地针对心肌组织，可能实现更安全、更一致的PWI。我们比较了PFA和射频消融（RFA）在持续性AF患者中进行联合PV隔离和PWI的实际效果。

方法：对200名连续患者（100名接受PFA，100名接受RFA）进行了长达12个月的回顾性随访。基线特征大致相似；然而，PFA患者的左心室射血分数（LVEF）较低（43.5%（35.5–55.5%） vs 47%（40–58%，p=0.01），CHA?DS?-VA风险评分较高（3（2–4） vs 2（1–3），p=0.01）。主要结局指标为急性手术成功率和6个月及12个月时无复发性心房性心动过速（AT）。

结果：与RFA相比，PFA实现了近乎普遍的PWI（99% vs 65%，p<0.005），手术时间更短（106分钟 vs 143.5分钟，p<0.005），左心房停留时间更短（62分钟 vs 98分钟，p<0.005），并且完成PWI和PFA的速度更快（所有p<0.005）。重大非血管并发症较少见（1.5%），两组之间无差异。12个月时，PFA组的无复发性AT率更高（70% vs 54%，p=0.03），调整后的事件发生时间分析显示PFA组首次检测到AT复发的概率更低（OR 0.46（0.26–0.82），p=0.009）。

结论：在本真实世界队列中，PFA与更高的急性PWI率和更低的AT复发率相关，且未观察到并发症增加的迹象。需要前瞻性随机研究来明确PFA在持续性AF患者中的作用，包括LVEF较低的患者。

关于该主题的现有知识：
使用射频热能的导管消融是心房颤动的标准治疗方法；然而，持续性AF患者的疗效仍不理想。评估射频消融（RFA）联合后壁隔离（PWI）的随机试验并未显示出超出单独肺静脉隔离（PVI）的持续益处，部分原因是实现有效PWI的技术挑战以及对热能传递导致 collateral损伤的担忧。脉冲场消融（PFA）是一种非热消融方式，可通过电穿孔选择性地消融心肌组织，可能解决RFA的一些局限性。然而，比较PFA和RFA在持续性AF中用于PWI的真实世界数据仍然有限。

本研究的新发现：
在200名持续性AF患者的真实世界队列中，PFA实现了近乎普遍的PWI（99% vs 65%），手术时间显著缩短。尽管基线临床复发风险较高，但6个月和12个月时PFA组的无复发性心房性心动过速率更高。重大并发症较少见，两组发生率相似，且PFA组未显示出手术风险增加的迹象。

本研究对研究、实践或政策的影响：
我们的研究表明，PFA可能有助于在持续性AF患者中实现更一致的内膜PWI，且无明显手术风险增加。减少对电解剖图谱依赖的PFA可行性突显了在选定的有经验中心提高工作效率和资源利用的潜力。我们的数据为评估PFA联合治疗的临床效果提供了依据，包括在持续性AF和并发心力衰竭的患者中。

引言：
过去三十年中，对潜在病理生理机制的深入理解、电解剖图谱（EAM）的精炼以及消融技术的进步使得在心房颤动（AF）消融过程中能够有效且精确地定位致心律失常的触发点。肺静脉隔离（PVI）已成为最有效的策略。然而，在持续性AF患者中，仅靠PVI的疗效仍不理想，其潜在机制更为复杂。随着我们对左心房（LA）解剖结构的认识从二维平面扩展到三维（3D）结构，人们对非PV传导基质的兴趣也在增加。穿透性消融对于成功至关重要，不完整的病变会增加形成促心律失常基质的风险。在非PV目标中，后壁因其独特的胚胎起源、独特的电生理特性和易发生心内膜-心外膜分离而受到特别关注。在当代实践中，是否进行后壁隔离（PWI）通常基于患者特定特征，包括AF持续时间、LA肌病以及EAM检测到的PW瘢痕。真实世界数据显示，特别是在这些患者中，PWI的应用正在增加。美国20多个中心的登记数据显示，2016年至2018年间有24%的初次AF消融病例使用了PWI，2021年至2022年间这一比例接近50%。此外，PWI是外科、微创和混合AF消融策略的关键组成部分，这些策略已被证明可以改善持续性AF的心律结局。尽管PWI在内膜导管消融中广泛应用，但在随机试验中并未可靠地显示出优于单独PVI的疗效。这种差异的可能解释在于所研究的经皮策略的有效性不足。传统上，AF消融利用温度控制来破坏心房肌细胞，但由于解剖复杂性及 collateral损伤的风险，穿透性PWI往往具有挑战性，导致PWI的持久性不佳。非热脉冲场消融（PFA）可以通过电穿孔选择性地消融心房肌细胞，理论上允许更安全、更一致的LA消融。然而，比较PFA和射频消融（RFA）的真实世界头对头数据很少。我们旨在通过比较持续性AF患者进行PVI和PWI时的手术特征、安全性和心律失常结局来填补这一空白。

研究设计：
本研究是一项由医生发起的、单中心、回顾性分析，研究对象为200名持续性AF患者（根据当前指南定义为持续性或长期持续性AF），他们在2021年10月至2024年10月期间在英国圣乔治医院接受了消融治疗。研究包括100名接受PFA联合PWI的患者和100名接受RFA联合PWI的患者。PFA和RFA手术均在研究时间窗口内的重叠期间进行。所有手术均符合《赫尔辛基宣言》中规定的伦理标准。

患者和公众参与：
患者未参与本研究的设计或实施。所有参与者均根据当地要求同意接受消融手术，患者对手术体验的反馈有助于中心的持续质量改进。

患者选择：
纳入了连续接受导管消融（仅包括PVI和PWI）的持续性AF患者，前提是他们已完成至少6个月的临床随访，这是纳入的资格标准。手术可以是首次消融或重复消融；但只有当呈现的心律为AF时才符合条件；任何表现为心房性心动过速或心房扑动的患者被排除在外。患者被纵向随访长达12个月，6个月和12个月时进行事件发生时间分析。在所有情况下，是否进行PWI均事先计划，并根据临床评估和个体患者特征（包括AF持续时间、LA大小和电解剖图谱（EAM）结果）来决定。

方法细节：
**射频消融（RFA）：**
RFA手术在全身麻醉（GA）下进行，同时使用抗凝治疗。术前进行经食道超声心动图（TOE）以排除LA血栓，并在超声引导下建立股动脉通路。建立LA通路后，给予静脉肝素以达到≥350秒的活化凝血时间。常规使用EAM辅助消融。PVI和PWI包括大面积环形消融（WACA）和后壁消融（图1A），采用消融指数指导的点对点RFA或指南推荐的高功率短时程消融。通过记录电活动和使用起搏操作来验证隔离效果。不常规进行腺苷测试。不常规进行二尖瓣峡部消融、三尖瓣峡部（CTI）隔离、冠状窦消融或上/下腔静脉消融等额外消融，相关病例被排除在分析之外。对于重新连接或存在间隙的区域，通过补充消融直至实现隔离或认为不可能实现为止。

**脉冲场消融（PFA）：**
PFA手术也在全身麻醉下进行，准备方式与RFA相同。PFA使用Boston Scientific FarawaveTM消融系统（美国马尔堡）和五线消融导管，结合EAM和透视或单独使用透视。在EAM引导下创建术前图谱。PVI和PWI遵循公认的协议，依次消融每个PV，使用“花形”和“篮形”消融模式，确保PW从顶部区域向下消融至冠状窦（图1B-E）。通过创建高密度图谱（>0.1 mV）和起搏操作来验证隔离效果。在仅使用透视的PFA病例中，通过起搏操作确认PVI和PWI，并通过系统性地移动五线导管进入PV和PW来评估局部电生理情况。若发现残留电活动，则进行补充消融直至实现隔离或认为不可能实现。与RFA组一样，不常规进行腺苷测试。

术后护理和随访：
患者留院过夜，除非需要延长住院时间，否则24小时内出院。在排除胸腔积液后允许当天出院。抗凝治疗在当天或次日重新开始，除非有出血风险。所有患者继续抗凝治疗3个月，符合条件的患者根据CHA?DS?-VA评分建议维持抗凝。

数据收集与终点：
记录患者的基线人口统计学信息，包括病史、AF持续时间和用药情况。手术数据和结局被汇总到匿名中央数据库中，包括麻醉类型、消融技术、手术时间、透视时间和LA停留时间。在预定义的样本患者（n=40；每组20名）中，前瞻性记录了实现PVI和PWI的精确时间。手术效果通过评估急性成功或失败来定义。安全终点包括手术期间的重大不良事件和临床随访期间记录的晚期并发症。主要疗效结局是首次检测到心房性心动过速（AT）复发的时间，定义为AF、心房扑动或持续>30秒的心房性心动过速，通过动态霍尔特监测（≥24小时）或12导联心电图记录。时间零点为初次消融日期。应用标准的90天空白期，在此期间心律复发不计入主要结局。在机构规定的6个月和12个月时间点进行心律监测，两组均相同。如果患者在中间临床评估期间报告心律复发症状，则进行额外的12导联心电图或动态心电图监测。所有患者均接受12个月的临床随访，分析基于首次记录的AT复发时间。连续变量的正态性通过Shapiro-Wilk检验进行评估，并根据需要以均值±标准差（SD）或中位数（IQR 25%–75%）的形式报告。组间比较使用Student’s t检验或Mann-Whitney U检验进行。分类变量以计数（n）和百分比（%）的形式呈现，并使用Fisher’s精确检验或χ2检验进行比较。首次检测到房性心动过速（AT）复发的时间使用Kaplan-Meier（KM）生存方法进行分析。患者在被首次检测到复发之前被视为有风险，并被随访至12个月。随访从索引消融手术日期开始，包括一个标准的90天空白期，在此期间心律失常复发不计入事件。由于心律监测是在预定的时间间隔进行的，而不是通过连续监测，因此复发时间反映了检测时间，而不是心律失常的确切发作时间。为了考虑基线不平衡和基于时间的随访结构，使用与KM事件时间分析对齐的离散时间生存框架进行了调整分析，而不是Cox比例风险模型。随访分为两个临床相关的间隔（0–6个月和6–12个月），在90天空白期内发生的事件被排除在外。离散时间风险使用逻辑回归估计，纳入了消融方式和一组预定的基线协变量（年龄、性别、LVEF、CHA?DS?-VA评分、AF持续时间、LAVi和基线AAD使用情况）。包括了一个区间指标来考虑基线风险随时间的变化，并在患者层面应用了群集稳健标准误差。双侧p值<0.05被认为是统计学上显著的。

**患者群体**
共纳入200名患者（100名连续的PFA患者和100名连续的RFA患者）。基线特征在图2中总结。大多数消融是首次手术（171/200 [85.5%]），两组之间没有显著差异（PFA：86% vs RFA：85%，p=1.0）。大多数患者为男性（PFA：72% vs RFA：70%，p=0.88）。年龄、BMI和AF持续时间在两组之间相似（p>0.05）。在基线LVEF方面观察到统计学上的显著差异，PFA组的LVEF较低（中位数43.5% [35.5–55.5%] vs RFA组的47.0% [40–58%，p=0.01），以及相应的CHA?DS?-VA评分，PFA组较高（中位数3 [2-4] vs RFA组的2 [1-3]，p=0.01）。左心房指数体积（LAVi）相当（PFA 48.5 mL/m2 [42.8–55.5 mL/m2] vs RFA 45.5 mL/m2 [39.1–55 mL/m2]，p=0.25）。基线时使用抗心律失常药物（AAD）的比例在PFA患者中较高（50% vs RFA的37%），但差异没有统计学意义（p=0.09）。

**图2**
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所有接受联合肺静脉隔离和后壁隔离射频消融（蓝色）或脉冲场消融（橙色）的患者的基线特征，以表格（左）和条形图（右）形式展示。条形图右侧的数字代表平均值。右侧的红色数字报告了相应特征两组之间的p值比较。数值为均值[SD]、n(%)或中位数（Q1-Q3）。AAD：抗心律失常药物；BMI：体质指数；LAVi：左心房体积指数；LVEF：左心室射血分数。

**手术数据**
手术数据在图3和在线补充文件1中总结。100%的RFA病例和89%的PFA病例使用了EAM（p<0.005）。在RFA过程中，最常用的软件是CARTOTM（Biosense Webster）（97%）。相比之下，EnSite NavXTM（Abbott）在PFA中使用的频率最高（57%），其次是CARTOTM（Biosense Webster）（23%）和RhythmiaTM（Boston Scientific）（9%）。11%（n=11）的PFA病例仅使用透视引导。两组中100%的病例实现了急性肺静脉隔离（PVI）。相比之下，PFA实现急性后壁隔离（PWI）的频率更高（99% vs RFA的65%，p<0.005）。在一个PFA病例中，未能完成PWI。尽管重复进行了心内膜PFA，但在冠状窦区域附近的下部肺静脉中仍存在持续信号。这些信号幅度较低，尽管进行了补充消融仍持续存在，被认为是由于基质相关限制而非病变传递不足所致。术前影像显示患者有明显的左心房肥大，这可能增加了实现PWI的难度。

**图3**
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消融手术数据总结。(A) 联合肺静脉隔离和后壁隔离的射频消融（RFA）和脉冲场消融（PFA）的手术数据。数值为均值[SD]、n (%) 或中位数（Q1-Q3）。EA：电解剖学；PFA：脉冲场消融；PVI：肺静脉隔离；PWI：后壁隔离；RFA：射频消融。a n=40（每组20例）b PFA：透视时间包括仅使用EAM的病例（n=89）。(B) 按是否使用透视引导和电解剖学映射（EAM）分层的PFA手术数据。*P值表示仅使用透视引导的PFA与使用EAM的PFA的比较。由于仅使用透视引导的亚组样本量较小（n=11），因此比较是探索性的。+联合PVI + PWI成功定义为在索引手术期间同时实现PVI和PWI。组间差异反映了PWI的比率。PVI在所有病例中都实现了。

**手术效率**
两组之间的手术效率存在显著差异：PFA的中位手术时间为106 [82.5–128.5]分钟，而RFA为143.5 [114–184.5]分钟（p<0.005）。PFA的左心房停留时间也较短：62 [48-80]分钟 vs RFA的98 [79-183]分钟，p<0.005。PFA的透视时间较长：19.5 [15.0–23.0]分钟 vs RFA的10.5 [7.3–16.7]分钟，p<0.005。PFA实现PVI和PWI的速度更快。PFA的平均时间为19.3±7.6分钟 vs RFA的65.9±13.7分钟，p<0.005；PFA的平均PWI时间为6.0±2.4分钟 vs RFA的23.3±9.4分钟，p<0.005。发生了三例重大并发症（3/200=1.5%）。RFA组发生两例（一次轻度中风和一次需要引流的心包积液），PFA组发生一例（需要引流的心包积液）。RFA组发生了一例重大血管并发症（1/200=0.5%），为需要干预的假性动脉瘤。尽管研究没有足够的统计功效来检测罕见不良事件的差异，但未观察到PFA增加手术风险的迹象。两组之间的住院时间相似，大多数患者在同一天内出院（186/200 = 93%，PFA：91例，RFA：95例）。

**PFA的亚分析：EAM与仅使用透视引导**
图3和在线补充图1D和2总结了仅使用透视引导与使用EAM引导的PFA的亚分析。在100例PFA病例中，89%（n=89）使用了EAM，11%（n=11）仅在透视引导下进行。所有仅使用透视引导的PFA病例都实现了急性PVI和PWI。仅使用透视引导的PFA手术持续时间较短（87 [64–116]分钟 vs EAM引导的PFA（110 [84–130]分钟，p=0.03），左心房停留时间也较短（46 [39-50]分钟 vs 64 [53-81]分钟，p=0.002）。仅使用透视引导的PFA的透视时间低于EAM引导的PFA（15.2 [9.5–16.1]分钟 vs 19.5 [15.0–23.0]分钟，p=0.002）。仅使用透视引导的PFA和EAM引导的PFA在心律结果上没有显著差异，尽管仅使用透视引导的亚组事件率较低。6个月时，两组无房性心动过速（AT）的情况相似（p=0.70）。12个月时，仅使用透视引导的PFA患者中有82%无AT，而EAM引导的PFA患者中有70.8%无AT（p=0.73）。与RFA相比，使用EAM的PFA手术透视时间较长（19.5 vs 10.5分钟，p<0.005）。然而，RFA和仅使用透视引导的PFA手术之间的透视时间没有显著差异（15.2 vs 10.5分钟，p=0.65）。

**随访和心律结果**
随访数据在图4中总结。6个月时，82%的PFA患者无AT复发，而RFA患者为69%（p=0.048）。随访期间AAD的使用情况相似（PFA 19% vs RFA 17%，p=0.85）。这一差异在12个月时仍然存在，PFA患者中有70%无AT，而RFA患者中有54%无AT（p=0.03）。两组在随访期间均未发生心血管死亡。

**图4**
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结果数据总结。(A) PFA和RFA后6个月和12个月无AT的情况。(B) 根据Kaplan–Meier事件时间框架调整的离散时间生存分析，首次检测到AT复发的时间。模型包括消融方式（PFA vs RFA）和预定的基线协变量（年龄、性别、左心室射血分数、CHA?DS?-VA评分、AF持续时间、左心房体积指数、基线AAD使用情况和随访间隔指标（0-6个月 vs 6-12个月）。在患者层面应用了群集稳健标准误差。比值比表示每个随访间隔内首次检测到AT复发的概率。(C) Kaplan-Meier曲线显示PFA和RFA后6个月和12个月首次检测到AT复发的时间 - PFA（橙色）或RFA（蓝色）。AT复发定义为在90天空白期后持续超过30秒的房颤、房扑或房性心动过速，通过≥24小时动态心电图监测或12导联心电图检测到。6个月和12个月的注释p值反映了这些时间点的组间比较；整体组比较使用对数秩检验。风险数字显示在图表下方。

**心律复发的调整分析**
为了考虑组间基线不平衡和预定的基于时间的节奏监测，进行了与KM事件时间框架对齐的调整离散时间生存分析（图4B）。调整年龄、性别、LVEF、CHA?DS?-VA评分、AF持续时间、LAVi、基线AAD使用情况和随访间隔后，PFA与RFA相比，仍独立地与更大的无AT复发率相关（调整后的OR 0.46，95% CI 0.26–0.82，p=0.009）。关联的方向和幅度与未调整的分析一致。

**讨论**
我们的真实世界研究比较了PFA和RFA在持续性AF患者中进行联合PVI和PWI的手术特征和心律结果。据我们所知，这是对这些方法的最大规模真实世界直接比较，包括了相当比例的左心室功能受损患者。研究结果在图5中总结。有五个关键观察结果：
- PFA与更高的急性PWI率相关，同时保持相当的PVI成功率（99% vs RFA的65%），并且PFA实现PVI和PWI的速度更快（p<0.005）。
- PFA的手术效率更高，总体手术时间更短，左心房停留时间更短，尽管结合EAM的透视时间较长。
- 6个月和12个月时无AT的情况在PFA后更高，且这种关联在调整基线临床差异后仍然存在。
- 所有RFA病例都需要EAM，但并非所有PFA病例都需要。在一个小规模的探索性亚组中，仅使用透视引导的PFA是可行的，并且手术时间较短，未观察到急性手术成功率的降低。
- 重大并发症很少见，两组的发生率相似。

**图5**
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中心插图。这说明了研究的关键发现。PFA：脉冲场消融；RFA：射频消融。
这些发现表明，PFA能够更一致和高效地实现PVI和PWI，并在随访期间与改善的心律结果相关。然而，鉴于观察性设计、手术异质性和间歇性心律监测，这些关联不应被解释为因果关系或PWI本身具有额外益处的决定性证据。相反，数据表明，PFA几乎可以始终实现急性PWI，并与这一真实世界队列中的有利心律结果相关。

**对脉冲场消融的影响**
随着我们对左心房解剖结构和电生理学的理解不断发展，肺静脉（PWI）已成为AF研究中的一个特别关注的领域。几项研究检查了仅通过经皮的PWI，尤其是随机化的CAPLA、POBI-AF21和PEF-HOT22研究。这些研究并未证明PWI在PVI之外的明显益处，在某些情况下，报告了更长的手术时间和增加的手术风险。一个重要的注意事项是，使用热消融安全建立和维持PWI的一致性限制。在随机化研究中，报告称使用射频消融（RFA）进行急性肺静脉隔离（PWI）的成功率约为82.5%。23 在CAPLA研究中，有13.5%的患者无法完成PWI，最常见的原因是食管温度升高。15 此外，即使通过RFA成功实现了急性PWI，其持久性仍然有限：在CAPLA研究中，69%的再次手术中观察到PWI重新连接，而在一项荟萃分析中也有63%的病例出现这种情况。24 在我们的研究中，65%的RFA病例实现了急性PWI，这与类似的非随机化和基于登记处的分析结果一致（50.6–70.9%）。24,25 这些较低的成功率可能反映了实际临床决策的动态性，即消融策略是根据患者的具体特征量身定制的，而不是在严格控制的试验方案下进行的。相比之下，针对肺静脉外膜的微创手术或混合消融策略显示出更好的心律控制效果，尽管这可能会增加手术风险。13,14,26 这种差异不仅可能与研究的特点和设计有关，还可能与能量传递方式和病变几何形状有关。27 从心内膜开始消融时，外膜消融能够更有效地处理可能引发心律失常的表面。28 此外，将能量向内传递可以降低安全风险，特别是减少食管温度升高的风险，从而允许使用更高能量的消融。

经皮冷冻消融（PFA）作为一种心内膜消融方法，能够通过电穿孔选择性地靶向心肌组织，这一特性可能特别有利于安全有效的PWI消融。然而，尽管PFA被迅速采用，但在实际临床数据中直接比较PFA与RFA在PWI效果方面的研究仍然有限，尤其是在持续性心房颤动（AF）和左心室（LV）功能受损的患者中。在MANIFEST PFA登记处中，只有少数持续性AF患者接受了PWI治疗（24%，n=131/547），29 同一登记处的子分析显示仅有8.7%（n=120/1381）的患者存在LV功能受损。30 在我们的研究中，两个治疗组都包括了LVEF降低的患者，从而在高风险人群中提供了具有临床意义的比较。我们的实际研究结果进一步支持了PFA作为一种有效的AF消融策略，其急性成功率较高，并且在持续性AF患者中安全性可接受，包括那些LVEF降低的患者。虽然在我们的队列中几乎所有患者都实现了急性PWI，但缺乏系统性的重新映射以及存在混淆因素，因此无法将这种益处完全归因于PWI本身。是否PFA带来的更佳急性隔离效果能够形成持久的病变并维持心律控制仍不确定。需要前瞻性随机试验来比较单独使用PVI与结合PWI的方案，同时纳入系统性重新映射和心房功能评估，以确定非热能消融是否具有额外的益处。

本研究的一个重要发现是，接受PFA治疗的患者无房性心动过速（AT）的发生率更高（PFA组70% vs RFA组54%，p=0.03），尽管该队列的平均LVEF较低且CHA?DS?-VA评分较高。LVEF受损且合并症较多的患者（CHA?DS?-VA评分较高）在初次导管消融后更难以维持窦性心律，更可能需要再次手术。1,4,35 在这些患者中，再次手术时经常发现非肺静脉（non-PV）触发因素和复杂的心律失常维持机制，36 这突显了单独使用PVI的局限性。在这种情况下，使用PFA实现更一致的急性PWI可能尤为重要。然而，当前研究无法确定PWI本身是否解释了观察到的心律失常结果。

另一个相关发现是手术资源的利用情况。所有RFA病例都使用了电生理监测（EAM），而并非所有PFA病例都需要EAM，仅有89%的PFA病例使用了EAM。RFA本质上依赖于EAM，这增加了手术复杂性、导管负担和对专业技术支持的需求。相比之下，结合PVI和PFA的PFA可以在某些情况下仅通过透视引导完成。与先前的报告一致，我们系列中的仅使用透视引导的PFA是可行的，并且没有影响急性手术成功率或随访结果。37 值得注意的是，仅使用透视引导的PFA与使用EAM引导的PFA相比，透视暴露时间较短（p=0.65）。然而，由于仅使用透视引导的样本量较小（n=11），这些发现应谨慎解读。在本系列中，仅使用透视引导的PFA消融是在使用EAM引导的PFA积累了足够经验后进行的（从第65例开始），这与已发表的数据一致，这些数据显示随着经验的积累PFA手术效果有所提高。38 此外，进行仅使用透视引导手术的临床医生都是经验丰富的冷冻消融操作者，这可能影响了手术效率。虽然这些发现尚处于探索阶段，但它们表明在有经验的中心，通过PFA可以选择性地减少对EAM的依赖，从而可能提高手术效率和资源利用。

本研究是对两种现代经皮AF消融策略的实际比较，但其局限性在于回顾性、单中心、非随机设计。因此，无法得出因果结论。两组之间存在基线差异，PFA组的LVEF较低且CHA?DS?-VA评分较高。尽管这些特征通常与较高的心律失常复发风险相关，可能会对结果产生不利影响，但仍不能排除残留的混杂因素。心律随访基于常规临床护理，包括定期心电图检查、间歇性动态心电监测以及症状驱动或临床驱动的评估。因此，无症状的、短暂的或偶发的AT事件可能被漏诊，事件时间反映了检测时间而非实际的心律失常发作时间。尽管进行了调整后的离散时间生存分析，但这种方法无法完全消除间歇性心律监测的局限性。该研究不足以检测罕见不良事件的差异，关于比较安全性的结论应谨慎解读。所有手术都在一家大型三级AF消融中心和四级转诊中心进行，这可能限制了外部有效性；此外，操作者的经验变化（特别是对于PFA）也可能影响手术效率和资源利用。

本研究存在一些局限性。