急性全身应激状态下2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒患者的临床特征与转归——以COVID-19感染为例

《Cardiovascular Diabetology – Endocrinology Reports》：Clinical characteristics and outcomes of diabetic ketoacidosis in patients with type 2 diabetes during acute systemic stress

　　

背景：多数研究表明糖尿病是COVID-19并发症的主要危险因素之一，但关于2型糖尿病（T2DM）患者在感染SARS-CoV-2后如何发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）的研究较少。目的：本研究旨在评估伴COVID-19的住院T2DM患者β细胞功能，识别DKA危险因素并评价临床转归。方法：2021年8月至2022年8月在Ain Shams大学隔离医院开展回顾性单中心病例对照研究，纳入70例确诊COVID-19的成年T2DM患者，分为DKA组（病例组，n＝35）与非DKA组（对照组，n＝35），从病历中提取临床、实验室及转归数据。结果：DKA组与非DKA组空腹C肽水平无显著差异（中位数差－0.06 ng/mL，95% CI －0.28至0.16；p＝0.363），提示绝对胰岛素缺乏并非本队列DKA的主要驱动因素。DKA组年龄显著更大（均数差9.8岁，95% CI 4.2至16.0；p＝0.003），糖尿病病程更长（中位数差3.7年，95% CI 1.3至6.1；p＝0.009），炎症及应激标志物升高，包括D?二聚体（均数差0.21 ng/mL，95% CI 0.05至0.37；p＝0.020）及稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA?IR，中位数差1.93，95% CI 0.45至3.60；p＝0.012）。DKA组病死率显著更高（22.9% vs. 0%，风险差22.9%，95% CI 8.4%至37.4%；p＝0.003）。结论：在伴COVID-19的T2DM患者中，DKA不以绝对胰岛素缺乏为特征，而与高龄、较长糖尿病病程、严重胰岛素抵抗及全身炎症相关，这些因素导致发病率与病死率明显升高。结果强调该背景下DKA的多因素性质，并凸显对高危患者积极监测与管理的重要性。临床试验编号：不适用。

本文对发表于《Cardiovascular Diabetology – Endocrinology Reports》的论文《Clinical characteristics and outcomes of diabetic ketoacidosis in patients with type 2 diabetes during acute systemic stress》进行解读与总结。

研究背景

糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是COVID-19不良预后的主要危险因素，SARS-CoV-2感染可诱发新发糖尿病或使既往未诊断糖尿病被发现，糖尿病患者较普通人群感染及发生急性呼吸窘迫综合征风险更高。传统上糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）与1型糖尿病（Type 1 Diabetes, T1DM）的绝对胰岛素缺乏密切相关，但在全身急性应激（如COVID-19）期间T2DM患者出现DKA，被认为由严重胰岛素抵抗（Insulin Resistance, IR）、炎症应激及相对胰岛素缺乏共同驱动。已有报道显示大流行期间新诊断T2DM发病率上升，可能与病毒直接作用、全身炎症、糖皮质激素治疗及生活方式改变有关；SARS-CoV-2可通过ACE2受体感染胰岛β细胞影响胰岛素分泌，感染相关细胞因子风暴及代谢应激可加重胰岛素抵抗并诱发高血糖危象。然而，T2DM合并COVID-19患者发生DKA的具体危险因素、β细胞功能状态及临床转归仍缺乏充分表征，特别是内源性β细胞功能保留程度与炎症应激相互作用尚不明确，因此研究人员拟对此展开研究。

研究目的

研究人员旨在评估伴COVID-19的住院T2DM患者β细胞功能，识别DKA发生的危险因素，并评价其临床结局。

主要技术方法

研究人员开展回顾性单中心病例对照研究，样本队列来源于2021年8月至2022年8月埃及Ain Shams大学隔离医院收治的70例确诊SARS-CoV-2感染的成年T2DM患者，按是否发生DKA分为病例组（n=35）与对照组（n=35）。DKA诊断符合血糖>200 mg/dL、动脉血pH<7.3、血清碳酸氢根<15 mEq/L及尿酮体阳性标准，排除T1DM、<18岁、终末期器官衰竭及SGLT2抑制剂（Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor）使用者。入院24小时内未启动静脉胰岛素前采集空腹血检测血糖、C肽（C-peptide）、胰岛素、动脉血气、电解质及炎症标志物；计算稳态模型胰岛素抵抗指数（Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance, HOMA-IR）=[空腹胰岛素(μU/mL)×空腹血糖(mg/dL)]/405，稳态模型β细胞功能指数（Homeostatic Model Assessment of Beta-cell function, HOMA-B）=[20×空腹胰岛素(μU/mL)]/[空腹血糖(mg/dL)?63]。记录人口学、临床、影像学（胸部CT半定量评分0–4分）及预后资料，采用SPSS 27进行统计学分析，连续变量以均数±标准差或中位数（四分位距）表示并行t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量行卡方或Fisher精确检验，以效应量及95% CI描述组间差异，以线性回归校正肌酐对C肽影响，单因素Logistic回归筛选DKA相关因素，缺失值<5%行完全病例分析。

研究结果

基线特征比较

DKA组年龄显著更大（61.1岁 vs. 51.4岁，均数差9.8年，95% CI 4.2–16.0；p=0.003），糖尿病中位病程更长（10年 vs. 7年，中位数差3.7年，95% CI 1.3–6.1；p=0.009），性别、BMI及基线血压无组间差异；DKA组心率、呼吸频率及体温更高（均p<0.01），提示病情更重。

代谢与实验室参数

DKA组与非DKA组空腹C肽中位数分别为1.99 ng/mL与2.05 ng/mL，中位数差?0.06 ng/mL（95% CI ?0.28至0.16；p=0.363），校正血清肌酐后DKA状态仍与C肽水平无显著关联（β=0.224 ng/mL；95% CI ?0.140至0.587；p=0.223），表明绝对胰岛素缺乏非主要机制。DKA组HOMA-IR显著升高（中位数差1.93；95% CI 0.45–3.60；p=0.012），HbA1c均值差0.78%（95% CI 0.17–1.39；p=0.013）。DKA组D?二聚体更高（均数差0.21 ng/mL；95% CI 0.05–0.37；p=0.020），淋巴细胞减少更显著（中位数差?940 cells/μL；95% CI ?1358至?457；p<0.01），反映更重炎症与高凝状态。

临床转归

DKA组住院病死率为22.9%，非DKA组为0%（风险差22.9%，95% CI 8.4%–37.4%；p=0.003）。DKA组平均住院日略短（8.1天 vs. 9.5天，均数差?1.4天；95% CI ?2.7至?0.1），考虑与早期死亡有关。两组胸部CT严重程度评分无显著差异（4.57±0.56 vs. 4.74±0.51；p=0.182）。

DKA危险因素分析

单因素Logistic回归显示糖尿病病程>10年（OR=20.09；95% CI 2.45–164.64；p=0.005）、年龄>62岁、HbA1c>7%、HOMA-IR升高及D?二聚体升高与DKA发生相关，为潜在危险因素而非独立预测因子。

讨论与结论翻译

讨论指出，本研究发现DKA组与对照组空腹C肽水平相当，不支持绝对胰岛素缺乏为T2DM合并COVID-19时DKA的主要机制，而符合"酮症倾向2型糖尿病（Ketosis-Prone Type 2 Diabetes, KPD）"概念——即在极度代谢应激下尽管内源性胰岛素分泌能力保留，严重胰岛素抵抗与相对胰岛素不足（长期患病致β细胞储备耗竭）共同促发DKA，HOMA-IR升高支持该假设。较长糖尿病病程提示β细胞代偿能力衰减，较差慢性血糖控制反映治疗惰性，D?二聚体升高与淋巴细胞减少体现更严重全身炎症，高血糖与炎症形成恶性循环。两组肺CT评分相似但DKA组病死率显著升高，提示代谢酸中毒、严重胰岛素抵抗及炎症状态叠加病毒感染而非单纯肺部病变导致不良结局。较短住院日可能反映早期死亡，强调尽早干预的重要性。研究局限性含回顾性单中心设计、样本量有限、未系统记录激素及呼吸支持剂量（可能混淆胰岛素抵抗评估）、尿酮检测未测β?羟丁酸、未做动态β细胞功能随访及缺乏远期随访。临床意义在于对长病程、控制差的住院T2DM合并COVID-19患者应严密血糖监测，处理高血糖同时关注炎症调控，推行多学科协作。未来需前瞻性多中心验证危险因素、探索最佳胰岛素方案、评估抗炎干预及随访心血管?肾脏?代谢（Cardiovascular-Kidney-Metabolic, CKM）综合征进展。

结论：研究人员发现，在伴COVID-19的T2DM患者中，DKA不以绝对胰岛素缺乏为特征，而与高龄、较长糖尿病病程、严重胰岛素抵抗及全身炎症相关，上述因素致发病率与病死率显著升高。结果强调该情况下DKA的多因素性质，并凸显对高危患者积极监测与管理的重要性。