《Rheumatology and Therapy》：Fatigue in Sj?gren’s Disease - Integrating Biomedical and Psychosocial Aspects: A Narrative Review
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疲劳是干燥综合征（Sj?gren’s disease, SjD）中普遍存在的致残性症状，但其发病机制尚未明确，临床管理也存在不足。本叙述性综述通过概念化SjD相关疲劳为一种由生物医学和心理社会机制共同驱动的双向现象，并基于持续性躯体症状（Persistent
疲劳是干燥综合征（Sj?gren’s disease, SjD）中普遍存在的致残性症状，但其发病机制尚未明确，临床管理也存在不足。本叙述性综述通过概念化SjD相关疲劳为一种由生物医学和心理社会机制共同驱动的双向现象，并基于持续性躯体症状（Persistent Somatic Symptoms, PSS）模型展开分析，填补了该领域的认知空白。研究人员综合了免疫学、神经内分泌学、心理学及临床研究的相关发现，系统探讨了SjD相关疲劳的易感因素、触发因素及维持因素，尤其聚焦于免疫失调、神经免疫信号、自主神经失衡及心理特征相关的研究。结果显示，促炎细胞因子（如白细胞介素[interleukin, IL]-1β、IL-36α）、神经内分泌功能障碍、菌群失调及遗传易感性等生物医学因素，与童年不良经历、人格特征、适应不良应对策略及心境障碍等心理社会易感性存在交互作用，进而形成症状持续的自增强循环。值得注意的是，当前仅针对单一领域的干预措施疗效有限，而整合生物制剂、细胞因子调节剂、运动、认知行为疗法及神经调控干预的综合策略已显现出潜力，尤其在与PSS框架适配时更为显著。本综述强调疲劳管理模式亟需范式转变，倡导多维评估与个体化、多模式干预。通过阐明SjD相关疲劳的双重属性，本研究为更精准的诊断、科研探索及以患者为中心的照护提供了路线图。
引言
干燥综合征是一种以高度临床异质性为特征的慢性系统性自身免疫病，疲劳与异常干燥、疼痛共同构成其最高发且致残的核心症状，60%~70%的患者受其困扰，且被一致认为是生活质量受损的关键决定因素。疲劳在各类临床亚型中普遍存在，但现有治疗效果常无法满足患者或医师的预期，这一矛盾凸显了迫切的临床未满足需求。疲劳广泛见于术后状态、卒中后、心力衰竭、炎症性肠病、系统性自身免疫病（含SjD、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、纤维肌痛及慢性疲劳综合征等多种疾病，既存在共性特征也具有疾病特异性。解析SjD相关疲劳需要更广阔的概念框架，持续性躯体症状（PSS）模型恰好提供了此类视角，该模型将症状的发生发展划分为易感、触发及维持三个阶段，有助于厘清SjD相关疲劳与PSS的关联，为理解和管理疾病负担开辟新路径。同时，非药物干预的潜在疗效正受到更多关注。
此外，作为慢性自身免疫病，SjD相关疲劳很可能具有双重属性，既源于以免疫失调为核心的生物医学机制，也受心理社会因素影响。两类因素的相对贡献在患者中个体差异显著，尽管部分研究发现了疲劳与白细胞计数降低、免疫球蛋白G（IgG）升高等生物学标志物的关联，但许多患者在上述异常纠正后仍持续存在疲劳。类似的分离现象也见于干眼症状，以及疾病活动度控制良好的类风湿关节炎患者的持续疲劳，这些观察结果均暴露了当前症状识别与管理范式的局限性。因此，系统整合SjD疲劳的生物医学与心理社会影响因素，评估二者的相互作用及潜在的强化反馈环路，对澄清现有治疗缺口、推动个体化有效干预具有重要意义。
生物医学机制
易感因素
遗传因素：早期研究通过logistic回归分析高疲劳与低疲劳SjD患者的单核苷酸多态性（SNP），发现SLC25A40基因的rs10276819位点与PKN1基因的rs3786654位点与高疲劳状态显著相关。SLC25A40编码脑与外周的线粒体蛋白，PKN1广泛表达并参与细胞信号传导、凋亡及促炎转录因子NF-κB的负调控，二者遗传变异可能通过影响细胞信号通路最终导致疲劳。表观遗传学研究发现，高疲劳与低疲劳SjD患者存在多个差异甲基化位点，高疲劳组SBF2反义RNA1基因呈最显著低甲基化，淋巴毒素α基因呈最显著高甲基化，相关基因涉及先天与适应性免疫应答、细胞因子调控、细胞应激反应及脑神经元活性，支持表观遗传修饰在慢性炎症性疾病疲劳调控中的作用。生物信息学分析与大样本meta分析进一步鉴定出受体转运蛋白4（RTP4）为高疲劳SjD的特征性表达分子，其编码蛋白可调节中枢下行疼痛调控通路的阿片受体表达，为疼痛与疲劳的关联提供了分子基础。此外，B细胞激活因子（BAFF）rs9514828位点的TT基因型与SjD相关疲劳风险降低相关，但该基因型同时与更高的疾病活动度、血清自身抗体水平及淋巴瘤发生风险相关，提示该亚组疲劳发生率较低可能与全身受累程度较轻、B细胞活化不足有关。
蛋白因素：蛋白质组学分析显示，SjD疲劳患者血清中16种蛋白存在差异表达，其中14种上调、2种下调。上调最显著的蛋白包括突触体相关蛋白25（SNAP-25）、α-烯醇化酶（ENO1）、泛素羧基末端水解酶同工酶L1（UCHL1），三者均参与脑功能调控，SNAP-25在神经递质释放中起关键作用，已被证实与阿尔茨海默病、纤维肌痛等疾病相关；ENO1的自身抗体见于桥本脑病、白塞病、克罗恩病及类风湿关节炎，SjD中也存在抗瓜氨酸化ENO1肽段抗体，其与疲劳的关联值得探究。下调蛋白包括表皮生长因子（EGF）与亚胺甲基转移酶-环脱氨酶（FTCD），EGF结合受体后可调节上皮细胞增殖与存活，其水平与口干进展相关；FTCD除代谢酶功能外还存在神经系统效应。脑脊液蛋白质组学研究进一步筛选出15种区分高低疲劳的差异化蛋白，其中血红素结合蛋白、色素上皮衍生因子曾在慢性疲劳综合征脑脊液中被检出，部分蛋白还与重度抑郁相关，同时这些蛋白多参与炎症下调与细胞应激防御，提示疲劳并非始终与促炎因子直接相关，而是复杂的病理生理过程。现有观察性研究尚无法区分因果与代偿关系，结论仍需验证。
内源性因素：动物实验显示雌二醇（E2）可通过骨骼肌雌激素受体α（ERα）调控体力活动与肌肉功能，卵巢切除小鼠联合补充E2与孕酮可提升自愿活动量并改善比目鱼肌疲劳抵抗能力，单独补充孕酮则无此效应；全身ERα敲除小鼠无论活动量如何均表现出更显著的肌肉易疲劳性、恢复能力下降及跖屈肌收缩功能受损，提示雌激素可能通过ERα维持肌肉抗疲劳能力，但该效应在自身免疫背景下是否适用于SjD仍需专门研究。
外源性因素：现有证据提示地中海饮食依从性与SjD发病风险降低相关，但缺乏针对SjD相关疲劳的专门数据；吸烟与疲劳的相关性已在其他疾病中被证实，戒烟对疲劳的影响研究结果不一，同样缺少SjD人群证据；低至中度饮酒可能对自身免疫病具有保护作用，但SjD相关疲劳领域尚无相关研究；硅胶暴露与SjD发病风险升高及系统性红斑狼疮病情恶化相关，其对SjD疲劳的影响也尚未明确。
触发因素
急性疾病发作：急性疾病发作是SjD相关疲劳的主要触发因素之一，其核心机制为炎症介导的疾病行为。I型干扰素及其他促炎细胞因子的产生会引导能量分配向免疫系统倾斜，诱发疲劳，这一过程被认为是进化保守的生存增强策略。人类研究显示IL-1β可快速激活免疫应答，疲劳是其核心组分，IL-1阻断剂已在类风湿关节炎、2型糖尿病及SjD中显示出改善疲劳的潜力：SjD小规模随机对照试验中，阿那白滞素（IL-1受体拮抗剂）治疗组有50%患者疲劳视觉模拟评分（f-VAS）降低≥50%，显著高于安慰剂组，但组间基线至治疗后评分变化无统计学差异，且脑脊液IL-1受体拮抗剂水平与疲劳严重程度呈正相关。然而也有研究发现，干扰素γ诱导蛋白10（IP-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、淋巴毒素α（LT-α）、干扰素γ（IFN-γ）等促炎细胞因子水平与疲劳问卷评分呈负相关，该结果在独立队列中得到验证，仅TNF-α与LT-α的相关性保持稳定。这种不一致可能源于持续免疫挑战下不适当的抗炎反应将适应性行为转化为病理性持续状态，也可能反映SjD相关疲劳的多因素本质。
感染与疫苗接种：干燥综合征发病与EB病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒1型、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等病毒感染密切相关，孟德尔随机化研究证实EB病毒感染可通过慢性炎症导致衰弱与疲劳。疫苗相关不良反应中疲劳较常见，尤其免疫功能受损的自身免疫病患者接种COVID-19疫苗后更易出现，接种后综合征也以疲劳、运动不耐受及认知主诉为核心表现，但目前尚无针对SjD人群的专门研究。总体而言疫苗接种相关症状多为短暂性，不应成为自身免疫病患者接种疫苗的阻碍，未来研究需聚焦SjD患者接种后的特异性不良反应，以疲劳为主要结局指标。
维持因素
睡眠障碍：SjD患者睡眠缺失与入睡困难的发生率显著更高，且睡眠障碍与疲劳存在双向关联：睡眠紊乱可诱发疲劳，疲劳也会加重睡眠问题。炎症可影响单胺、褪黑素、催乳素及生长激素等神经内分泌介质的合成，进而干扰睡眠；睡眠质量还与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴及皮质醇分泌的昼夜节律相关，睡眠剥夺会改变HPA轴功能。交感神经系统的过度激活也被认为是SjD患者睡眠缺失与高症状负担、直立不耐受及疲劳共存的潜在机制。
纤维肌痛：干燥综合征与纤维肌痛存在大量重叠症状，12%~31%的SjD患者合并纤维肌痛，远高于普通人群患病率。多项临床研究显示，合并纤维肌痛的SjD患者疲劳水平、EULAR干燥综合征患者报告指数（ESSPRI）及EULAR干燥综合征疾病活动度指数（ESSDAI）评分均显著高于无纤维肌痛者，提示纤维肌痛可能加重SjD整体症状负荷与疲劳程度，且这类患者抑郁发生率更高。值得注意的是，SjD疲劳的存在并不总与总体疾病活动度、特异性自身抗体或实验室标志物相关，这一特征在类风湿关节炎与脊柱关节炎中也同样存在，纤维肌痛是导致风湿病治疗应答不佳的重要因素，单纯靶向免疫的治疗难以缓解SjD合并纤维肌痛患者的疲劳。研究人员推测纤维肌痛伴随的心理病理学改变（尤其是抑郁）可能是SjD相关疲劳的维持因素，体现了生物医学与心理社会因素的交互作用，也解释了两类疾病症状重叠与症状严重度、客观疾病活动度分离的普遍现象。
心理社会层面
易感因素
童年经历与人格特质：机器学习分析显示，童年受虐经历、宜人性、开放性、神经质是区分纤维肌痛与炎症性风湿病（含SjD）的核心心理社会变量，其中神经质与纤维肌痛的疼痛、疲劳严重程度独立相关。SjD患者中神经质水平升高与情绪不稳定、社会适应困难相关，可增强交感神经系统反应性，导致对应激的过度且持续的生理应答，这类患者更易出现负性情绪，进而发展为适应不良应对行为、低自尊与抑郁，最终可能诱发精神疲劳与疾病加重。
压力、负性生活事件与不良应对策略：SjD发病前负性生活事件的暴露率显著高于健康对照，且不良生活事件是自身免疫病的公认风险因素。回顾性研究显示，SjD患者发病前一年负性生活事件数量显著增加，且整个生命周期中家庭关系紧张是最主要的压力来源，这反映了患者长期存在不良应对策略。社会支持的可得性是适应性应对策略形成的关键，良好的教育水平、满意的家庭关系与积极童年经历则与更佳的临床结局相关。
触发与维持因素
抑郁：大量研究证实抑郁与SjD相关疲劳存在强关联，慢性疾病与SjD的系统性表现本身是抑郁的风险因素，抑郁又与SjD的躯体与精神疲劳均独立相关。伴抑郁的SjD患者疾病活动度更高，失业比例、疼痛程度与功能损害程度均更显著，体力活动水平更低。抑郁患者普遍存在快感缺失，对各类活动均丧失兴趣，导致体力活动减少与“活动回避”。德国多中心研究显示，36.3%的SjD患者符合抑郁诊断标准，该比例显著高于类风湿关节炎与系统性红斑狼疮患者，且抑郁组病程更短、疲劳总分更高、功能状态更差。
认知模式——习得性无助、消极归因方式与体力活动认知：习得性无助指个体感知到对负性结果缺乏控制，常与消极归因方式共存，即倾向于将负性事件归因于内部、稳定且全局的因素，进而导致无助感、悲观与低自尊，这种模式与童年不良经历存在潜在渊源。研究显示习得性无助评分与SjD患者的抑郁及疲劳程度显著相关。针对体力活动的认知偏差也是疲劳的重要维持因素，SjD患者的中等及以上强度体力活动水平显著低于匹配对照人群，且低活动量与高活动回避认知均与更严重的疲劳相关，提示认知行为干预的潜在价值。
消极心理特征：聚类分析识别出SjD患者存在四种心理特征：功能型、述情障碍型、自立型与功能失调型。所有SjD患者的疲劳水平均显著高于健康对照，其中功能失调型与述情障碍型患者的疲劳评分高于自立型患者。功能型特征表现为社会支持度高、负性思维少、回避行为少；功能失调型则伴随高负性思维、高回避与述情障碍；自立型特征为社会支持与情绪表达水平低，同时存在一定负性思维。心理特征反映了长期形成的认知与应对模式，属于疲劳的维持因素，可作为心理干预的靶点。
生物医学与心理社会层面的交叉机制
外周血清与中枢神经系统的细胞因子：SjD的发病既涉及自身反应性B/T细胞的适应性免疫，也涉及I型干扰素系统激活的固有免疫，干扰素与其他促炎细胞因子可诱发包含疲劳在内的疾病行为。热休克蛋白90α在SjD高疲劳患者中血浆浓度显著升高，但炎症水平与疲劳程度并非始终正相关，部分患者疾病活动度高却无明显疲劳，说明单纯炎症不足以解释SjD相关疲劳，多因素共同作用才是核心机制。
IL-1家族：疾病行为模型将疲劳视为机体对疾病的适应性生理反应，以嗜睡、快感缺失、动机下降、活动减少、社交退缩及抑郁状态为特征，IL-1信号是该过程的关键介导者。神经元IL-1受体在中枢神经系统传递疾病行为信号，人类慢性炎症性自身免疫病中IL-1β活性升高，其既可通过血脑屏障进入中枢，也可由活化的小胶质细胞在脑内合成。IL-1β作为疲劳通路的终末信号分子，可影响钾离子与钙离子通道功能，小胶质细胞活化还可通过前列腺素依赖的方式降低纹状体神经元兴奋性，诱导负性情绪状态。IL-1β同时参与抑郁的神经生物学机制，这可能是疲劳与抑郁症状常共病的分子基础。此外，IL-36α在SjD疲劳患者血清中显著上调，该细胞因子已被证实参与银屑病、类风湿关节炎等炎症性疾病发病，且在神经、认知及精神障碍中发挥潜在作用。
干扰素γ：II型干扰素（尤其是IFN-γ）在特定SjD亚型中与广泛疼痛、持续疲劳及抑郁特征相关。IFN-γ是吲哚胺2,3-双加氧酶1（IDO1）的强效诱导剂，IDO1催化色氨酸降解为犬尿氨酸及其代谢产物，后者可促进调节性T细胞应答并抑制过度炎症反应。IDO1通路激活可能导致色氨酸耗竭，减少五羟色胺合成底物，进而引发中枢五羟色胺缺乏，这与重度抑郁的特征相符。临床研究显示，重度疲劳SjD患者的血清色氨酸水平显著降低，犬尿氨酸水平及犬尿氨酸/色氨酸比值显著升高，且该比值与疲劳严重度呈强正相关，提示犬尿氨酸通路可能是连接免疫激活与疲劳、抑郁的关键枢纽。
自主神经传入纤维激活：外周炎症可通过激活监测组织状态的内脏传入纤维产生内感受性刺激，这些信号经脊髓背角I层、孤束核、臂旁核中继，投射至丘脑腹内侧核与背内侧核，最终抵达边缘系统感觉皮层（岛叶）与运动皮层（扣带回），岛叶负责产生疲劳的主观感受，前扣带回则调控自发行为的动机水平。
自主神经功能紊乱：SjD患者自主神经症状负担显著高于健康对照，复合自主神经症状量表（COMPASS）评分更高，自主神经功能障碍的检出率是健康人群的2倍以上，且COMPASS总分与患者报告的疲劳、疼痛、口干症状及ESSDAI疾病活动度独立相关。头高位倾斜试验显示，SjD患者的心脏压力反射敏感性降低、心脏迷走神经调制增强、交感-迷走平衡降低、肌肉交感神经活性升高，这些指标均指向自主神经功能失调。自主神经功能紊乱还与SjD患者抑郁严重程度、睡眠质量下降、日间嗜睡、生活质量受损密切相关，提示自主神经、疲劳与抑郁存在共享的病理生理通路。甚至有病例系列显示，自主神经功能失调可早于SjD确诊2~10年出现，糖皮质激素、羟氯喹、改善病情抗风湿药或利妥昔单抗单用或联用可部分改善症状。
神经内分泌紊乱——HPA轴与五羟色胺：高神经质与低外向性是SjD的常见人格特征，符合自身免疫病的应激-易感性框架，这类个体在慢性心理应激下更易发生免疫失调。HPA轴调控的基础皮质醇水平是慢性应激的生物标志物，可影响认知与情绪调节。SjD患者常存在HPA轴功能异常，如清晨皮质醇水平本应处于低谷却出现异常升高，这与持续晨间疲劳相关。神经质水平高的个体还可能表现为细胞介导免疫功能受损、促炎细胞因子水平升高及皮质醇反应性迟钝，进一步加重身心症状。研究发现SjD患者基础促肾上腺皮质激素与皮质醇水平降低，且对促肾上腺皮质激素释放激素的垂体与肾上腺反应迟钝，提示缺陷可能位于下丘脑或垂体水平。其潜在机制为：促炎细胞因子刺激下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素，进而促进垂体释放促肾上腺皮质激素，最终驱动肾上腺皮质分泌皮质醇以负反馈抑制炎症；但持续炎症状态下，HPA轴的应答可能发生钝化而失效。除HPA轴外，五羟色胺（5-HT）系统异常也参与疲劳发病，促炎细胞因子通过上调IDO1减少五羟色胺合成底物，导致中枢五羟色胺缺乏，这可同时解释SjD中疲劳与抑郁的高共病率。现有研究提示突触五羟色胺浓度与疲劳可能存在U型关联，即浓度过高或过低均不利于能量稳态调节，该领域仍需更多SjD特异性证据。
治疗格局
评估工具与分层：SjD相关疲劳的专用评估工具包括能区分躯体与精神疲劳的特征性疲劳不适量表（PROFAD-SSI），以及简便快捷的ESSPRI，但后者无法捕捉疲劳的多维属性。非疾病特异性工具还包括癌症治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-Fatigue）、疲劳严重度量表（FSS）、多维疲劳量表（MFI）、疲劳影响量表（FIS）、Chalder疲劳量表（CFS）及医学结局研究简表活力分量表（SF-36 VT）。近年来疲劳已成为SjD患者分层分类的核心指标，基于症状谱可将患者分为低症状负担、高症状负担、口干主导伴疲劳、疼痛主导伴疲劳四个亚型，不同亚型的外周细胞因子、自身抗体谱及治疗应答存在显著差异。新近开发的CRESS与STAR复合终点指标均纳入了ESSPRI疲劳评分，用于临床试验中的疗效评估。
药物干预：传统改善病情抗风湿药中，羟氯喹的疗效证据不一，大型随机对照试验未发现其改善疲劳的作用，但亚组分析提示高症状负担患者可能获益；甲氨蝶呤单药或联合羟氯喹可显著降低疲劳评分，且甲氨蝶呤单药的疲劳改善效果优于羟氯喹或联合方案。生物/靶向合成改善病情抗风湿药方面，利妥昔单抗在多项小型试验中显示出疲劳改善效应，但大样本试验未达到主要终点，亚组分析提示口干-疲劳主导亚型可能获益；贝利尤单抗、依帕珠单抗、艾那芦单抗分别在开放标签或小样本试验中观察到部分患者的疲劳评分改善，但更大样本的艾那芦单抗剂量探索试验未发现疲劳评分的组间差异；TNF-α拮抗剂（英夫利昔单抗、依那西普）均未证实对SjD疲劳有效，与SjD发病中TNF-α的非核心地位一致；IL-1受体拮抗剂阿那白滞素可使半数治疗患者疲劳评分降低≥50%，但组间差异未达统计学意义，仍需扩大样本验证；靶向促炎循环RNA的核酸酶RSLV-132在II期试验中显示出优于安慰剂的疲劳改善效果。尼卡利单抗、达佐达利肽、瑞米布鲁替尼、托法替布、巴瑞替尼等新型靶向药物在SjD治疗中初步显示了疗效，但尚未聚焦疲劳结局。其他药物中，脱氢表雄酮不推荐用于SjD疲劳管理；低剂量纳洛酮在个案报告中可快速缓解疲劳并降低炎症标志物，潜在机制涉及Toll样受体通路调控，需前瞻性研究验证；生物信息学筛选提示叶绿素素可能具有疲劳缓解潜力，大麦苗中的叶绿素及相关黄酮苷类成分在传统应用中也表现出提升精力与免疫的作用，但需临床试验确认。
非药物干预：非侵入性迷走神经刺激（nVNS）通过手持设备经皮刺激颈部迷走神经，两项英国试验分别在小样本队列与随机对照设计中证实其可降低躯体疲劳、精神疲劳与f-VAS评分，同时改善认知功能，效应可能与胆碱能抗炎通路激活相关。经颅直流电刺激（tDCS）的双盲假刺激对照试验显示，20分钟/次、连续5天的2 mA刺激可显著降低疲劳严重度量表与ESSPRI疲劳评分，安全性良好，适合作为辅助干预手段。运动是疲劳管理的基石，系统评价与Meta分析证实运动可显著降低SjD疲劳与疼痛程度，提升生活质量与有氧能力，其中抗阻训练对疾病活动度、疲劳及功能状态的改善尤为突出，有氧运动（包括监督步行、北欧行走）也可显著提升最大摄氧量、降低疲劳评分并改善情绪状态，且耐受性良好，无疾病发作风险，符合EULAR炎性风湿病疲劳管理指南的推荐，但老年患者、体能较差者需调整方案。认知行为干预针对SjD患者中普遍存在的活动回避、躯体关注等适应不良认知，通过重构认知模式帮助患者接纳症状、聚焦有益行为，可与运动等干预形成协同。传统东方医学中，瑜伽、太极已被证实可改善风湿病患者的疲劳、躯体功能与心理状态；针灸可调节SjD的IL-17、TNF-α水平及水通道蛋白表达，现有随机对照试验结果存在矛盾，可能与假针刺的有效性、患者异质性及分层不足有关，未来需优化试验设计以明确其在疲劳管理中的价值。
结论与未来方向
SjD相关疲劳具有鲜明的双重属性，单纯靶向单一领域的干预往往疗效有限。持续性躯体症状（PSS）框架为整合两类因素提供了有效的概念工具，提示干预策略需同时覆盖生物医学与心理社会维度。除药物与非药物的整合方案外，瑜伽、太极、针灸等心身实践可帮助打破疲劳与睡眠障碍、慢性疼痛、口干加重、心境障碍相互强化的恶性循环，在PSS框架下实现更优化的疲劳管理。未来研究需优先解决三大挑战：一是开展高分辨率机制分析，跨学科协作解析疲劳的双重属性与核心病理编码；二是量化个体患者中生物医学与心理社会因素的动态贡献权重；三是细化非药物干预的时机、个体化方案与实施策略，结合其良好的耐受性特征，与靶向药物治疗形成协同，最终更好地满足临床实践中患者与医师的疲劳管理预期。
