轻度血流动力学肺动脉高压中超声心动图指标（包括TRV及TAPSE/sPAP）的意义——来自EVIDENCE-PAH UK的数据

《Echo Research & Practice》：Significance of echocardiographic metrics including TRV and TAPSE/SPAP in mild haemodynamic pulmonary hypertension – data from EVIDENCE-PAH UK

　　

背景：2022年ESC/ERS指南将肺动脉高压（PH）的右心导管检查（RHC）诊断阈值修订为平均肺动脉压（mPAP）>20 mmHg。超声心动图常用三尖瓣反流速度（TRV）、三尖瓣瓣环平面收缩期位移（TAPSE）及TAPSE/收缩期肺动脉压（sPAP）比值（TAPSE/sPAP）指导RHC转诊，但依据2022年新阈值评估超声效能的研究较少，且常将新纳入的轻度PH人群作为总分析中的较小亚组。 结果：研究人员分析了EVIDENCE-PAH UK数据库中1991例个体。数据显示，随着血流动力学分级升高，TRV与sPAP升高，TAPSE/sPAP降低。ROC分析显示，TRV、sPAP及TAPSE/sPAP对mPAP >20 mmHg和≥25 mmHg具有良好预测价值（AUC 0.785–0.830），但对mPAP 21–24 mmHg预测能力较弱（AUC 0.656–0.686）。在所有PH患者及轻度PH（21–24 mmHg）亚组中，TAPSE/sPAP <0.31 mm/mmHg预示生存下降（HR 2.01–3.14，p<0.001）。同样，在血流动力学轻度PH中，TRV >3.4 m/s相比TRV <2.5 m/s或2.5–2.8 m/s与更差生存相关（p<0.001）。 结论：传统超声心动图指标（TRV、TAPSE/sPAP）是显著PH（mPAP ≥25 mmHg）的强预测因子，但对轻度PH（mPAP 21–24 mmHg）准确性较低。重要的是，轻度PH本身已与死亡率增加相关，在此群体内，TRV >3.4 m/s和TAPSE/sPAP <0.31 mm/mmHg可识别最高危患者，支持其在疾病早期血流动力学阶段的预后应用价值。

研究背景

2022年ESC/ERS指南将肺动脉高压（PH）的诊断阈值从平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg下调为>20 mmHg，新增了mPAP 21–24 mmHg的轻度PH人群。虽然右心导管检查（RHC）是诊断金标准，但超声心动图是首选筛查工具，常采用三尖瓣反流速度（TRV）、三尖瓣瓣环平面收缩期位移（TAPSE）及TAPSE/收缩期肺动脉压（sPAP）比值（TAPSE/sPAP）评估PH概率与风险。然而，既往验证这些指标的研究多在旧阈值下开展，轻度PH群体常被合并分析且占比小，其在新定义下的诊断与预后价值尚不清楚。为此，研究人员基于EVIDENCE-PAH UK队列，聚焦轻度血流动力学PH人群，评估常规超声指标的诊断与预后意义。

关键技术与方法概览

研究人员从EVIDENCE-PAH UK国家血流动力学审计数据库中，筛选出具有可用TRV值的1991例受试者（占总队列68.0%），按RHC测定的mPAP分为<21 mmHg、21–24 mmHg及≥25 mmHg三组。超声参数主要来自回顾性本地报告复核，右房压（RAP）按现行指南以下腔静脉内径及塌陷率标准化为3/8/15 mmHg；估测肺动脉收缩压（ePASP）=4×TRV²+RAP；TAPSE/sPAP采用诊断界值0.55 mm/mmHg与预后界值0.31 mm/mmHg。统计上，连续变量按方差齐性选用Fisher或Welch ANOVA，分类变量用卡方检验；诊断性能用ROC曲线及AUC评价；生存分析采用Kaplan–Meier法与Cox回归，校正年龄与性别，软件为R 4.4.2与RStudio 2024.12.0。

研究结果

基线人口学与超声特征

在1991例中，mPAP <21 mmHg者577例（29.0%），21–24 mmHg者472例（23.7%），≥25 mmHg者942例（47.3%）。随mPAP升高，中位TRV从2.67、2.95升至3.54 m/s（各组间p<0.001）；中位sPAP从32、40升至59 mmHg（p<0.001）；TAPSE仅在mPAP≥25 mmHg时下降至17 mm（<21与21–24 mmHg组均为21 mm，无差异p=0.974）；TAPSE/sPAP从0.65、0.51降至0.29 mm/mmHg（各组间均显著）。

TRV与TAPSE/sPAP的诊断价值

按ESC/ERS的TRV分层：mPAP 21–24 mmHg组中，低概率（≤2.8 m/s）占46.8%，中（2.9–3.4 m/s）34.8%，高（>3.4 m/s）17.8%。ROC显示，对mPAP>20 mmHg，TRV、sPAP、TAPSE/sPAP的AUC分别为0.785、0.804、0.794；对mPAP≥25 mmHg为0.811、0.827、0.830；但对mPAP 21–24 mmHg降至0.663、0.686、0.656。TAPSE单独预测效度最低（mPAP 21–24 mmHg的AUC=0.502）。DeLong检验显示sPAP略优于TRV（p=0.02）在>20与≥25 mmHg层面，而轻度PH组无差异。TAPSE/sPAP在TRV<3.4 m/s时未增加诊断价值。

生存分析

全队列校正年龄与性别后，TRV、sPAP、TAPSE、TAPSE/sPAP的HR分别为1.646、1.017、0.941、0.192（均显著）；多变量模型保留TRV与TAPSE仍显著。在mPAP 21–24 mmHg亚组中，按TRV分层：<2.5 m/s、2.5–2.8 m/s、2.9–3.4 m/s、>3.4 m/s的中位生存分别>随访期、10.0年、7.9年、5.5年；5年生存率78.7%、78.8%、67.9%、55.3%；TRV>3.4 m/s比<2.5或2.5–2.8 m/s更差（p<0.001）。TAPSE/sPAP <0.31 mm/mmHg比≥0.31 mm/mmHg的中位生存从10.5年降至5.5年（p=0.005）；在全PH人群（mPAP>20 mmHg）中，对应为8.0年vs 3.6年（p<0.001）。

讨论与结论总结

本研究在真实世界转诊人群中，以最大规模样本探讨了2022 ESC/ERS新阈值下（尤其mPAP 21–24 mmHg）常规超声指标的价值。研究人员发现，TRV与sPAP随血流动力学加重而升高，但在轻度PH区间分布重叠明显，导致诊断AUC下降；TAPSE直至mPAP≥25 mmHg才显著减低，故TAPSE/sPAP的轻度PH诊断界值（0.55 mm/mmHg）特异度与敏感度均降低，而预后界值（<0.31 mm/mmHg）仍可有效分层死亡风险。sPAP略优于TRV可能反映结合压力指标（TRG+RAP）及RAP报告标准化提升。当前指南未降低超声概率阈值是为避免假阳性与过度RHC，但约46.8%的mPAP 21–24 mmHg患者在TRV单指标下被判为低概率，而即便低于传统界值的TRV升高仍具预后意义。研究局限包括超声取自报告而非原始图再分析、RHC与超声非同步（中位间隔40天）、回顾性应用新指南及转诊偏倚。

结论翻译

尽管成熟超声心动图指标（TRV、TAPSE/sPAP）是显著肺动脉高压（mPAP ≥25 mmHg）的强预测因子，其对轻度PH（mPAP 21–24 mmHg）准确性较低。重要的是，轻度PH本身已伴随死亡率增加，且在该群体内，TRV >3.4 m/s与TAPSE/sPAP <0.31 mm/mmHg可识别出最高危患者，支持这些指标甚至在早期血流动力学疾病中的预后效用。