稳定期慢性阻塞性肺疾病患者无创通气期间喉部反应：一项观察性研究

《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：Laryngeal Responses During Non-Invasive Ventilation in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Observational Study

　　

目的：长期无创通气（non?invasive ventilation, NIV）是伴高碳酸血症的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）的既定疗法，但许多患者仍难以实现有效通气。研究人员假设，喉镜下观察到的NIV诱导喉梗阻（NIV?induced laryngeal obstruction, NIV?ILO）可能导致通气效能降低，且可通过喉超声（laryngeal ultrasound, US）识别。 患者与方法：这项探索性横断面研究纳入15例接受长期NIV治疗的稳定期COPD患者。采用经鼻柔性纤维喉镜（transnasal flexible laryngoscopy, TFL）及US评估喉部反应。先记录自主呼吸时基线，继之以患者处方参数行NIV，吸气正压（inspiratory positive airway pressure, IPAP）以2 cmH2O梯度递增至设备上限。实时评估喉反应并回顾录像复核。受试者以数字评分量表（numeric rating scale, NRS；0–10）评价不适感。 结果：共纳入15例受试者（女性40%），处方IPAP范围7–30 cmH2O。5例（33.3%）在居家设置IPAP中位数22.0 cmH2O时出现NIV?ILO；压力递增过程中另有6例（累计11例，73.3%）在中位数IPAP 20.5（范围16.0–30.0）cmH2O出现NIV?ILO。11例可行US评估，63次压力递增中54次（85.7%）可显示目标结构，TFL与US结果完全吻合。 结论：接受长期NIV的COPD患者中NIV?ILO常见，且发生于通常为实现有效通气所采用的压?范围内。喉US可作为TFL创伤较小的替代诊断手段。

论文解读：《稳定期慢性阻塞性肺疾病患者无创通气期间喉部反应：一项观察性研究》

该研究发表于《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》。目前，无创通气（non?invasive ventilation, NIV）是严重慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）急慢性管理中的主要呼吸支持手段，常需较高吸气正压（inspiratory positive airway pressure, IPAP）以获得理想通气效果，但长期NIV依从性常不理想，可能原因包括患者不适、不耐受及人机不同步。NIV施加的正压气流可诱发喉部结构或反射性反应，导致吸气相喉内收、上气道阻力增加，即NIV诱导喉梗阻（NIV?induced laryngeal obstruction, NIV?ILO）。既往在健康人及肌萎缩侧索硬化症患者中已有报道，但稳定期COPD患者清醒状态下NIV期间喉开放度及NIV?ILO发生情况的数据有限且矛盾。因此，研究人员假设未被识别的正压诱发喉部不良反应可能参与长期NIV依从性差的发生，拟明确逐步IPAP滴定下稳定期COPD患者喉反应特征及NIV?ILO发生率，并探讨喉超声（laryngeal ultrasound, US）替代经鼻柔性纤维喉镜（transnasal flexible laryngoscopy, TFL）评估的可行性。

为开展本研究，研究人员从挪威长期机械通气登记系统中招募长期家庭NIV治疗且稳定期COPD（pCO₂≥ 6.0 kPa，近4–6周无住院）患者，最终纳入15例符合标准者。研究采用平行同步记录系统，清醒仰卧位下先以处方NIV参数通气，再以2 cmH₂O步进递增IPAP至设备上限；同时行TFL及颈部喉US（前位及右侧位）实时观察并录像，配合同步气道压及流量信号标定吸气初期与平台期；由两名培训后评估者回放录像判定有无NIV?ILO（定义为声带vocal folds, VFs、杓状会厌襞aryepiglottic folds, AEFs内收或会厌后屈致吸气相喉狭窄），并比较TFL与US结果的一致性；受试者以数字评分量表（numeric rating scale, NRS）评估检查不适感。

Results（结果）

共纳入15例（女40%），处方IPAP中位数17.0（7–30）cmH₂O。居家NIV设置吸气初期所有喉开放；平台压期5例（33.3%）于中位数IPAP 22.0 cmH₂O出现NIV?ILO。IPAP逐步递增后，额外6例出现NIV?ILO，累计11例（73.3%）在设备压力范围内出现NIV?ILO，发生中位IPAP为22.0（16.0–30.0）cmH₂O。喉入口呈动态表现，7/11例NIV?ILO累及多喉亚区，最常累及VFs；低压力下多见会厌后屈，高压力时更多见AEFs参与。9/15例见下咽腔扩张，其中6例伴NIV?ILO。喉US在11/15例可评估，63次IPAP递增中54次（85.7%）可视目标结构，侧位显示率（83.6%）高于前位（53.2%），US与TFL判断NIV?ILO完全一致（100%一致）。TFL不适评分均值0.9（0–3），US均值0.2（0–2），NIV本身均值0.2（0–2），耐受良好。

Discussion（讨论部分总结）

本研究发现稳定期长期NIV治疗的COPD患者NIV?ILO常见，既出现于常用居家压力，也随IPAP升高更频，且喉反应具异质性——低压力以会厌后屈为主，高压力常累及AEFs，VFs是最常见NIV?ILO部位。NIV?ILO多为随压力升高出现的动态内收而非固定梗阻，提示喉作为下气道动态阀门受正压气流刺激可引发反射性狭窄，可能影响有效潮气量传递及患者耐受性，为个体化压力滴定提供依据。与既往急性加重COPD研究中未见声门角变化之结果差异，可能源于人群、临床状态、模式及判读标准不同。TFL为喉反应可视化金标准但侵人性，喉US在本研究中与TFL完全吻合，虽约26.7%受试者无法充分显像（尤其前位），仍可作为一线床旁无创工具监测VFs及AEFs对正压的反应，辅助NIV参数调整。局限性含样本量小限制推断统计、未同步记录CO₂以排除其影响、未分析呼吸机流量波形功能后果、均用全面罩未评估鼻罩差异、未询问受试者对喉梗阻本身的主观感受。

Conclusion（结论原文译文）

本研究表明NIV?ILO在接受长期NIV的稳定COPD患者中常见，喉超声可作为评估NIV期间喉开放度并支持个体化通气参数滴定的实用一线工具。