综述：德国移民人群的口腔健康：系统综述与荟萃分析

《BMC Public Health》：Oral health in migrant population of Germany: a systematic review and meta-analysis

　　

研究人员进行了一项针对德国境内同行评审的观察性研究和临床研究的系统综述。符合预先设定的纳入标准的研究被选择，重点关注口腔健康指标，如龋病患病率（DMFT评分¹）、牙周健康和预防性牙科保健的可及性。研究采用标准化表格提取研究特征、人群人口统计学和结果数据。在至少有3项足够同质的研究可用时，对DMFT结果进行了荟萃分析。结果纳入17项研究进行定性综合，3项研究进行荟萃分析。在成人人群中，移民的口腔健康状况一致比非移民差，DMFT评分更高（标准化均差SMD = 0.40；95%置信区间CI：0.31–0.49；p < 0.05），这主要由更高的缺失牙（M）数驱动（SMD = 0.17；95% CI：0.08–0.26；p < 0.05），而龋齿（D）和充填牙（F）的差异较小且异质性更高。有移民背景的儿童和青少年，特别是生活在社会经济弱势地区的，龋病经历更高，恒牙无龋齿列的概率更低。关于乳牙列龋病（dmft）的证据有限且异质，因此仅进行定性总结。在各年龄组中，移民参加定期预防性牙科检查的几率低于非移民（比值比OR大约0.64–0.67）。讨论尽管德国有法定健康保险，移民在获得牙科服务方面仍面临困难。结构性及社会决定因素，包括社会经济地位、健康素养、语言障碍和感知歧视，可能导致了这些差异。结论需要针对性的公共卫生策略、文化和语言适应的信息以及改善牙科保健可及性的措施，以减少移民与德国本土人群之间的口腔健康不平等。

**Introduction**
移民已成为德国人口结构的一个显著特征：2022年约四分之一的人口有移民经历，2023年近30%的人口报告有移民背景。这一人群包括第一代移民（在国外出生）、第二代移民（在德国出生且至少一方父母在国外出生）以及难民或寻求庇护者。德国的移民在来源国、社会经济地位、法律身份和融合经历方面高度异质，这些因素可能影响口腔健康和牙科服务利用。口腔健康是整体福祉和生活质量的关键组成部分，但德国的移民常面临健康差距，这些差距因社会、文化和经济障碍而加剧，阻碍了牙科保健的可及性并增加口腔疾病风险。在德国，牙科保健可及性主要由法定健康保险（statutory health insurance, SHI）决定，覆盖约90%的人口。持有合法居留许可的移民和获得德国国籍者有资格参保，享有与本土公民相同的牙科服务权利。获得庇护身份者转入SHI覆盖后也可获得标准牙科保健；而寻求庇护者在初始申请期间根据《寻求庇护者福利法》仅获得有限的牙科急诊和急性疼痛治疗。自2022年起，根据欧盟临时保护指令，来自乌克兰的难民可立即获得SHI覆盖。既往研究表明，德国移民的口腔健康状况较差，牙科服务利用较少，影响因素包括语言障碍、不同的健康信念和社会经济地位。一项2022年的系统综述强调，移民和少数族裔群体的口腔健康素养较低，与负面的口腔健康行为和较低的牙科服务利用率相关。尽管已有发现，但针对该人群口腔健康状况及其决定因素的系统综述有限。一项聚焦从中低收入国家迁移至欧洲的移民的系统综述报告，移民龋病患病率更高，牙周健康更差，并识别出如经济限制和社会差距等显著障碍。欧洲各地记录的口腔健康不平等证据仍然零散且高度依赖背景。德国作为欧洲最大的移民接收国之一，结合了异质性移民人群、全民医疗体系和全面的法定牙科覆盖，使其成为研究这些差距的重要案例。本文旨在系统综述并综合德国移民与非移民人群在口腔健康状况和牙科服务利用方面差异的证据，通过系统综述与荟萃分析（meta-analysis）定量量化差异（如DMFT指数），并结合背景和定性发现解释观察到的差距。

**Methods**
**Protocol and registration**：系统综述根据PRISMA指南执行，方案在PROSPERO注册（CRD420251027726）。**原始问题及后续修改**：原问题为：移民人群的口腔健康状况与德国人群相比，在龋病风险、牙周病患病率和牙科检查频率方面如何？**定义**：采用欧盟对移民的定义（在欧盟国家通常居住至少12个月的人）及第二代移民（在居住国出生且至少一方父母先前以移民身份入境）和移民背景人员（自身或父母有迁移经历）。本文将移民和第二代移民统称为“移民”。**检索策略**：在PubMed、Scopus和Web of Science数据库中检索1990年至2025年2月31日发表的文献，2026年1月3日更新，使用相关MeSH术语。**纳入标准**：①原创观察性研究（横断面、队列等），提供移民与德国本土人群的比较数据；②研究人群为在德国的有移民背景的儿童或成人，报告口腔健康状况或牙科服务利用结果；③英语或德语发表；④仅在德国进行的研究。**排除标准**：综述、病例报告、体外和动物研究；随机对照试验（RCT）一般排除，但若报告干预前基线数据且分列移民和非移民参与者，则提取基线数据（不分析干预后结果）；其他语言发表；信息不足；同一队列的重复发表仅保留完整且必要数据的文稿。**研究选择**：由两名独立评审员（EK, DK）进行标题/摘要筛选和全文评估，分歧通过讨论或第三方（ZM）解决。**数据提取**：使用标准化表格提取研究特征、人群人口统计学、方法和关键结果，特别关注移民与德国人群比较数据。**质量评估**：使用AXIS工具评估观察性和横断面研究的偏倚风险；对于仅纳入基线数据的RCT（Lieske等），也适用AXIS。**证据确定性**：使用GRADE方法评估定量结果的证据确定性，基于偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，分为高、中、低、极低四个等级；定性或叙述性设计的研究不进行GRADE评估，但纳入更广泛的综合。**数据综合策略**：进行定性和定量分析，定性综合采用叙述性方法。对DMFT指数（龋失补牙数）进行荟萃分析，使用标准化均差（SMD）和95%置信区间，固定效应或随机效应模型（基于异质性I²），若I² > 50%则用随机效应模型，否则用固定效应模型。异质性用Q检验和I²统计量评估，I² > 75%视为高异质性。进行敏感性分析；由于仅纳入3项研究，未进行发表偏倚正式评估。

**Results**
**Study selection**：从数据库和引文检索共获得242条记录，去除54篇重复后，188篇进入标题/摘要筛选，37篇进入全文评估，2篇无法获取，最终16项研究纳入系统综述，其中3项纳入荟萃分析。一项RCT（Lieske等）仅提供基线数据。评审员间的kappa系数在标题/摘要筛选中为0.86，全文筛选中为0.82，显示高度一致性。**Characteristics of the included studies**：纳入研究一致显示移民与非移民在口腔健康和牙科保健利用方面存在显著差距。Aarabi等发现老年第一代移民DMFT评分更高、充填牙更少，并报告因费用和语言障碍而难以获得护理。Bissar等（2007a, 2007b）关注社会经济弱势地区的学龄儿童，发现有移民背景的儿童未治疗龋病水平更高，正畸治疗和窝沟封闭应用率更低。Lieske等证明中年移民成人口腔卫生较差（更高邻面菌斑指数）、更多未治疗龋病，且更倾向于因疼痛才寻求护理，而非移民则更定期使用预防服务。Van Steenkiste等的定性研究显示土耳其裔父母对牙医有负面看法，感到信息不足或被评判，可能阻碍定期就诊。Knopf等和Kühnisch等分别发现移民家庭儿童刷牙频率较低、检查较少，以及窝沟封闭率低。Brzoska和Erdsiek等利用大型国家数据集报告，移民（尤其社会经济地位较低者）参加年度牙科检查的几率显著较低，即使调整了年龄、性别和保险状态等混杂因素。**Risk of bias assessment**：使用AXIS工具评估纳入的横断面研究，总体方法学质量中等到高，但部分研究未证明样本量合理性（20%）或未充分解决无应答偏倚（13.3%），伦理批准报告不一致（26.6%）。**Certainty of evidence**：使用GRADE评估，DMFT、缺失牙和牙科服务利用的证据确定性为中等，未治疗龋齿和充填牙为低等。**Meta-analysis**：荟萃分析纳入3项研究（Aarabi等、Bissar等、Lieske等），结果显示移民组与非移民组在DMFT和M（缺失牙）成分上存在统计学显著差异（DMFT: SMD = 0.40, 95% CI [0.31, 0.49], I² = 0%, p < 0.05; M: SMD = 0.17, 95% CI [0.08, 0.26], I² = 0%, p < 0.05），表明移民组缺失牙显著更多，导致整体DMFT更高。在D（龋齿）和F（充填牙）成分上未发现显著差异（D: SMD = 0.28, 95% CI [?0.09, 0.65], I² = 87.3%, p > 0.05; F: SMD = 0.02, 95% CI [?0.06, 0.64], I² = 91.8%, p > 0.05），且存在高异质性。**Sensitivity analysis**：排除Aarabi等后，D成分仍无显著差异（SMD = 0.12, 95% CI [?0.13, 0.37], I² = 83.8%, p > 0.05），但F成分在移民组显著更高（SMD = 0.33, 95% CI [0.24, 0.42], I² = 0%, p < 0.05），这可能是由于Aarabi等主要调查老年第一代移民的恢复指数低所致，结果可靠性有限。

**Discussion**
该系统综述的发现强化了德国移民与本土人群之间口腔健康显著不平等的证据。纳入研究一致显示移民群体未治疗龋齿率更高、牙周健康更差、预防性牙科服务参与度更低。德国移民人群在历史上和社会上具有异质性，从战后“客籍工人”（意大利、希腊、土耳其）到东欧裔回迁者，再到近年来自中低收入国家的难民，各自面临不同的结构性劣势。**Oral health status**：DMFT指数显示移民组显著更高的龋病负担，主要由缺失牙驱动。Bissar和Aarabi等报告更高的未治疗龋齿，而Lieske等差异较小；充填牙成分在移民组较低或可比，表明修复性治疗可及性不足。异质性可能源于研究人群年龄、迁移历史和招募背景的差异。牙周健康方面，移民组表现出更高的牙龈炎症、菌斑积聚和牙周疾病，与预防服务利用率低相关。**Oral health literacy and dental service utilization**：移民口腔健康素养较低，定期预防性检查参与度显著低于非移民（OR 0.64–0.67），即使调整社会经济和保险因素后仍存在差距。语言和文化障碍是影响医疗导航和沟通的重要因素，经济限制和缺乏文化胜任的提供者进一步加剧障碍。**Strengths and Limitations**：优势包括全面综合定量与背景证据、注册方案、PRISMA方法学、标准化质量评估和GRADE评估。局限在于纳入研究多为横断面设计，因果推断受限；移民背景定义和结果测量方法存在异质性；部分研究依赖自我报告，存在回忆偏倚；移民群体常被作为一个同质整体分析，忽视内部差异；证据确定性从中等到低等。

**Conclusions**
该系统综述证明德国有移民背景的人群与非移民之间持续存在且令人担忧的口腔健康不平等。移民群体表现出更差的口腔健康结果（更高DMFT、更差牙周健康）和更低预防性牙科服务利用率。这些差距不仅受社会经济劣势影响，还受结构性障碍、有限的口腔健康素养和语言文化相关挑战影响。尽管德国有广泛的法定健康保险覆盖，但对许多有移民背景的人群而言，公平获得预防性和修复性牙科保健仍不足。需要制定文化敏感、语言适宜且结构包容的医疗保健策略，以应对移民社区面临的具体障碍。未来研究应优先采用纵向和干预性研究、标准化结果测量和更精细的亚组分析，以加强证据基础并促进德国更公平的口腔健康服务。