机器人辅助与腹腔镜Hartmann回纳术(Hartmann reversal)的多中心分析：意大利机器人外科俱乐部(Italian Club of Robotic Surgery, ICoRS)研究

《Updates in Surgery》：Robotic versus laparoscopic Hartmann reversal: a multicentric analysis by ICoRS (Italian club of robotic Surgery)

　　

摘要：Hartmann术(Hartmann's procedure)常用于急症处理复杂性憩室炎、梗阻性结直肠癌或结肠穿孔且无法行一期吻合的情况。Hartmann回纳术(Hartmann Reversal, HR)因腹腔内致密粘连而技术难度高，传统以开腹或腹腔镜完成，但腹腔镜回纳术中转率较高，常因粘连松解困难所致。机器人手术凭借增强的视野及器械灵活度被视为有前景的替代方案。本研究为回顾性多中心分析，纳入2013至2023年意大利6家三级结直肠中心共89例接受微创Hartmann回纳术的患者，其中45例行机器人回纳术(robotic reversal)，44例行腹腔镜回纳术(laparoscopic reversal)。仅纳入含标准化手术步骤——粘连松解、造口及直肠残端游离、结直肠吻合——的病例。主要终点为转开腹手术的中转率(conversion rate to open surgery)，次要终点包括术中并发症、术后发病率及恢复参数。两组基线人口学及合并症无差异。机器人组的中转率显著低于腹腔镜组(0% vs. 20.5%, p = 0.001)，但手术时间更长(p < 0.001)。总术后并发症(p = 0.052)、吻合口漏(anastomotic leaks, 0 vs. 3, p = 0.285)及恢复指标差异无统计学意义。多变量分析示无基线变量显著影响中转风险。此为首项机器人对比腹腔镜Hartmann回纳术的比较研究，结果表明机器人手术可降低中转率并提升手术可行性，尚需更大样本前瞻性研究验证并评估远期结局。

论文解读：机器人辅助与腹腔镜Hartmann回纳术的多中心对比研究

Hartmann术由Henri Hartmann于1920年提出，主要用于急诊处理复杂性憩室炎、穿孔或梗阻性结直肠肿瘤等无法行一期吻合的情形，术后遗留永久性结肠造口及关闭的直肠盲端。Hartmann回纳术(Hartmann Reversal, HR)旨在恢复肠道连续性，但因首次手术多为开腹急诊操作，常形成致密腹腔粘连——尤其造口旁及盆底，致使二次微创手术中粘连松解(adhesiolysis)极为困难。传统腹腔镜因器械为刚性单自由度、视野受限，在盆腔深部及腹壁造口区行精细分离时受限明显，导致腹腔镜Hartmann回纳的中转开腹率(conversion rate to open surgery)文献报道可达9%~50%，多数中转源于粘连无法镜下分离。机器人辅助手术(robotic-assisted surgery)具稳定的三维(3D)高清视野、7个自由度EndoWrist?器械及滤除生理震颤功能，理论上更利于狭小空间内安全完成复杂粘连松解，有望降低中转率。然而，迄今缺乏机器人对比腹腔镜Hartmann回纳的系统比较证据。为此，意大利机器人外科俱乐部(Italian Club of Robotic Surgery, ICoRS)牵头开展此项多中心回顾性研究，比较机器人与腹腔镜微创Hartmann回纳的围术期及短期结局，探讨机器人平台在此高难度重建手术中的价值。本文发表于《Updates in Surgery》。

研究人员自2013年1月至2023年12月意大利6家三级结直肠中心数据库中筛选行微创Hartmann回纳患者，排除未包含完整标准步骤（粘连松解、造口游离、直肠残端游离、近端结肠准备、结直肠吻合）者。最终纳入机器人组45例、腹腔镜组44例。采集基线（性别、年龄、BMI、ASA评分、Charlson合并症指数CCI、既往腹部手术史、初次Hartmann指征及术式/紧急或择期/Hinchey分期/TNM分期）、初次Hartmann术后并发症；记录反转术中转率（含机器人转腹腔镜或开腹、腹腔镜转开腹，及经腹部切口行粘连松解）、吻合方式（机械/手工、端端/端侧/侧侧）、术中输血、医源性穿孔、手术时间；主要终点为转开腹手术率；次要终点含术中并发症、Clavien–Dindo分级的术后并发症（含吻合口漏anastomotic leak）、恢复参数（下地时间、首排气/排便时间、流质/普食耐受时间、住院天数）。统计采用t检验/Mann–Whitney U、χ2检验，因机器人组无中转事件采用Firth惩罚Logistic回归行多变量校正。

Results（结果）

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  基线特征：两组性别(p=0.526)、年龄(p=0.890)、BMI(p=0.649)、ASA(p=0.610)、CCI(p=0.308)、除外Hartmann的既往腹手术(p=0.088)、初次Hartmann指征（肿瘤vs憩室炎,p=0.204）、肿瘤T(p=0.392)/N(p=0.241)/M(p=1.000)分期及憩室炎Hinchey分期(p=0.710)均无统计学差异。机器人组初次Hartmann为急诊的比例更高(p=0.028)，且初次Hartmann为开腹的比例高于腹腔镜组(p=0.023)。两组初次Hartmann术均无中转，除腹腔镜组3例腹腔脓肿行CT引导下引流外无重大术后并发症。结论：两组可比，机器人组初次手术复杂程度略偏高。
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  术中结局：机器人组手术时间显著更长(p<0.001)；中转开腹率机器人组0例 vs 腹腔镜组9例(20.5%)，差异显著(p=0.001)，所有中转均因粘连松解技术困难，无人经Pfannenstiel等切口行粘连松解。仅纳入初次Hartmann为开腹的亚组(机器人29 vs 腹腔镜23)，腹腔镜组中转仍显著高(0 vs 7, p=0.002)；初次Hartmann为微创的亚组中两组中转无差(0 vs 2, p=0.544)。吻合方式(端端/端侧/侧侧,p=0.977)、吻合类型(机械vs手工,p=1.000)、术中输血(p=0.117)、医源性穿孔(p=0.242)均无差异。近端结肠经mini-Pfannenstiel或经造口切口准备行端端吻合，侧侧吻合体内完成。结论：机器人辅助显著降低尤其是开腹初次Hartmann后回纳的中转开腹率，未增加术中不良事件。
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  术后并发症：总体并发症22/89例，组间无显著差异(p=0.052)，Clavien–Dindo分级分布亦无差异(p=0.213)。腹腔镜组发生3例吻合口漏（需2例中转再手术干预），机器人组无吻合口漏(p=0.117)。结论：机器人组未见统计学显著降低总体或吻合口相关并发症，但数值上有利趋势。
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  恢复指标：下地时间(22.27±4.54h vs 22.63±6.45h, p=0.756)、首排气(40.11±13.45h vs 40.9±16.43h, p=0.803)、首排便(68.95±24.00h vs 70.63±33.46h, p=0.787)、流质耐受(34.51±18.89h vs 32.18±14.59h, p=0.516)、普食耐受(67.07±23.28h vs 59.18±18.73h, p=0.082)、住院日(6.11±1.97d vs 7.19±4.62d, p=0.162)两组均无显著差异。结论：两种微创途径早期恢复相当。
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  多变量分析：Firth惩罚Logistic回归校正年龄、性别、BMI、ASA≥III级、CCI、既往腹手术、良恶性指征、初次Hartmann急诊/择期及开腹/微创属性后，腹腔镜回纳较机器人回纳中转风险更高（校正OR 11.1, 95%CI 1.2–100.0; p=0.034）。结论：独立于混杂因素，手术入路本身（腹腔镜vs机器人）是中转的独立影响因素，支持机器人降低中转。

讨论与结论

Hartmann回纳仅约40%~60%患者最终获施行，技术难点集中于粘连松解及盆腔解剖辨识，文献腹腔镜中转率9%~50%。机器人平台之稳定3D视野与多关节器械可改善深部粘连分离安全性。此前仅有个案及小宗病例报道机器人Hartmann回纳可行安全，本研究为首项机器人与腹腔镜对照的多中心比较。研究人员发现机器人组中转开腹率为0%，腹腔镜组20.5%（p=0.001），多变量分析证实腹腔镜入路为中转独立危险因素（aOR 11.1）。机器人组吻合口漏数(0 vs 3)虽未达统计学显著，但提示潜在安全性获益可能。两组术后恢复参数无差异，提示机器人未延长康复时间。局限性含回顾性设计致选择偏倚、各中心术者经验及机器人项目成熟度不均、未标准化术后管理、样本量相对小限制次要终点检验效能、缺长期随访及生活质量(EORTC QLQ?C30/CR29、LARS评分等)数据。结论翻译如下：此为首项机器人辅助与腹腔镜Hartmann回纳术的比较研究。研究结果显示机器人手术可显著降低中转开腹率并提高手术可行性，两组术后并发症及早期恢复无显著差异。尽管存在回顾性局限，结果支持机器人在选择性患者Hartmann回纳中的应用价值，尚需大样本前瞻性随机对照试验验证并评估长期功能及肿瘤学结局。