异基因干细胞二步移植与骨髓纤维化患者良好植入、改善生存及低非复发死亡率相关

《Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy》：The Two-Step Allogeneic Stem Cell Transplant Is Associated with Excellent Engraftment, Improved Survival and Low Nonrelapse Mortality in Patients with Myelofibrosis

　　

骨髓纤维化（MF）是一种主要累及老年患者的慢性骨髓增殖性肿瘤，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）仍是目前唯一可获治愈的治疗手段。然而，骨髓纤维化患者行HSCT面临重大挑战，包括高非复发死亡率（NRM）及植入失败风险增加。本项历时20年的回顾性研究评估了32例在本中心接受HSCT的骨髓纤维化患者的转归，重点关注一种旨在通过分离淋巴系与髓系移植物组分以优化T细胞剂量的二步移植方案，该方案在淋巴系输注后给予环磷酰胺（Cy），随后输注CD34分选干细胞。18例接受二步移植的患者显示出良好转归，1年和5年总生存（OS）率分别为83%和68%。NRM降低，1年和5年NRM分别为17%和23%。植入效果稳健，中位中性粒细胞和血小板恢复时间分别为12天和19天，尽管主要采用减低强度预处理（RIC）和单倍体相合供者，植入失败率仅为5.9%，而接受传统一步移植的患者植入失败率为17.5%。在全队列中，1年和5年OS分别为66%和54%，1年和5年NRM分别为34%和42%。2–4度急性移植物抗宿主病（GVHD）和慢性GVHD的累积发生率（CI）均为17%。这些发现表明，二步移植平台是改善骨髓纤维化HSCT转归的可行且有效策略，可提供较低的NRM和良好的植入特征。尚需进一步研究验证这些结果并优化HSCT方案，以降低骨髓纤维化患者的移植相关死亡率并改善长期生存。

骨髓纤维化（MF）是一种主要累及老年人群的慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN），异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前唯一可获治愈的治疗手段。然而，与其他血液系统恶性肿瘤相比，骨髓纤维化患者行HSCT面临独特挑战，其中植入失败（GF）风险增加尤为突出，这归因于骨髓壁龛受限及异基因祖细胞脾脏扣押等因素。为应对这些挑战，研究者曾探索多种策略，包括应用Janus激酶抑制剂（JAKi）、脾切除术及脾脏照射（SI）等，但临床实践中这些方法的应用差异较大，支持其有效性的可靠证据仍然有限。优化移植成功的关键环节包括谨慎的受者选择、预处理方案选择和供者选择。自2005年起，托马斯杰斐逊大学采用一种独特的二步HSCT方案作为骨髓纤维化患者的主要移植平台，该方案将移植物分为淋巴系和髓系组分，以实现精准的T细胞剂量控制，在淋巴系输注后第2天给予环磷酰胺（Cy）以促进双向耐受，随后输注CD34分选干细胞。本研究旨在评估该中心骨髓纤维化患者接受HSCT的转归，比较二步平台与传统一步方案的疗效，并分析患者及移植特异性因素对生存的贡献，以期为这一具有挑战性患者群体确定优化移植结局的最佳策略。

本研究纳入2001年至2023年间在托马斯杰斐逊大学医院接受HSCT的成人骨髓纤维化患者，数据来源于电子病历系统及内部数据库，排除了移植前转化为急性髓系白血病（AML）的患者。研究采用Kharfan-Dabaja等提出的标准定义中性粒细胞恢复（ANC≥500/μL连续3天）、血小板恢复（PLT≥20,000/μL连续3天且7天内无血小板输注）、原发及继发植入失败。采用动态国际预后评分系统（DIPSS）评估疾病风险，采用造血干细胞移植合并症指数（HCT-CI）评估医学合并症。总生存期（OS）定义为自移植至任何原因死亡的时间；无进展生存期（PFS）定义为自移植至复发、疾病进展或任何原因死亡的时间；NRM定义为无复发或进展情况下的死亡。急性GVHD采用Glucksberg分级标准，慢性GVHD采用美国国立卫生研究院（NIH）共识标准。

预处理方案分为两类：传统预处理和二步预处理。传统预处理中，清髓性预处理（MAC）包括全身照射（TBI）12Gy或白消安3.2mg/kg×4天；RIC包括氟达拉滨（Flu）30mg/m²×4天联合TBI 8Gy或白消安3.2mg/kg×2天。二步方案中，18例患者在临床试验中接受该方案：TBI 12Gy（第-10至-8天），随后第-6天输注含2×10⁸/kg CD3⁺细胞的非处理供者淋巴细胞输注（DLI），第-3和-2天给予Cy 60mg/kg×2天以建立双向T细胞耐受化，第-1天开始他克莫司（Tacro）、麦考酚酸吗乙酯（MMF）及生长因子（GF），第0天输注CD34分选干细胞。自2017年起，对脾肿大患者加用脾脏预处理性照射以减少供者细胞脾脏扣押：MAC患者接受10Gy/5次，RIC患者接受14Gy/7次，于预处理开始前2天完成。所有患者接受标准病毒、真菌及荚膜菌预防；自2017年起，CMV血清阳性受者自第+7天起接受来特莫韦480mg/d预防至第+100天（若CMV PCR持续阴性）。第+28天行骨髓活检进行疾病评估及嵌合检测。

研究的主要终点为allo-HSCT后OS和PFS，次要终点包括植入、复发累积发生率（CIR）、NRM、急慢性GVHD及淋巴系重建。生存分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用log-rank检验；竞争性风险采用累积发生率估计；并进行单因素及多因素分析。

在患者特征方面，共分析32例连续骨髓纤维化患者，中位随访70个月，中位年龄60岁（范围31–73岁）。84%为原发性骨髓纤维化，16%为继发性骨髓纤维化。DIPSS数据完整的25例中，69%为中等风险，9%为高风险。26例有二代测序（NGS）突变数据：JAK-2突变阳性率46%，CALR阳性率16%。41%接受JAK-2抑制剂（如芦可替尼、菲卓替尼），25%接受其他系统治疗（如去甲基化药物或来那度胺），其余接受支持治疗。63%在HSCT前接受脾脏导向治疗（SDT，定义为脾切除或脾脏照射）。二步组与一步组在多数变量上无统计学差异，仅供者类型存在显著差异（P=0.0007），这与二步方案需要能进行两次分开采集的相关供者有关。

在植入与嵌合方面，二步组中位中性粒细胞植入时间为11.5天（范围9–20），一步组为19.5天（范围10–60）；二步组中位血小板植入时间为18.5天（范围14–40），一步组为57天（范围23–122），一步组中4例从未实现血小板植入。接受移植前SDT的患者血小板植入更快（中位22.5天 vs. 40天），但ANC植入无差异。3例（9%）发生植入失败（1例原发、2例继发），3例（9%）存在植入功能不良。二步组原发或继发植入失败的累积发生率为5.9%（1例），一步组为17.5%（2例），但无统计学显著性（P=0.26）。1例原发植入失败患者为一步RIC无关供者移植，第+49天接受不同供者的第二次同胞全合HSCT，第+77天因肝窦阻塞综合征（SOS）及多器官功能衰竭死亡。2例继发植入失败中，1例为二步清髓性单倍体移植，第+148天接受干细胞增强后植入功能良好，后因非相关原因死亡（移植后8年）；另1例为一步清髓性无关供者移植，第+102天死于急性GVHD及感染并发症。3例植入功能不良患者均接受干细胞增强，分别于第+108天（感染及呼吸衰竭）、第+122天（原因不明）、第+81天（硬膜下出血、肺炎及呼吸衰竭）死亡。4例接受DLI的患者出现混合供者嵌合，移植后5年仍存活。

在生存方面，全组32例患者1年OS为65.6%（95%CI 51.1%–84.3%），5年OS为53.5%（95%CI 37.9%–75.5%）。1年PFS为65.6%，5年PFS为50.1%。1年NRM累积发生率为34.4%，5年为41.7%；5年复发累积发生率为8.2%。数据截止时16例死亡：4例死于方案相关毒性，3例死于感染（1例为COVID-19肺炎），1例死于原发植入失败，1例死于急性胃肠道（GI）GVHD，1例死于复发，2例死于继发恶性肿瘤（肺和GI），4例原因不明。5例死于移植后100天内，其中2例为极早期死亡（第+5天和第+24天，均继发于方案相关毒性）。

在GVHD方面，2–4度急性GVHD的200天累积发生率为17.3%：3例皮肤受累，2例GI和肝脏受累。慢性GVHD的1年累积发生率为16.9%，3年后无进一步增加：2例皮肤受累，1例GI受累，1例闭塞性细支气管炎（BO）。1例死于难治性急性GI GVHD（对多种治疗线包括大剂量糖皮质激素、Tacro、西罗莫司、环孢素、英夫利昔单抗及抗胸腺细胞球蛋白[ATG]治疗无效）。无慢性GVHD归因死亡。

在单因素及多因素分析中，单因素分析纳入的变量包括年龄（>60岁 vs. ≤60岁）、性别、DIPSS评分、HCT-CI、方案强度（MAC vs. RIC）、移植类型（一步 vs. 二步）、供者类型（相合 vs. 单倍体）、SDT及移植年份（2011年前 vs. 后）。结果显示，二步方案患者较一步方案有生存优势（1年OS 83% vs. 43%，5年OS 68% vs. 34%；P=0.052），主要归因于二步方案NRM降低（1年NRM 17% vs. 57%，5年NRM 23% vs. 66%；P=0.037）。2011年后移植的患者生存优于2011年及以前（1年OS 70% vs. 56%，5年OS 70% vs. 22%；P=0.028）。多因素分析显示，二步移植保留有统计学意义的生存改善趋势（风险比[HR]=0.22；P=0.088），男性性别有生存恶化趋势（HR=3.14；P=0.092）；其他变量与改善移植结局无相关性。

研究所采用的关键技术方法主要包括：基于电子病历和内部数据库的回顾性队列研究设计；将供者移植物分离为淋巴系组分（非处理DLI，含2×10⁸/kg CD3⁺细胞）和髓系组分（CD34分选干细胞）的二步移植平台，中间以环磷酰胺介导双向T细胞耐受化；以及涵盖MAC（TBI 12Gy或白消安为基础）和RIC（氟达拉滨联合减低剂量TBI或白消安）的多样化预处理方案，并自2017年起对脾肿大患者整合脾脏预处理性照射。

在讨论部分，研究人员指出本项20年回顾性分析揭示了骨髓纤维化患者HSCT的持续挑战与进展。全组1年和5年OS分别为66%和54%，NRM分别为34%和42%，凸显了骨髓纤维化HSCT的高死亡风险。值得注意的是，二步移植方案显示出优越的转归，NRM显著降低至23%，1年和5年OS分别达83%和68%，凸显其在减轻植入失败和增强免疫重建方面的潜力。二步方案的植入结局总体良好，中位中性粒细胞和血小板恢复时间分别为12天和19天，植入失败率低，尽管94%受者采用RIC或单倍体相合供者。这可能归因于环磷酰胺对干细胞的 spared效应，保护了CD34分选细胞免受通常影响免疫恢复和整体植入功能的细胞毒性。关于脾脏导向治疗，脾切除术虽有助于控制体质症状和减少输血依赖，但围手术期并发症及高达9%的死亡率使其通常保留于JAK抑制剂无效患者。脾脏照射与脾脏缩小和症状缓解相关。本研究中，移植前接受SDT的患者血小板植入更快，但ANC植入、OS、NRM或复发率无差异，提示SDT的作用可能在特定病例中有益，而非作为常规干预。本组患者5年复发累积发生率为8.2%，显著低于文献报道的21%–40%的3年复发率，仅2例复发患者既往均接受MAC和脾切除术，但尚需更大样本研究确认。高NRM仍是改善骨髓纤维化患者HSCT长期生存的主要障碍，本研究强调需要移植技术和支持治疗的进步，特别是RIC联合二步移植等创新方案可能优化植入同时最小化毒性。

研究结论部分翻译如下："Our findings indicate that the two-step HSCT approach is a viable and effective option for myelofibrosis patients. Given the high NRM associated with HSCT in myelofibrosis, continued refinement in transplant protocols is essential. Future efforts should focus on the use of reduced-intensity conditioning and novel approaches like the two-step transplant platform to minimize transplant-related mortality and improve transplant outcomes."（本研究发现表明，二步HSCT方案是骨髓纤维化患者的可行且有效选择。鉴于骨髓纤维化HSCT相关的高NRM，持续优化移植方案至关重要。未来工作应聚焦于应用减低强度预处理及二步移植平台等创新方法，以最小化移植相关死亡率并改善移植结局。）