完整引用：Muller G, Contou D, Ehrmann S, Martin M, Andreu P, Kamel T, Boissier F, Azais MA, Monnier A, Vimeux S, Chenal A, Nay MA, Salmon Gandonnière C, Lascarrou JB, Roudaut JB, Plantefève G, Giraudeau B, Lakhal K, Tavernier E, Boulain T；CRICS-TRIGGERSEP F-CRIN 网络和EVERDAC 试验组。对休克重症患者延迟动脉导管插入。N Engl J Med. 2025年11月13日；393(19):1875–1888。


摘要链接：https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2502136


文章类型：治疗


评分：方法学 4/5；实用性 4/5

引言

背景

目前推荐使用动脉导管进行侵入性血压监测，以监测休克患者的情况。

目的

本试验旨在确定非侵入性血压监测是否是休克患者的替代方案，且其效果不逊于侵入性血压监测。

方法

设计

多中心、开放标签、非劣效性随机对照试验。

地点

法国九家医院。

对象

入住重症监护室的休克成人患者。

干预措施

非侵入性血压监测策略或早期插入动脉导管（侵入性策略）。对于被分配到非侵入性策略组且符合预设安全标准的患者，允许在后续插入动脉导管。

纳入标准

成年患者（≥18岁），急性循环衰竭（持续低血压：收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg），在ICU入院时或24小时内持续存在，或开始使用血管加压药物，并且至少有一个组织灌注不足的迹象（根据作者定义）。

排除标准

非侵入性血压设备无法显示血压值或无法放置袖带、接受体外膜氧合、使用高剂量血管加压药物、严重创伤性脑损伤、BMI>40、脑死亡以及濒临死亡的患者。

结果

主要结果是28天内的全因死亡率。次要结果包括导管相关出血/血肿、设备相关不适、感染和器官支持/功能指标。

结果

共有1,010名休克患者被随机分配到重症监护室，其中506名被分配到非侵入性策略组，504名被分配到侵入性策略组，分别有504名和502名纳入主要分析。非侵入性策略组中有74名（14.7%）患者插入了动脉导管，侵入性策略组中有493名（98.2%）。意向治疗分析和按方案分析显示，非侵入性策略组中有173名（34%）患者在28天内死亡，侵入性策略组中有185名（36.9%）患者死亡（调整后的风险差异为-3.2%；95%置信区间为-8.9%至2.5%；P=0.006，表明非劣效）。非侵入性策略组中有5名（1.0%）患者出现与动脉导管相关的血肿或出血，侵入性策略组中有41名（8.2%）患者出现这种情况（P<0.001）。其他次要结果没有差异。

评估

优势

  • 多中心且实用的随机对照试验
  • 预先注册并符合伦理标准
  • SOFA和SAPSII是经过验证且具有临床意义的评分工具
  • 随访损失最小，意向治疗分析和按方案分析结果一致

局限性

  • 开放标签设计
  • 疼痛评估受意识状态限制
  • 缺乏员工满意度数据
  • 排除了BMI>40的患者

背景

侵入性血压监测的优点包括连续的数据采集、可用于分析的动脉波形以及方便频繁采血。1；然而，支持使用侵入性血压监测的随机对照试验有限。最近发表在《美国急诊医学杂志》上的一项研究表明，动脉导管并未提高脓毒性休克重症患者的生存率，反而增加了采血次数、住院时间以及输血需求。2。此外，2026年的《战胜败血症运动》指南建议对脓毒性休克成人患者使用侵入性或非侵入性血压监测，而2021年的指南则建议优先使用侵入性监测。3。一位当地重症监护医生建议，在资源有限的情况下，或者在需要同时处理多个优先事项或时间紧迫的情况下，不应优先考虑插入动脉导管。虽然在急诊科通常可以延迟插入动脉导管，但在某些情况下（例如需要精确调节血压目标时，如急性主动脉综合征、脊髓损伤、颅内出血），这种操作仍然是合适的。

总结

使用非侵入性血压监测管理休克患者并不逊于侵入性血压监测技术，因此在护理休克患者时，动脉导管插入不应作为首选方案。