《Annals of Hepatology》：The role of inpatient palliative care consultation in end-stage liver disease: Too little, too late?
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引言与目的：终末期肝病（ESLD）患者常经历高症状负担与频繁住院。尽管缓和医疗会诊服务（PCCS）的获益已有研究证实，其在ESLD患者中的应用仍不足，且通常发生于死亡前数周或数天。研究人员考察了住院ESLD患者中PCCS的应用模式、相关结局及医疗花费。患者与方
引言与目的：终末期肝病（ESLD）患者常经历高症状负担与频繁住院。尽管缓和医疗会诊服务（PCCS）的获益已有研究证实，其在ESLD患者中的应用仍不足，且通常发生于死亡前数周或数天。研究人员考察了住院ESLD患者中PCCS的应用模式、相关结局及医疗花费。患者与方法：研究人员回顾性分析了2015年至2023年间3,983例ESLD患者（13,509次就诊），排除188例患者。比较接受PCCS者与常规护理（UC）者在住院时长（LOS）、死亡率、出院去向、再入院、急诊科（ED）就诊及费用方面的差异，采用描述性分析（卡方检验、Fisher精确检验、Student t检验）和多变量logistic回归，使用SAS 9.4进行分析。结果：在12,821次住院中，6.3%涉及PCCS。因该分母包含所有ESLD患者的所有住院，研究人员基于主要问题、主要诊断和入院时诊断字段进行诊断二级分析。在分类后的就诊中，70.7%为非肝脏原发入院，19.8%为支持性可能ESLD/失代偿入院，9.5%为明确ESLD/失代偿入院。明确ESLD/失代偿入院中PCCS发生率为9.4%。这些患者更可能需要机械通气（MV）（OR 2.3，95% CI [1.79–3.03]）、腹腔穿刺（PR）（1.9[1.16–3.0]）和ICU入院（4.2[3.51–5.13]）。其住院死亡率和30天死亡率更高（OR 1.48 [1.24–1.78]和OR 3.1[2.39–3.89]），出院回家的可能性更低（OR 0.58 [0.48–0.70]），LOS更长（16.2日对7.4日，p<0.05），总费用更高（59,684美元对23,750美元，p<0.05）。在住院期间死亡且接受过PCCS的患者中，从会诊至死亡的中位间隔为7天（IQR 3–13）。结论：在这项多医院回顾性队列中，ESLD的住院PCCS不常见且常发生于住院后期。总体就诊层面PCCS率部分受非肝脏原发入院纳入影响，但即使在明确ESLD/失代偿入院中PCCS使用仍低。在住院死亡且接受PCCS者中，会诊至死亡的短间隔提示缓和医疗在生命终末期整合较晚。需要进一步前瞻性研究明确最佳会诊时机并确定在ESLD中有效嵌入PCCS的策略。
研究背景：终末期肝病（ESLD，end-stage liver disease）是全球重大公共卫生问题，疾病进程伴随高发病率与死亡率、频繁住院及总体预后差，患者常出现失代偿期肝硬化、静脉曲张出血、肝性脑病、多器官功能障碍等并发症，带来显著症状负担与医疗资源高强度消耗，相关医疗支出以急诊和住院为主。
尽管已有证据表明住院缓和医疗会诊服务（PCCS，palliative care consultation services）可改善生活质量、减轻症状负担并降低费用，但ESLD人群中的PCCS应用仍不足，现有文献估计不足7%，且多发生于生命终末数天或数小时内，晚期转诊阻碍了预先照护计划与全面症状控制、社会心理支持的获益，患者易接受无益于延长有意义生存或提升生活质量的干预。
部分前期研究发现PCCS可降低ESLD患者再入院率、住院时长（LOS，length of stay）及医疗成本，但因缺乏大规模含成本分析的研究，研究人员开展此项多医院回顾性队列研究，旨在明确影响ESLD患者PCCS使用的患者与医院层面特征，评估PCCS相关的临床结局（死亡率、LOS、出院去向），并分析其财务影响，为更主动、以患者为中心的终末期照护模式提供依据。该研究发表于《肝病学年鉴》（Annals of Hepatology）。
关键技术与方法：研究人员开展回顾性队列研究，数据来源于美国罗德岛Brown University Health系统中三家医院2015年1月至2023年12月的电子健康记录（EHR），三家医院提供社区与三级诊疗但非肝移植中心。纳入≥18岁、有明确ESLD诊断（肝硬化伴至少一项晚期并发症如腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征）的所有住院患者，排除昏迷者、LOS>90日者及出院至监狱者。最终纳入3,795例患者、12,821次就诊。按是否于住院期间有PCCS（EHR内专门缓和医疗团队记录的会诊文书）分为PCCS组与常规护理（UC）组。为澄清PCCS率低是否受非肝病相关入院稀释，研究人员基于主要问题、主要诊断、入院时诊断字段将就诊分为非肝脏原发入院、支持性可能ESLD/失代偿入院、明确ESLD/失代偿入院三类。主要结局为LOS、住院死亡率、出院30天死亡率、出院去向、30天再入院、30天急诊科（ED）就诊；次要结局为资源利用（机械通气MV、ICU入院、内镜EN、腹腔穿刺PR）与医疗花费（总成本及ICU、MV、操作、LOS、PCCS直接费用分量，通胀至2023年美元）。疾病严重程度采用每次住院最高实验室值计算的终末期肝病模型（MELD，Model for End-Stage Liver Disease）评分（含胆红素、肌酐、国际标准化比值INR）。基线特征含年龄、性别、种族、民族、查尔森合并症指数（CCI，Charlson Comorbidity Index）、体质指数（BMI）等。分类变量用频数和百分比描述，连续变量用均值±标准差，组间比较用卡方/Fisher精确/Student t检验/Wilcoxon秩和，多变量logistic回归调整年龄、性别、种族、民族、CCI、MELD、ICU、MV、EN、PR分析二分类结局，成本分析用t检验或Gamma分布广义线性模型，剔除入院24小时内死亡者做敏感性分析。所有分析用SAS 9.4。
结果：研究人员在总体12,821次就诊中发现PCCS仅见于803次（6.3%）；患者层面3,795例中670例（17.7%）曾接受PCCS。就诊诊断分类显示9,064次（70.7%）为非肝脏原发入院（PCCS率5.9%），2,535次（19.8%）为支持性可能ESLD/失代偿（6.0%），1,222次（9.5%）为明确ESLD/失代偿（9.4%），说明总体PCCS率部分被非肝病入院稀释，但即使在明确ESLD/失代偿中仍仅9.4%，显示持续低应用。基线特征：PCCS组与UC组年龄、性别、种族/民族、CCI无显著差异；PCCS组平均MELD更低（17.9±20.8对21.6±33.1，p<0.0001），但胆红素更高（4.6±6.2对4.1±5.8 mg/dL，p=0.04）、血钠更高（150.0±5.2对148.6±6.4 mEq/L，p<0.0001），UC组肌酐（3.4±2.7对3.2±2.2 mg/dL，p=0.03）与INR（2.9±2.2对2.7±1.9，p<0.0001）更高；PCCS组BMI更低（28.9±8.2对29.9±27.0 kg/m2，p=0.03），每患者平均就诊次数更少（6.7±10.0对10.2±16.4，p<0.0001）。资源利用：PCCS组腹腔穿刺比例更高（4.4%对1.8%，p<0.0001；OR 1.9[1.16–3.0]），机械通气更高（16.3%对5.0%，OR 2.3[1.79–3.03]），ICU入院更高（37.1%对10.6%，OR 4.2[3.51–5.13]）。LOS：PCCS组显著更长（16.2日对7.4日，校正p<0.05），且在各MELD分层（<9、10–19、20–29、30–39、>40）中均更高（各校正p<0.0001）。PCCS时机：在住院期间死亡且接受PCCS者中，从首次PCCS会诊记录至死亡的中位间隔7天（IQR 3–13），均值10.2±11.2天，提示会诊常发生于住院后期、近生命终点。死亡率与去向：PCCS组住院死亡率更高（16.6%对4.5%；OR 1.48[1.24–1.78]），30天死亡率更高（OR 3.1[2.39–3.89]）；出院回家可能性更低（OR 0.58[0.48–0.70]），自动出院（against medical advice）更低（OR 0.42[0.19–0.92]），转熟练护理机构更高（OR 1.32[1.09–1.58]），转长期照护机构更高（OR 2.7[1.43–5.10]）。再入院与急诊科就诊：两组30天再入院（29.4%对29.8%，校正p=0.90）、60天再入院（23.1%对24.2%，p=0.70）、30天ED就诊（34.3%对36.5%，p=0.47）、60天ED就诊（26.7%对29.0%，p=0.47）均无显著差异。成本分析：PCCS组总成本更高（59,684.1±65,400.7对23,750.1±32,952.3美元，校正p<0.0001）；分项成本中ICU花费（32,738.2±40,446.7对22,376.0±30,513.9美元，p<0.0001）、腹腔穿刺（1,959.6±1,393.9对1,518.1±664.0美元，p=0.0080）、每患者每次住院成本（47,177.4±44,168.7对21,337.4±26,113.4美元，p<0.0001）均显著更高。敏感性分析（排除入院24小时内死亡者）结果趋势一致：住院死亡率OR 1.29[1.07–1.57]，出院回家OR 0.67[0.54–0.81]，MV OR 2.56[1.91–3.44]，PR OR 2.02[1.20–3.39]，ICU OR 4.25[3.46–5.24]，LOS（15.9对7.1日，p<0.0001），每住院成本（46,184对20,447美元，p<0.0001），总成本（57,444对22,564美元，p<0.0001）。
讨论总结：研究人员指出本研究独特之处在于同时评估了ESLD患者PCCS相关特征、结局及财务影响。除较低MELD与较低BMI外，未发现特定人口学模式影响PCCS使用；较低MELD可能反映提供者对患者选择的偏见与对缓和医疗获益人群的感知差异，极高MELD高死亡率时临床团队可能放弃PCCS而优先转肝移植中心，提示系统性障碍。本研究未观察到既往文献报告的种族差异（黑人、西班牙裔、亚裔PCCS使用较少），也与Woodrell等发现的较高MELD更易获PCCS相反，可能与后者队列均合并肝细胞癌、存在混杂有关；UC组总入院次数更多，提示患者经历多次住院才接触PCCS获益。总体6%的就诊层面PCCS率与既往一致；研究人员强调分母包含大量非肝病原发入院（70.7%），明确ESLD/失代偿中PCCS为9.4%（非肝病原发5.9%），说明总体率低部分被稀释，但限缩后仍低，支持持续应用不足。应与文献中更高PCCS整合率（40%–50%）区别，后者多为肝移植评估者、肝细胞癌、住院死亡者等选择性队列，不可比；本研究为所有ESLD患者全部住院，含大量非肝病相关入院。主要结局中PCCS组LOS更长、侵袭性操作（PR、MV、ICU）更多、出院回家更少、死亡率更高、总费用超两倍，反映PCCS常在急性失代偿、危重、已接受侵袭干预或近死亡时才寻求，即延迟整合；住院死亡亚组会诊至死亡中位仅7天直接支持晚期发起，解释了更高死亡率、更长LOS与更高成本——会诊跟随临床恶化与强化治疗而非先于它们。再入院与ED就诊两组无差异，不同于部分前期研究，研究人员认为若更早PCCS（未失代偿、可参与预先照护计划时）可能减少未来不必要ED与 prolonged住院。低应用与延迟归因于：缺乏ESLD缓和医疗系统性指南、ESLD人群病耻感（尤其酒精病因）与“无效”感知、提供者教育不足与对临床/经济获益认知有限。研究人员认为更早PCCS有助于在强化干预前澄清照护目标，可能改善症状管理、生活质量等以患者为中心的结局（本研究回顾性未直接验证）；应在任何住院时讨论临终照护（提前数月到数年而非数天/小时）。策略含对ESLD住院者采用“选择退出”式默认PCCS（类比肿瘤住院协议），或通过EHR依据MELD与ESLD相关住院次数自动提示PCCS，以克服提供者偏见与延误。局限：非移植中心限制外部性；多数白人限制推广；用住院最高实验室值算MELD可能高估严重程度；腹腔穿刺有时也用于舒适/缓和目的；回顾性不能确立因果；部分时间变量（转诊至会诊、入院至死亡）记录不全无法一致计算；PCCS组本身可能疾病更重致结局反映病情而非PCCS影响；ICD分类不能完全捕捉临床背景；成本基于允许收费额受机构/支付方/地区影响；用大样本、多变量校正与敏感性分析部分弥补。未来需前瞻性多中心研究评估标准指征下PCCS能否改善患者报告结局、降低住院与总支出；调查提供者偏见、机构文化、患者感知等障碍；开展成本-效果分析与随机对照试验比较ESLD中早期与延迟PCCS，明确最佳时机与整合模式。
结论翻译：研究人员希望类似研究能提高医疗提供者意识，进一步促进ESLD患者的以患者为中心的照护，目标是降低成本、提升生活质量并推动更早讨论生命终末期意愿。
