《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》：Orbital manifestations of inflammatory bowel disease – a systematic review
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背景：炎症性肠病（IBD）的肠外表现发生在25–40%的患者中；然而，眼眶受累罕见且报道不足。文献中仅记录了个案报道和病例系列，诊断和治疗缺乏共识。目的：本系统评价旨在汇总并分析已发表的关于IBD眼眶表现的文献，重点关注临床表现、影像学特征、治疗和预后。方法：
背景：炎症性肠病（IBD）的肠外表现发生在25–40%的患者中；然而，眼眶受累罕见且报道不足。文献中仅记录了个案报道和病例系列，诊断和治疗缺乏共识。目的：本系统评价旨在汇总并分析已发表的关于IBD眼眶表现的文献，重点关注临床表现、影像学特征、治疗和预后。方法：对PubMed、Embase和Web of Science进行系统检索，时间从数据库建库至2025年4月。研究人员收集数据，并使用JBI病例报告/病例系列关键评估清单评估偏倚风险。结果：纳入41项研究，共48例患者。眼眶表现时的平均年龄为31岁（范围2–63岁），女性占优势（3:1）。19例患者的眼眶炎症先于IBD诊断。克罗恩病（CD）最为常见（n=40）。最常见的临床特征为眶周疼痛、肿胀和眼肌麻痹，主要表现包括眼眶肌炎（n=32）和泪腺炎（n=15）。48例中30例（63%）表现为双侧受累，而通常报告的非特异性眼眶炎症（NSOI）双侧率为8–20%。影像学最常表现为眼外肌增粗。大多数患者接受全身糖皮质激素治疗，常联合免疫调节剂或生物制剂，多数达到缓解。22例患者出现复发，2例出现永久性视力丧失。结论：眼眶IBD是一种罕见但具有临床意义的疾病，可先于肠道症状出现，有时是潜在IBD的首发表现。临床医生应对IBD的眼眶受累保持警惕，需要标准化的前瞻性报告以更好地描述这些表现并优化患者预后。
引言
炎症性肠病（IBD）包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），是一种常见的胃肠道慢性炎症性疾病。其年龄分布呈双峰模式，第一个高峰在15–30岁，第二个高峰在50–80岁。CD在女性中略多见，而UC在男性中略占优势。虽然IBD主要影响肠道，但25–40%的患者出现肠外表现（EIM），涉及皮肤、关节、肝脏、肾脏和眼睛。眼部表现是第三常见的EIM，影响4–12%的个体，在CD中比UC更常见。最常见的是表层巩膜炎、巩膜炎和前葡萄膜炎。然而，眼眶受累极为罕见且报道不足。眼眶表现包括眼眶肌炎、泪腺炎和眼眶肿块，较少见的有泪囊炎、眼上静脉血栓形成（SOVT）和鼻泪管阻塞（NLDO）。IBD相关性眼眶炎症的病理生理学仍不清楚，且由于非特异性症状常导致诊断延迟，这些症状可能类似于感染或恶性肿瘤。此外，眼眶炎症可能先于IBD诊断。目前对IBD相关性眼眶炎症的认识主要限于个案报道和小型病例系列，诊断和治疗缺乏共识。鉴于诊断延迟和不可逆视力丧失的风险，有必要对已发表的病例进行综合。本系统评价总结了关于IBD相关性眼眶炎症的文献，重点关注临床表现、放射学特征、治疗和预后。
方法
本系统评价按照2020年系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行。检索策略：对PubMed、Embase和Web of Science进行系统检索，时间从数据库建库至2025年4月，以识别描述IBD患者眼眶表现的文献。检索词通过初步范围界定检索确定，包括“inflammatory bowel disease”、“Crohn’s disease”、“ulcerative colitis”、“orbit”、“orbital”、“orbital manifestations”、“orbital myositis”、“dacryoadenitis”、“orbital inflammation”和“orbital mass”，并适当使用布尔运算符优化检索。标题和摘要筛选由两名研究者独立进行，分歧通过讨论和共识解决。随后，同一组研究者对符合条件的研究进行独立全文审查，纳入分歧再次通过讨论和共识解决。纳入标准：患者确诊IBD，报告眼眶受累（如眼眶肌炎、泪腺炎症、眼眶肿块），并提供足够的临床、放射学或治疗细节以进行数据提取。仅考虑可获得全文的英文文章。排除标准：无IBD、无眼眶病理、孤立性眼前段眼部表现（即表层巩膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎）、可提取临床数据不足、社论、评论或会议摘要出版物、综述文章以及无法获取全文。分析纳入文章的患者人口学特征、IBD特征、临床和放射学特征、治疗方式和患者预后。通过比较作者组、机构、患者人口学特征、临床特征和发表时间线来评估潜在重复患者报告。纳入研究中未发现明确重复病例。使用JBI病例报告/病例系列关键评估清单评估偏倚风险。提取变量的完整列表和个体病例数据以补充数据形式提供。缺失或不明确的数据记录为“未指定”。将纳入研究的数据按患者人口学特征、IBD特征、治疗方式和预后制成表格。鉴于数据的异质性和缺乏可比较的效应量，采用叙述性综合总结各病例的模式。
结果
研究特征：筛选214篇文章，其中41篇符合纳入标准，共48例IBD眼眶表现患者。大多数病例来自美国、英国和加拿大。发表年份从1981年至2025年，过去十年报告了16例。患者人口学特征：眼眶表现时的平均年龄为31岁（范围2–63岁），女性占优势（3:1）。眼眶表现与CD的相关性高于UC。从IBD诊断到眼眶表现的时间间隔从9个月到29年不等（平均10.18年；3例未指定）。19例患者的眼眶炎症先于IBD诊断。就诊时，16例患者处于疾病活动期，11例处于缓解期，2例疾病活动性未指定。大多数（n=28）正在接受IBD维持治疗。肠外受累包括10例肌肉骨骼表现、9例皮肤表现和7例眼内表现。未报告肝胆胰腺或肾脏受累。甲状腺状态在各病例中报告不一；48例中22例明确报告无甲状腺疾病或甲状腺眼病证据，1例报告共存甲状腺疾病，其余25例未指定甲状腺状态。临床表现：最常见的表现特征为眶周疼痛、眶周水肿/肿胀和眼肌麻痹。在报告视力的31例中，19例视力正常或无变化，其余病例有不同程度损伤。表现为单侧最常见（n=18），同步双侧（n=16）次之，异时性双侧较少（n=14）。22例出现复发，11例最初被误诊，最常见为细菌感染。眼眶表现：眼眶肌炎是最常见的表现（n=32），其次为泪腺炎（n=15）。其他发现包括NLDO、泪囊炎、视神经周围炎/视神经炎、坏疽性脓皮病和SOVT。眼眶肌炎/弥漫性眼外肌（EOM）增粗或泪腺炎通常表现为非特异性“眼眶肿块”。放射学发现/组织病理学鉴定：47例患者进行了影像学检查（1例未指定检查方式），最常见MRI（n=25）或CT（n=20）。EOM受累是最常见的影像学发现（n=32），常累及多条EOM，通常直肌多于斜肌，常伴有对比增强（n=19）。肌腱受累报告不充分（9例中4例受累）。视神经受累不常见，5例为单侧受累。有1例视神经周围炎。在8例中描述了“眼眶肿块”。鼻泪管受累4例（3例NLDO，1例并发泪囊炎）。NLDO归因于1例泪囊的慢性炎症浸润和纤维化，另1例为泪液引流系统的肉芽肿性浸润和纤维化。第3例机制未指定。组织病理学确认率为33%（n=16），最常见来自泪腺（n=8），其次为EOM（n=5）、泪囊（n=4）和眶周组织（n=1）。发现常显示非干酪样肉芽肿性炎症，可为坏死性或化脓性，偶见多核巨细胞。1例报告中等血管血管炎，其他病例显示以淋巴浆细胞或T细胞为主的浸润伴不同程度纤维化，1例IgG4/IgG比值升高。治疗方式和治疗结果：大多数患者仅接受药物治疗（n=41），5例在药物治疗基础上接受手术干预（泪囊切除术、球后曲安奈德注射和放疗、眼眶肌炎化脓性物质引流、泪囊鼻腔吻合术）。在46例药物治疗的患者中，大多数（n=42）接受全身糖皮质激素，常联合免疫调节剂或生物制剂靶向治疗潜在IBD（如霉酚酸酯、阿达木单抗、英夫利西单抗、环磷酰胺、5-ASA、甲氨蝶呤、布地奈德、6-巯基嘌呤、美沙拉嗪、米诺环素和硫唑嘌呤）。4例未使用糖皮质激素：1例因不耐受，1例自限性，2例NLDO主要通过DCR治疗辅以药物治疗。大多数患者达到无糖皮质激素缓解，通常继续使用免疫调节剂或生物制剂作为维持治疗。最佳矫正视力（BCVA）报告不一致，因此不能作为标准化结局指标。相反，使用纳入研究中提供的叙述性临床描述来分类治疗反应。在46例药物治疗病例中，31例达到完全缓解，10例部分改善，1例对糖皮质激素无反应，其余4例未报告对药物治疗的反应。手术/介入治疗不常见（n=7），2例仅接受手术治疗（1例活检后自发缓解，1例NLDO仅用DCR治疗）。NLDO主要采用手术干预。22例出现复发，通常1–3次复发，3例异常值复发更多。随访时间从1周到13年不等。5例结局未指定；其余43例中，大多数达到无糖皮质激素缓解。2例出现永久性视力丧失（坏疽性脓皮病、SOVT），1例在低剂量糖皮质激素下维持缓解，1例持续复发。
讨论
眼眶炎症性疾病（OID）包括眼眶结构的炎症，涉及EOM、泪腺、眼眶脂肪或视神经/神经鞘。OID分为非特异性眼眶炎症（NSOI）（排除性诊断）或特异性（继发于系统性自身免疫/炎症性疾病如IBD、IgG4相关疾病、甲状腺眼病（TED）、结节病、肉芽肿性多血管炎、系统性红斑狼疮、白塞病等；感染如莱姆病；创伤；肿瘤；或药物）。NLDO可继发于眼眶炎症，而SOVT可在IBD中发生，可能与系统性炎症、高凝状态或局部因素有关。本综述在41篇病例报告/系列中确定了48例IBD相关眼眶表现。眼眶肌炎最常见，其次为泪腺炎，较少报告NLDO、泪囊炎、坏疽性脓皮病和SOVT。大多数患者接受全身糖皮质激素治疗，通常预后良好。复发常见但与较差结局无关。病例主要来自美国、英国和加拿大，可能存在地理报告偏倚。眼眶表现的平均年龄为31岁，处于IBD第一个高峰的末期。显著的女性优势（3:1）可能反映了CD中轻微的女性优势（占多数病例）或女性眼眶表现的真实高频率。眼眶表现在CD中比UC中显著更常见（40:7），可能反映了CD中系统性EIM的更高发生率。眼眶发现常是潜在IBD的首发症状。眼科医生应在OID（尤其是复发性）中筛查胃肠道症状，消化科医生应认识到眼眶疾病是一种罕见EIM。与大多数通常与肠道IBD活动相关的EIM不同，眼眶炎症无明显关联，活动期和缓解期患者几乎相等。粪便钙卫蛋白可能在无胃肠道症状时作为亚临床肠道炎症的敏感标志物，并可作为出现OID患者的筛查工具。虽然糖皮质激素通常对任何原因的眼眶炎症有效，但识别IBD对于指导长期管理很重要。表现特征通常非特异性，与NSOI难以区分，在某些病例中使诊断复杂化。然而，侧别性更为均衡（双侧受累占63%），而NSOI中单侧表现占优势（双侧率为8–20%）。双侧表现可作为有用的临床线索，提示考虑IBD相关眼眶疾病。虽然视力预后通常良好，但罕见病例（SOVT、坏疽性脓皮病）可能进展为永久性视力丧失（而几乎所有眼眶肌炎病例预后良好）。误诊为细菌感染常见，延迟糖皮质激素启动，强调了在眼眶炎症鉴别诊断中考虑IBD的重要性，尤其是在有系统性特征的患者中。最常见的放射学发现是EOM增粗，常累及多条直肌，这一模式与TED重叠。虽然TED通常不累及肌腱附着点，但稀疏的肌腱受累报告限制了有意义的比较。眼眶脂肪和神经受累很少描述，可能反映真实罕见性或报告不足。组织病理学确认不常见，泪腺、泪囊或EOM活检显示非特异性炎症浸润。全身糖皮质激素是主要治疗，通常产生良好结局（完全缓解或部分改善），但减量期间复发频繁，需要升级糖皮质激素剂量或添加保留糖皮质激素的药物。值得注意的是，长期使用存在风险，包括库欣样特征和严重体重增加，构成平衡治疗与不良反应的治疗挑战。复发性或难治性炎症可能促使临床医生寻找系统性原因，即使初始诊断为NSOI。需要进一步研究确定最佳糖皮质激素方案，包括初始剂量或疗程及减量速率。此外，应进一步研究保留糖皮质激素的药物（如免疫调节剂、生物制剂）和辅助治疗（如放疗）的效果，以减少糖皮质激素相关不良反应。复发频率不能预测更差结局。一些多次复发的患者最终达到无糖皮质激素缓解，而其他复发较少的患者经历了不可逆视力丧失。然而，复发与糖皮质激素减量困难相关。总体而言，长期结局良好，大多数患者处于无糖皮质激素缓解，可能得益于免疫调节剂和生物制剂的辅助使用。英夫利西单抗（及其他TNF-α抑制剂）常用于IBD及其EIM，但矛盾地与眼眶炎症相关。然而，在难治性眼眶炎症病例中，英夫利西单抗可能是一种有用的选择。一项包括7例慢性治疗难治性眼眶肌炎患者（2例伴CD）的病例系列报告使用英夫利西单抗后改善。少数病例不需要糖皮质激素或自限性，反映了疾病严重程度的异质性。手术很少需要，通常用于NLDO/引流手术/泪囊炎。在个别病例中，肠切除术与眼眶炎症的改善或缓解同时发生，但因果关系不确定。本综述存在若干局限性。所有可用证据来自病例报告和小型病例系列，引入发表偏倚，过度代表严重和罕见病例，限制了普遍性。报告存在显著异质性，经常遗漏关键细节，如肌腱和眼眶脂肪受累、视神经鞘受累特征及长期结局。尤其是甲状腺状态在各病例中报告不一致，限制了在所有报告病例中完全排除并发甲状腺眼病作为混杂因素的能力。小样本量也限制了得出强有力统计学结论的能力。未来研究应侧重于IBD中眼眶EIM的前瞻性报告，理想情况通过国际多中心注册研究，并采用标准化影像学报告以促进与其他眼眶炎症性疾病的稳健比较。
结论
IBD的眼眶表现罕见但具有临床意义，常模拟其他眼部疾病和OID，导致诊断延迟。眼眶发现可先于肠道症状出现，有时是潜在IBD的首发表现。虽然大多数病例对糖皮质激素反应良好，但复发常见，少数罕见病例进展为永久性视力丧失。认识系统性背景对于避免误分类和指导长期管理至关重要。需要提高眼科医生和消化科医生的认识，并改进标准化前瞻性报告以更好地描述这些表现并优化预后。
