《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Coronal hamate body fractures with dorsal fourth and fifth carpometacarpal joint instability: fracture patterns, injury mechanisms, surgical strategies, and outcomes
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冠状面钩骨体骨折较为罕见，其形态学及治疗相关研究有限。本研究分析了关节面受累超过三分之一且合并掌腕关节（CMC）不稳的冠状面钩骨体骨折之骨折分型、损伤机制、合并损伤、手术策略及临床预后。研究方法为回顾性分析58例男性患者。根据CT检查结果将骨折分为背侧斜行及冠
冠状面钩骨体骨折较为罕见，其形态学及治疗相关研究有限。本研究分析了关节面受累超过三分之一且合并掌腕关节（CMC）不稳的冠状面钩骨体骨折之骨折分型、损伤机制、合并损伤、手术策略及临床预后。研究方法为回顾性分析58例男性患者。根据CT检查结果将骨折分为背侧斜行及冠状劈裂两种类型。手术治疗采用切开复位及Kirschner钢丝（K-wire）引导下多枚螺钉固定钩骨，并对合并的掌骨基底骨折或CMC关节不稳辅以Kirschner钢丝稳定。在至少随访6个月后评估影像学及功能预后。结果显示，背侧斜行骨折（63.8%）较冠状劈裂骨折（36.2%）更为常见，且多与拳击伤相关（比值比[OR] 4.9；p=0.01），而高处坠落伤在冠状劈裂型中更为多见。82.8%的病例存在合并骨折，以第四掌骨基底骨折最为常见。在35例至少随访6个月的患者中，34例获得愈合。在33例有功能预后数据的患者中，平均上肢功能障碍评分量表（DASH）评分为3.0分，平均握力为健侧的94.1%。1例于伤后45天接受手术的患者出现复发性半脱位及较差的预后。不同骨折类型间的功能预后无显著差异。研究结论为：合并CMC关节不稳的冠状面钩骨体骨折多表现为拳击伤后的背侧斜行骨折模式，且常合并第四掌骨基底骨折。通过Kirschner钢丝隧道行多枚小直径螺钉固定并辅以Kirschner钢丝稳定的切开复位术式具有可行性，并可获得良好的临床预后。当解剖复位在伤后3周内完成时通常预后良好，且骨折形态与临床预后差异无显著相关性。
本研究发表于《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》，针对冠状面钩骨体骨折伴第四、五掌腕（carpometacarpal, CMC）关节不稳这一临床罕见损伤进行了系统的多中心回顾性分析。钩骨骨折在所有腕骨骨折中占比不足5%，既往认为钩骨钩部骨折更为常见，但近期流行病学研究表明钩骨体骨折的发生率可能被低估，且常与第四、五CMC关节不稳相关。非移位且稳定的冠状面钩骨体骨折可通过非手术治疗获得良好效果；然而，由于此类骨折累及关节面，常伴移位或CMC关节不稳，故多需手术干预。延迟或解剖复位不足可能导致功能预后不良，甚至需行关节融合术。尽管该损伤具有重要的临床意义，现有文献多局限于病例报告或小型病例系列，标准骨科创伤教科书亦仅简要提及，缺乏详细的手术技术描述及临床预后数据。已有分类系统及治疗方法多作为第四、五CMC骨折脱位的组成部分进行描述，而非聚焦于冠状面钩骨体骨折本身。因此，亟需进一步研究以明确骨折形态、损伤机制、合并损伤及手术策略与临床预后之间的关系。
研究人员开展了一项多中心回顾性研究，纳入2010年1月至2023年1月期间于两所大学附属医院接受治疗的冠状面钩骨体骨折伴第四、五CMC关节不稳患者。研究旨在分析骨折形态、损伤机制及合并损伤，并验证骨折形态与特定损伤机制及合并损伤模式相关这一假设；同时评估骨折形态与临床预后的相关性，描述阶梯式手术入路并评估相应的影像学及临床预后。
研究采用的主要关键技术方法包括：（1）基于三维CT（3D CT）的Hirano骨折分型标准，将冠状面钩骨体骨折分为背侧斜行型（骨折线向背侧穿出钩骨体但未累及钩骨-三角骨关节）和冠状劈裂型（骨折线向近端延伸至钩骨-三角骨关节）；（2）轴向CT图像测量背侧钩骨关节面骨折碎片的相对大小；（3）Kirschner钢丝引导下的小直径螺钉内固定技术，即先用1.1 mm Kirschner钢丝临时固定，再直接更换为1.4 mm或1.5 mm皮质骨螺钉，避免传统钻孔导致的骨折块粉碎；以及（4）以DASH评分、视觉模拟评分（VAS）疼痛评分、握力测定、腕关节活动度及X线随访评估为指标的功能预后评价体系。样本队列来源为58例男性患者，均为连续入选。
研究结果部分，研究人员从患者基本人口学特征、骨折形态与损伤机制的关系、合并损伤、手术治疗及临床预后五个方面进行了系统阐述。
患者人口学及损伤特征：共纳入58例男性患者，平均年龄33.1±10.1岁，87.9%为优势手受累。主要致伤原因为拳击伤和高处坠落伤（84.5%）。根据Hirano分型，背侧斜行骨折37例（63.8%），冠状劈裂骨折21例（36.2%）。冠状劈裂骨折的背侧钩骨关节面受累范围（51.5±7.5%）显著大于背侧斜行骨折（36.6±4.2%）（p<0.001）。
骨折形态与损伤机制的关联：背侧斜行骨折以拳击伤（59.5%）最为常见，其次为高处坠落（24.3%）、挤压伤（8.1%）及摩托车事故（8.1%）；冠状劈裂骨折则以高处坠落（57.1%）为主，其次为拳击伤（28.6%）和挤压伤（14.3%）。统计学分析显示，背侧斜行骨折发生于拳击伤的风险显著高于高处坠落（OR 4.9；p=0.01）。
合并损伤及其发生率：48例（82.8%）患者存在合并骨折，其中孤立性第四掌骨基底骨折最为常见（30例，占合并骨折者的62.5%），其余包括无第四掌骨基底受累的合并骨折（9例，18.8%）及第四掌骨基底骨折合并其他邻近骨折（9例，18.8%）。第四掌骨基底骨折的高发生率支持了第四、五掌骨基底功能连系的病理力学机制在冠状面钩骨体骨折伴CMC关节不稳中的作用。
手术治疗及固定策略：3例患者因伤后超过3个月就诊而行一期关节融合术，10例失访。45例接受切开复位内固定手术，平均手术等待时间8.6±7.8天，41例（91.1%）于伤后3周内完成手术。6例（13.3%）仅行螺钉固定（5例单纯钩骨螺钉固定，1例钩骨及头状骨联合螺钉固定），因术中CMC关节应力测试稳定；其余39例因持续不稳而辅以Kirschner钢丝固定。
临床及影像学预后：35例随访≥6个月（平均20.5个月），34例达到满意愈合。最终随访时，32例CMC关节对合良好且无骨关节炎X线表现，2例轻度骨关节炎改变，1例（伤后45天手术者）中度骨关节炎改变伴CMC关节残留半脱位。33例有功能预后数据者，平均握力为健侧94.1±9.4%，平均DASH评分3.0±3.7分，平均VAS评分0.9±0.9分，腕关节活动度为健侧97.9±3.6%。所有患者手指屈伸活动均恢复完全。背侧斜行骨折与冠状劈裂骨折的功能预后无显著差异（DASH评分：2.6±3.9 vs. 3.7±3.6，p=0.242；握力：93.6±10.2% vs. 95.1±8.0%，p=0.897）。伤后45天手术的患者预后最差（DASH评分13.9分，握力66.7%，腕关节活动度85.6%，VAS评分3分）。1例出现小指轻度旋转畸形，但无功能障碍。未见手术部位感染、螺钉松动、断裂或移位等并发症。
讨论部分，研究人员首先回顾了钩骨骨折的分类演变。Milch基于X线片将钩骨骨折分为钩部和体部骨折；Cain等人提出了掌腕关节骨折脱位的分类系统，将钩骨受累分为背侧型、背侧粉碎型及冠状劈裂型；Hirano等人进一步简化为背侧斜行和冠状劈裂两种模式。本研究采用Hirano分型，并基于CT制定了明确的影像学判定标准。与既往研究一致，本组患者以年轻男性为主，损伤机制多为轴向负荷（拳击伤或高处坠落）。背侧斜行骨折更常见于拳击伤，这可能与出拳时手部轻度屈曲而非中立位的力学特点有关，导致应力优先传导至钩骨背侧；而高处坠落时受力方向多变，故两种骨折模式分布相近。功能预后方面未见显著差异，提示骨折形态可能不影响功能恢复。
第四掌骨基底骨折是最常见的合并损伤，见于超过三分之二的合并骨折患者，这与既往报道中40%-67%的发生率相符。Kim和Shin的研究强调，第四掌骨基底骨折（尤其关节内骨折）影响损伤病理力学，因为即使闭合复位后第四、五CMC关节背侧半脱位仍持续存在。这种不稳源于第四、五掌骨基底的功能连系，第五掌骨韧带附着于第四掌骨基底，并受尺侧腕伸肌腱牵拉的影响。
手术技术方面，治疗方法包括闭合复位石膏固定、经皮Kirschner钢丝固定及切开复位螺钉或钢板内固定。虽然闭合方法可能获得满意复位，但仅凭透视准确评估钩骨关节面及CMC关节稳定性存在困难，文献中亦有转为开放手术的报道。研究人员偏好开放手术以实现直视下评估。本研究的固定策略具有多重优势：辅助Kirschner钢丝可在门诊拔除，小直径单皮质螺钉极少引起植入物相关症状，减少了二次手术取出率；Kirschner钢丝引导技术避免了传统钻孔的振动，降低了小而脆弱的骨折块进一步粉碎的风险；多枚Kirschner钢丝的临时固定允许在维持复位的同时阶梯式更换螺钉，最大限度减少确定性固定过程中的复位丢失。该术式获得了稳定固定，未出现术中骨折块粉碎或螺钉置入相关技术并发症。
临床预后与既往报道相当，这可能归因于患者年轻、活跃、优势手受累比例高及桡侧手指功能保留，有利于早期功能锻炼。多数患者于伤后3周内手术，即使3例稍超期者亦获良好预后，提示3周内实现解剖复位可期待满意疗效。然而，1例伤后45天手术者出现CMC关节复发性半脱位及较差功能预后，虽不能据单例得出确定性结论，但提示延迟处理可能存在挑战。对于伤后超过6周的患者，应充分考虑持续不稳和预后不良的风险，并与患者进行充分的术前沟通。
研究的局限性包括：回顾性设计可能引入选择偏倚；所有患者均行切开复位内固定，无法与其他治疗方法直接比较；仅1例延迟超过6周，手术时机与预后关系需谨慎解读；术后影像学评估主要基于X线片，可能遗漏细微关节不匹配或早期退变；部分患者失访且随访时间相对较短，可能不足以评估创伤后骨关节炎的发生。
研究结论：冠状面钩骨体骨折伴第四、五CMC关节不稳中，背侧斜行骨折更常见于拳击伤后，且常合并第四掌骨基底骨折。通过Kirschner钢丝隧道行多枚小直径螺钉固定并辅以Kirschner钢丝稳定的切开复位术式具有可行性，并可获得良好的临床预后。当解剖复位在伤后3周内完成时通常预后良好，且骨折形态与临床预后差异无显著相关性。
