右心室游离壁应变对现行国际超声心动图指南评估肺动脉高压效果的影响

《Echo Research & Practice》：The impact of right ventricular free wall strain on current international echocardiography guidelines for the assessment of pulmonary hypertension

　　

背景：现行指南定义肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）为右心导管术（Right Heart Catheterisation, RHC）测得的平均肺动脉压（mean Pulmonary Artery Pressure, mPAP）＞20 mmHg。国际经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE） PH 评估指南推荐多参数评估以估算 PH 概率，但加入右心室游离壁应变（Right Ventricular Free Wall Strain, RVFWS）在真实世界数据中的有效性尚未明确。研究目的：确定现行欧洲和美国 TTE PH 指导建议对英国 PH 中心就诊患者检出 PH 的准确性，并评估在欧、美指南基础上加入 RVFWS 对检出效能的影响。方法：对疑似 PH 且首次就诊行 TTE 及随后 RHC（间隔＜1.4 个月）的患者，按现行欧、美 TTE 指南评估超声变量。结果：549 例受检者中 431 例（79%）经 RHC 确诊 PH（平均 mPAP＝41 mmHg）。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）TTE PH 建议灵敏度/特异度分别为 83%/65%；ESC＋RVFWS 为 92%/62%；美国超声心动图学会（American Society of Echocardiography, ASE）TTE PH 建议为 89%/49%；ASE＋RVFWS 为 96%/36%；单独 TTE 估测肺动脉收缩压（Pulmonary Artery Systolic Pressure, PASP）＞35 mmHg 为 75%/73%；单独三尖瓣反流峰值流速（Tricuspid Regurgitation Velocity, TRV）＞2.8 m/s 为 77%/78%。RHC 确诊 PH 者中仅 1%（TRV＞2.8 m/s）和 3%（PASP＞35 mmHg）无 PH 支持征象。TTE PASP＞35 mmHg 或 TRV＞2.8 m/s 联合至少 2 项异常 TTE 参数（含 RVFWS）灵敏度/特异度相似（74%/79% vs 73%/87%）。RHC 确诊 PH 且 TTE PASP＞35 mmHg 或 TRV＞2.8 m/s 者绝大多数具备至少 2 项 TTE PH 标志物（99% 和 97%）。TTE 与 RHC 测 PASP 相关性良好（r＝0.745），但一致性限度达 44 mmHg（范围－29 至 44 mmHg），准确性差。无可测三尖瓣反流者中 64%（n＝49）存在 RHC PH（占全队列 11%）；TTE PASP＜35 mmHg 者中 23%（n＝70）存在 RHC PH；判为 ESC TTE 低 PH 概率者中 44%（n＝60）存在 RHC PH（占全队列 14%）。纳入 RVFWS 可改善 ESC 低概率组检出率，假阴性减少 43%。结论：现行 TTE PH 算法对血流动力学较轻形式的 PH 敏感度不足，加入 RVFWS 可改善检出。

《Echo Research》刊载论文解读——右心室游离壁应变对国际超声心动图指南评估肺动脉高压效果的影响

一、研究背景与立项依据

肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）定义为右心导管术（Right Heart Catheterisation, RHC）测得的静息平均肺动脉压（mean Pulmonary Artery Pressure, mPAP）＞20 mmHg，病因多样，未治疗可危及生命。经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）是 PH 筛查首选无创工具，但确诊仍需 RHC。PH 早期症状易被忽视，确诊延迟可达 2～4 年，延误诊治影响预后。TTE 虽可通过三尖瓣反流峰值流速（Tricuspid Regurgitation Velocity, TRV）估测肺动脉收缩压（Pulmonary Artery Systolic Pressure, PASP），但既往研究证实 TTE 估测 mPAP 和 PASP 精度不足，故国际指南（欧洲心脏病学会 European Society of Cardiology, ESC 2022；美国超声心动图学会 American Society of Echocardiography, ASE 2025）推荐结合多参数间接征象评估 PH 概率。然而现行算法对轻中度血流动力学 PH 可能存在漏诊，而右心室游离壁纵向应变（Right Ventricular Free Wall Strain, RVFWS，即斑点追踪技术测定的右心室游离壁心肌纵向形变率，以百分比表示）作为右心室功能敏感指标，能否补充现行指南以提升检出率尚缺乏真实世界大样本验证，此即本研究开展的核心动因。

二、主要研究方法概述

研究人员回顾性纳入2014—2023年英国皇家联合医院 PH 中心首次因疑似 PH 转诊、同期完成 TTE 及 RHC（间隔平均44±61天）且图像满足分析要求的患者共549例。TTE 图像由单一获英国超声心动图学会（British Society of Echocardiography, BSE）认证的医师盲法离线分析，RVFWS 采用 TomTec Arena RV AutoStrain 软件测得并手动校正。按 ESC 2022 指南将患者分为 PH 低/中/高 TTE 概率（中＋高为 TTE 阳性），按 ASE 2025 指南判断 PH 及严重程度；再将异常 RVFWS（传统截断值＜-23%，新版 ASE/EACVI 建议男＜-20%、女＜-21%）增补入 ESC 心室列支持征象及 ASE 辅助参数重新分层。以 RHC 测 mPAP＞20 mmHg 为金标准，通过交叉表计算灵敏度、特异度，Bland-Altman 分析 TTE 与 RHC PASP 一致性，ROC 曲线确定最佳截断值与曲线下面积（AUC）。

三、研究结果

ESC 2022 TTE PH guideline audit（ESC 2022 TTE PH 指南稽核）：549例中高概率51%(n=283)、中概率24%(n=130)、低概率25%(n=136)；对应 RHC mPAP＞20 mmHg 比例分别为96%、77%、44%。ESC 原算法以中/高概率为阳性，灵敏度83%、特异度65%（AUC=0.76）。提示 ESC 分层与血流动力学严重度相关，但低概率组中仍有44%存在 RHC 确诊 PH（平均 mPAP 23 mmHg），说明原算法对轻度 PH 漏诊风险较高。

ASE 2025 guideline audit（ASE 2025 指南稽核）：ASE 标准（TRV＞2.8 m/s 且≥2项辅助征象提示 PH）灵敏度89%、特异度49%。PH 患者中右心室扩大（53%）、右房扩大（59%）最常见，肺动脉/主动脉根部比值等 PA 征象阳性率低（＜30%），RVFWS 降低和肺动脉加速时间（Pulmonary Artery Acceleration Time, PAAT）缩短在各概率组出现率均＞60%，是较敏感的辅助指标。

RVFWS（右心室游离壁应变分析）：全队列390例测得 RVFWS（均值-18±8.4%），以＜-23%为异常时 AUC=0.77，灵敏度80%、特异度60%；加入 ESC 算法使总灵敏度升至92%、特异度微降至62%，假阴性由14例减至8例（降幅43%），仅新增2例假阳性。低概率组内加入 RVFWS（＜-23%）灵敏度由44%升至81%、特异度由56%变为63%。采用新版性别特异性截断（男＜-20%，女＜-21%）可使 ESC 算法灵敏度进一步升至93%、特异度60%；ASE 算法灵敏度94%、特异度37%。提示 RVFWS 在轻度 PH 及低概率组中异常率高，加入后可有效降低漏诊。

Echocardiographic markers of PH（PH 的超声心动图标志物分布）：PA 直径及 PA/主动脉根比值在 PH 与非 PH 间无显著差异（p＞0.05），AUC 低（0.556、0.584）；中期射流切迹仅见于12%但95%为 RHC PH 阳性。RVFWS 是唯一在各 TTE 概率组均有≥50%异常率的指标，对早期右室受累更敏感。

TTE-derived pulmonary artery systolic pressure（TTE 估测肺动脉收缩压）：382例(70%)可测 TTE PASP，TTE 与 RHC PASP 相关系数 r=0.745，但 Bland-Altman 一致性限度达-29～44 mmHg，偏差7 mmHg；TTE 估测 RAP（基于下腔静脉 IVC 直径及塌陷率）与 RHC RAP 相关差(r=0.39)。TTE PASP＞35 mmHg 单独诊断 PH 灵敏度75%、特异度73%；PASP≤35 mmHg 者中仍23%(n=70)有 RHC PH；无可测 TR 者中64%(n=49)有 RHC PH。联合≥2项 ESC PH 征象可使特异度升至82%～84%。强调 TTE PASP 不能替代 RHC，须结合多参数综合判断。

四、讨论与结论总结

讨论指出，ESC 与 ASE 现行 TTE 建议对 PH 有可接受灵敏度（83%、89%）但特异度中等（65%、49%），ESC 低概率组仍有44% RHC PH 确诊（多为轻度升高 mPAP），反映原多参数算法对轻症识别不足。RVFWS 作为右室功能早期敏感指标，在低概率组异常率高于传统几何/功能参数，增补入 ESC 支持征象（尤其传统＜-23%或新版性别特异性截断）可将 ESC 算法灵敏度提至92%～93%，低概率组灵敏度由44%升至81%，显著减少假阴性且只轻微损失特异度，有助于轻度 PH 早期识别与及时转诊。TTE 与 RHC PASP 虽相关但个体误差大，TTE RAP 估测不准是主因之一，故 PASP 不能单独用于确诊，须联用≥2项辅助征象提升特异度。

结论翻译：研究人员证实，现行 TTE PH 算法对平均肺动脉压轻度升高的 PH 患者敏感度不足。因此，在现行指南评估体系中加入右心室游离壁应变（RVFWS）可减少假阴性，协助将 TTE 判为低 PH 概率但存在轻度升高 mPAP 的患者更早导向确诊及后续治疗。