《Discover Public Health》：Qualitative assessment of the water and sanitation for health facility improvement tool (WASH FIT) implementation in Zimbabwe
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在医疗机构（HCFs）中，水、环境卫生和个人卫生（WASH）服务不足使患者和HCF工作人员面临医疗保健相关感染（healthcare-associated infections）的风险。为促进津巴布韦WASH服务的持续改善，2021年8月至2023年5月期间，
在医疗机构（HCFs）中，水、环境卫生和个人卫生（WASH）服务不足使患者和HCF工作人员面临医疗保健相关感染（healthcare-associated infections）的风险。为促进津巴布韦WASH服务的持续改善，2021年8月至2023年5月期间，在100个HCFs中实施了水与环境卫生设施改善工具（WASH FIT）项目。研究人员开展了一项定性研究，通过对津巴布韦四个省份的HCF工作人员和政府官员进行深入访谈，描述WASH FIT实施的经验和看法。研究结果显示，WASH FIT已被认为是一种实用方法，有助于提高WASH服务可用性、患者和工作人员满意度以及健康服务利用率。财政资源、物资以及人员时间和技能的限制被认为是关键的实施挑战。该研究还强调，培训可能不足以使HCF工作人员完全内化WASH FIT的方法和五个步骤。通过调动持续且充足的财政资源并对HCF团队进行充分培训，HCFs可以进一步增强WASH FIT实施的所有权和可持续性。
**研究背景与意义**
全球医疗机构（HCFs）中的水、环境卫生和个人卫生（WASH）服务长期不足，尤其在低收入和中等收入国家，这直接导致医疗保健相关感染（HAIs）和抗菌素耐药性的风险升高。世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）联合监测项目（JMP）2021年数据显示，全球49%的HCFs缺乏基本卫生服务，约3.85亿人暴露于感染风险中。为应对这一挑战，世界卫生大会于2019年通过决议，呼吁成员国采取行动改善HCFs中的WASH和感染预防与控制（IPC）措施。在此背景下，水与环境卫生设施改善工具（WASH FIT）被开发为一套基于风险评估的质量改进工具，已在50多个国家应用。津巴布韦自2020年起引入WASH FIT，并于2021年8月至2023年5月在100个HCFs中实施该项目，获得了美国疾病控制与预防中心（CDC）和美国国际开发署人道主义援助局（USAID/BHA）的资助。然而，现有证据对WASH FIT方法论的体验和认知、特别是推广中的关键障碍研究有限。为填补这一证据空白，研究人员开展了本项混合方法研究中的定性部分，旨在描述津巴布韦四个省份HCF工作人员和政府官员对WASH FIT实施的经验和认知。该论文发表于《Discover Public Health》。
**主要关键技术方法**
研究人员采用定性研究方法，在津巴布韦两个大都市省（哈拉雷、布拉瓦约）和两个农村省（马尼卡兰、南马塔贝莱兰）开展研究。通过分层随机抽样和目的性抽样，选取国家级、省级、区级政府官员以及30个HCFs（包括7家医院和23个卫生中心/诊所）的90名工作人员（包括护士长、环境卫生技术员、保洁人员等）进行深度访谈。数据收集前由津巴布韦国家卫生研究所（NIHR）对访谈员进行培训，使用英语、绍纳语或恩德贝莱语，访谈录音并逐字转录，本地语言转录后翻译为英语。采用主题分析法，由三名分析师独立编码，通过开放式编码和轴向编码形成最终编码本，并在Microsoft Excel中汇总编码频次。研究经津巴布韦医学研究委员会（MRCZ/A/2947）伦理批准，CDC机构审查委员会确定为非研究性公共卫生活动。
**研究结果**
**主题1：WASH FIT实施**
- **培训**：多数参与者接受过2021或2022年的培训，部分满意培训质量，但另一些要求更多培训，认为培训仓促。
- **认知**：省级和区级官员对WASH FIT五个步骤的认知清晰，但不足一半的HCF工作人员能解释具体步骤；部分参与者误将WASH FIT视为外部资助的基础设施升级项目而非机构内部工具。
- **评估**：参与者认为WASH FIT评估表格和工具有助于识别服务缺口，但部分指标（如预算编制）不适用于政府HCFs，小型HCFs也需跳过不相关指标；自下而上的需求评估方法获得好评。
- **团队组成与角色**：团队包括护士长、护士助理、保洁人员、IPC联系人和环境卫生技术员，部分HCF新设团队，部分整合至现有IPC委员会；常见角色为员工监督、监测和环境清洁。
- **会议**：通常由护士长或IPC联系人每月至少召开一次会议，但因竞争性优先事项和人员外勤，部分HCF无法定期开会；会议主题包括环境清洁、手卫生、COVID-19预防等。
- **HCF活动**：日常活动包括员工监督、监测和环境清洁；国家级和省级政府进行季度督导访问；资源需求主要由卫生部、地方政府和合作伙伴提供，极少数参与者了解具体预算金额。
- **改进计划**：多数HCF制定了改进计划，时间表被认为现实；定期监测和审查计划被强调。
**主题2：WASH FIT结果**
- **改进与积极变化**：用水供应、储水、卫生和洗手设施、废物管理、环境清洁及太阳能基础设施（如热水器、水井）得到即时改善；部分工作人员改变了清洁和管理方式；患者和工作人员满意度提升，感染减少，员工病假减少；一位护士长表示自身在识别缺口和维修参与方面得到提升。
- **剩余缺口**：工作人员住房WASH条件不足、废物管理基础设施（如焚烧炉）不完善、电力供应有限；一位护士助理指出缺乏冲水系统和排水系统影响员工士气。
- **挑战**：财政资源有限、物资和人员短缺、时间冲突和竞争性优先事项、承包商管理不善、员工技能不足、缺乏监测交通是主要挑战；津巴布韦经济环境导致预算波动，部分项目无法完成；一位护士长提到操作升级基础设施（如太阳能系统）时会忘记操作步骤。
- **认知**：政府官员普遍积极接受WASH FIT；但部分HCF工作人员因同时接受外部资助干预，将其视为资助包而非内部工具；少数负面认知包括员工住房关注不足、缺乏补偿、基础设施升级被盗窃及不完整升级。
**主题3：WASH FIT建议与未来计划**
- **额外实施与更新**：建议增加督导访问、WASH FIT培训、基础设施升级和物资供应，并将更多人员纳入团队；建议定期开展复习培训（如每月回顾WASH FIT主题）；部分参与者认为现有评估工具过长，建议简化模块。
- **对其他HCF的建议**：建议未实施WASH FIT的HCF接受方法论、理解关键步骤、开展评估识别缺口并定期团队会议审查进展；有工作人员建议全面记录所有挑战并指定专人跟进。
- **延续与扩展**：参与者愿意继续WASH FIT活动并扩展至其他HCF；主要理由包括WASH和IPC改善带来的健康效益以及评估和监测的实用性；一位EHT指出WASH FIT提升了设施管理模式，使改进计划被认真对待。
**讨论与结论**
讨论部分指出，WASH FIT培训可能不足以使HCF工作人员完全内化方法论和五个步骤，未来建议在国家级、省级和HCF层面开展三天培训，并增加复习培训。部分参与者将WASH FIT视为外部资助干预包，表明缺乏所有权，可能导致项目中断，因此建议确保HCF在实施各阶段建立所有权。部分指标不适用于小型HCFs，与国家或机构条件相关，未来培训应包含指标选择环节。内部财政资源有限是持续性改进的主要障碍，虽然津巴布韦已实施按结果付费（RBF）计划，但预算不足以覆盖高成本基础设施升级。研究局限性包括：访谈在基础设施升级期间进行，可能偏向识别基础设施缺口而非培训问题；未纳入患者和社区视角；数据仅在中线评估时收集，缺乏纵向定性数据。结论部分翻译如下：本研究表明，津巴布韦政府、HCF领导层及工作人员认为WASH FIT是一种有用且实用的方法论。同时，研究指出了关键限制因素，如财政资源有限和方法论所有权的差距。加强机构层面的所有权、提供充分培训、并根据机构环境调整指标，对于维持WASH FIT活动至关重要。未来研究可探索如何估算WASH FIT预算以指导政府预算编制，如何将WASH和健康规划纳入更广泛的全球卫生议程（如卫生系统强化、全球卫生安全、应急准备与应对），以及受训的HCF工作人员能在多大程度上长期维持WASH FIT成果。在不同国家背景下扩大WASH FIT实施的证据基础和规模，是保护全球患者和HCF工作人员的关键步骤。
