综述：危重儿童动脉低血压的管理：一项叙述性综述与实践路径

《Frontiers in Pediatrics》：Management of arterial hypotension in critically Ill children: a narrative review and practical approach

　　

背景：动脉低血压是危重患儿常见的高危临床征象，目前仍缺乏公认的定义、干预阈值及管理策略。血压是评估循环灌注状态的易获取但非完美替代指标，关于何时启动降压治疗及干预强度的临床决策仍存在不确定性。 目的：本叙述性综述旨在整合当前关于28天龄以上婴儿及儿童动脉低血压评估与管理的研究证据，并将其转化为结构化、可直接应用于临床实践的框架。 数据来源与合成：本文综合了国际现行指南、近期临床研究及儿科血流动力学监测与休克管理的专家共识，重点关注血压的情境化解读、年龄依赖的平均动脉压（MAP）目标值，以及体格检查、实验室参数与床旁超声心动图的联合应用。 结果：动脉低血压通常是失代偿性休克的晚期表现，在脓毒性休克、创伤性脑损伤及复苏后护理等多种临床场景中均与死亡率升高和不良神经预后相关。MAP是评估与治疗指导的首选参数，大多数危重患儿采用不低于同年龄第10百分位作为实用目标值，可在低灌注风险与治疗过度之间取得平衡。早期、反复采用多模态参数评估（包括心脏床旁超声）至关重要。初始管理应优先快速鉴别休克病因，合理使用平衡晶体液进行液体复苏，并早期启动血管活性药物以避免液体过负荷。现有证据支持去甲肾上腺素作为分布性休克的一线用药，治疗方案需依据潜在病理生理机制个体化调整。 结论：本综述对现有知识进行了实用性的整合，并提出了一个结构化的循证框架，以支持床边评估和管理危重儿童的动脉低血压。文中纳入的流程示意图旨在通过将现有证据组织成易于获取的形式来增强临床适用性，但不代表原创或未发表的数据。

引言

血压在数学上是心输出量（CO）与体循环血管阻力（SVR）的乘积，因此重复测量血压可为患者的血流动力学状态提供重要信息。低血压在患病儿童的日常诊疗中十分常见，但临界阈值的定义、正确测量方法、结合具体疾病的判读以及正确的管理方案在不同医疗机构甚至同一机构的不同医师之间存在差异。事实上，针对危重儿童或麻醉状态下的儿童，目前尚无一致认可的低血压下限阈值及管理建议。此外，关于动脉低血压治疗的必要性，临床医师往往对启动血管活性治疗的获益与风险存在顾虑。本综述旨在将现有证据整合为结构化且具临床适用性的框架，用于管理28天龄以上危重儿童的动脉低血压。先天性心脏病患者及心脏外科围术期患儿需要特殊的血流动力学考量，因此不在本综述范围内。尽管本综述聚焦于动脉低血压，但管理策略将在循环衰竭的大背景下展开讨论，因为心肌功能障碍常导致低血压并可能需要正性肌力支持。所有图表及提出的临床流程均完全源自已发表的文献、指南及专家建议，旨在作为现有证据的概念性整合，而非展示原创或未发表数据。

动脉低血压管理的理论基础

危重儿童动脉低血压管理的核心在于，在未排除其他原因前，低血压是休克的晚期且凶险的信号，提示代偿机制失效、组织灌注不足及器官功能障碍迫近。入院时的低血压与死亡率升高相关。休克本身，尤其是脓毒性和低血容量性休克，是全球儿童发病和死亡的主要原因之一。早期识别与干预对于阻止进展至失代偿性休克至关重要，后者与更高的发病率和死亡率相关。本质上，动脉低血压管理即是识别并逆转失代偿性休克的过程。休克被定义为氧输送无法满足组织代谢需求，低血压标志着向失代偿性休克转化，常伴有精神状态改变、少尿和酸中毒等终末器官低灌注体征。氧输送是心输出量与动脉血氧含量（CaO₂）的乘积。血压仅是反映CO的少数替代指标之一，并非直接测量值。即便在低血压状态下，机体仍可能通过代偿机制维持CO，但一旦发生低血压，通常意味着CO已严重下降，终末器官灌注及氧输送受到威胁。因此，单凭血压不足以评估循环充分性，但持续性低血压是CO不足进而导致氧输送不足的标记物。在复苏后护理中，复苏后低血压的存在及其严重程度均与儿童生存率降低及神经预后恶化相关。维持血压高于年龄特异性阈值可改善心脏骤停后的生存率和神经预后。在儿童创伤性脑损伤（TBI）中，低血压与死亡率升高及不良神经预后密切相关。此外，动脉低血压是危重儿童气管插管失败或并发症（包括围插管期心脏骤停）的主要危险因素。低血压患儿围插管期心脏骤停发生率更高、首次插管成功率更低、死亡率更高。另有研究指出，婴幼儿在接受全身麻醉期间若出现动脉低血压，可发生缺氧缺血性脑病。尽管持续性低血压与神经系统不良结局风险增加相关，但大型多中心观察性研究显示，新生儿和婴幼儿术中低血压十分常见，尤其是在诱导后及长时间手术过程中，然而目前仍缺乏公认的麻醉婴幼儿平均动脉压下限标准。虽然持续CO监测在危重儿童中非常理想，但由于高质量结局数据的缺乏，相关证据与推荐意见仍主要基于专家观点。近期综述强调，尽管经肺热稀释法和肺动脉导管等有创技术可提供最可靠的连续CO数据，但考虑到操作风险且在儿科人群中未显示出明确的结局获益，其应用通常仅限于最危重或最复杂的病例。无创及微创CO监测仪（如脉搏轮廓分析、电导法心输出量监测）在不稳定或血流动力学快速变化的状态下可靠性较低，但在稳定患者或用于趋势监测时可作为有用辅助。总之，目前尚无单一临床参数能够全面评估儿童的全身血流动力学状态。因此，推荐通过频繁评估多项参数进行分析，这些参数包括心率、毛细血管再充盈时间、意识状态、乳酸测定、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂> 70%）、尿量以及床旁超声心动图和血压。血压终究是其中可及的参数之一，能够提供连续数据采样，并且在临床实践中易于定义可比的干预阈值，这似乎能影响危重及麻醉儿童的生存率和神经预后。此外，血压是2026版《儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》专家组最常用的临床评估参数（使用率93%）。

有创与无创血压测量——平均动脉压与收缩压

在危重儿童的初始评估中，无创（通常为示波法）血压测量因操作简便、安全且能提供快速读数而被广泛使用。动脉内（有创）测量通常通过留置动脉导管实现，可提供逐搏的连续血压数据，被认为是准确度最高的金标准，尤其适用于危重儿童。示波法设备在低血压时倾向于高估MAP，在高血压时低估MAP，且在新生儿、婴幼儿及血压极值情况下准确性下降。尽管有创测量数据更准确且便于采集动脉血样，但其操作技术要求更高，存在血管损伤、血栓形成和感染的风险，因此在常规监测中可行性较低，尤其在初始稳定阶段。尽管儿童动脉管线的严重并发症罕见（总发生率为0.2%，即每1000根管线发生2例），但仍应确保获益大于风险。较高的导管与动脉直径比与幼儿桡动脉置管后的即时并发症（包括血栓形成和动脉狭窄）显著相关（比值比25.3，95%置信区间1.2–350.7）。超声引导下动脉置管可提高首次尝试成功率和总体成功率，缩短操作时间并减少穿刺次数，同时降低并发症发生率。在儿科重症监护室中，常规持续输注普通肝素并不能可靠降低危重儿童动脉管线的血栓形成或血管损伤发生率，这与动脉置管时推注普通肝素所观察到的风险降低不同。相反，成人休克患者的最新数据显示，不早期置入动脉导管的血压管理与早期置入相比为非劣效，这可能也对儿童因休克导致动脉低血压时是否应早期行动脉置管的临床实践提出挑战。平均动脉压是非侵入性示波法测量中最准确的数值，应优先用于评估儿童低血压。理由之一是示波法的原理——示波法血压测量通过检测充放气袖带中的压力振荡，确定最大振荡点（即平均动脉压），并根据振荡模式数学估算收缩压和舒张压。其次，多项指南合理推荐以平均动脉压为目标值。2026版《儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》推荐使用平均动脉压。对于合并创伤性脑损伤和/或颅内压（ICP）增高的儿童，以平均动脉压为目标值在生理学上合理，因为它反映了器官灌注的驱动压，特别是脑灌注压（CPP = MAP – ICP）。对于复苏后儿童，推荐维持MAP或收缩压（SBP）达标，当然由于脑水肿和ICP升高的风险，定义MAP目标值更为合理。另一个普遍使用MAP指导危重儿童血流动力学监测和管理的重要理由是，在高动力状态（如分布性休克初期、脓毒症、全身炎症反应综合征或细胞因子释放综合征）下，SBP可能因每搏量增加而维持在正常甚至升高水平，而MAP和舒张压（DBP）降低，导致尽管SBP看似正常，器官灌注却已受损。最后，已有基于年龄的MAP百分位曲线可供使用，因此可以方便地用于指导治疗。

定义平均动脉压治疗阈值

在儿科重症监护中，动脉低血压的定义和干预阈值在临床指南和基于人群的百分位图中存在显著差异。临床指南常采用阶梯式年龄截断值或公式，但这些与基于人群的下限百分位一致性仅为低到中度，且根据指南和年龄组的不同，阈值差异可达15–30 mmHg。重要的是，来自健康儿童的阈值可能并不适用于危重人群，因为这些儿童往往存在生理机能改变且对低灌注的易感性增加。基于百分位的SBP和MAP阈值被提议用于提供更个体化的目标。例如，公式SBP（身高第50百分位时的第5百分位）= 2 × 年龄（岁）+ 65，以及MAP（身高第50百分位时的第5百分位）= 1.5 × 年龄（岁）+ 40均源自人群数据。术中低血压的观察性研究显示，MAP的干预阈值随年龄增长而增加，中位数从婴儿的36 mmHg到青少年的57 mmHg不等。2026版《儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》推荐将MAP维持在同年龄第5至第50百分位之间。对于合并TBI和/或ICP增高的儿童，CPP取决于MAP（CPP = MAP ? ICP），维持与年龄相适应的MAP对充足的脑灌注至关重要。儿科共识指南推荐0–5岁儿童CPP目标值高于40 mmHg，6–17岁儿童高于50 mmHg，并相应调整MAP以维持这些CPP目标。入住儿科重症监护室（PICU）最初12小时内MAP低于第10百分位与严重TBI儿童的不良出院结局风险升高相关。复苏后儿童的推荐血压目标是维持MAP大于同年龄第10百分位，因为这与出院生存率提高及良好神经预后相关。该阈值得到了美国心脏协会和美国儿科学会指南的支持，同时也建议在条件允许时进行连续动脉压监测。另一方面，在儿童脓毒性休克中，一项单中心随机对照试验发现，以第5百分位与第50百分位作为MBP目标值组间的死亡率相似，但较低目标组的血管活性药物用量更少且不良事件更少，提示较低阈值可能是安全的并能减少过度治疗。这些发现凸显了儿童脓毒性休克最佳MAP目标的持续不确定性，并支持更具个体化的方法，特别是考虑到允许性低血压这一新兴概念。PRESSURE试验（设计为务实、开放、多中心、平行组随机对照试验）试图评估将允许性MAP目标设定为大于同年龄第5百分位与传统治疗相比，在危重儿童中的效果，复合结局指标为从随机化到第30天的死亡率和有创机械通气持续时间。一个基于证据的、具临床适用性的方法是使用Roberts等人提出的统一年龄相关MAP百分位，并将PICU患者的目标设定在第10至第20百分位，因为这得到了指南推荐的支持，且结局研究证实MAP低于第10百分位与死亡率升高及不良神经预后相关。目标第10–20百分位可能在最低正常值之上提供安全边际，在低灌注风险与避免不必要的血管活性药物暴露之间取得平衡，同时满足带有安全边际的建议目标。尽管MAP目标可能因临床场景而异（脓毒症儿童为第5百分位，心脏骤停后患者为第10百分位）。表1列出了基于已发表指南和研究得出的PICU患者MAP目标值：足月新生儿（≤7天）为40–70 mmHg；新生儿（8–28天）为45–80 mmHg；婴儿（2–12个月）为50–85 mmHg；13–24个月为55–95 mmHg；3–6岁为57–90 mmHg；7–12岁为60–90 mmHg；>12岁为65–90 mmHg。在PICU中持续使用明确的低血压下限有助于及时识别和干预，可能改善结局并标准化诊疗。仍需包括多中心随机对照试验在内的持续研究，以完善最佳干预阈值并将其与患者为中心的结局相关联。

并非总是休克

PICU中镇静过度的发生率高于镇静不足，优化镇静实践（包括定期评估和最小化镇静剂暴露）对于减少不良血流动力学事件至关重要。无论使用何种镇静剂，镇静过度均会增加低血压、延长机械通气时间及PICU并发症（如谵妄）的风险，这凸显了根据效果滴定镇静剂并使用验证评估工具的重要性。因此，对于