《Journal of Echocardiography》：2026 focsused update incorporated into the Japanese society of echocardiography 2023 practice guidance for the implementation of stress echocardiography “stress echocardiography using the Valsalva maneuver”
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2023年，基于负荷超声心动图持续积累的证据，日本超声心动图学会指南委员会制定了描述安全有效操作方法的新版实践指南，旨在将负荷超声心动图的适用范围拓展至瓣膜性心脏病、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、缺血性心脏病、肥厚型心肌病及肺动脉高压领域。瓦氏动作是评
2023年，基于负荷超声心动图持续积累的证据，日本超声心动图学会指南委员会制定了描述安全有效操作方法的新版实践指南，旨在将负荷超声心动图的适用范围拓展至瓣膜性心脏病、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、缺血性心脏病、肥厚型心肌病及肺动脉高压领域。瓦氏动作是评估左室舒张功能和诊断卵圆孔未闭（PFO）的核心手段。此外，随着新型肥厚型心肌病治疗药物心肌肌球蛋白抑制剂近期纳入医保报销范畴，瓦氏动作在肥厚型梗阻性心肌病诊断中的价值显著提升。基于上述背景，日本超声心动图学会指南委员会将“采用瓦氏动作的负荷超声心动图”实践指导作为聚焦更新内容，纳入《负荷超声心动图实施实践指南》。
引言
瓦氏动作已在常规超声心动图检查中常规开展。尽管该动作被归类为“负荷超声心动图”的一种，但日本现行医保体系中，常规超声心动图中的瓦氏动作并未被认定为可单独收费的“负荷超声心动图”项目，也未纳入《负荷超声心动图实施实践指南》。瓦氏动作是评估左室舒张功能、诊断卵圆孔未闭（PFO）的必要操作。同时伴随心肌肌球蛋白抑制剂这一肥厚型心肌病新药进入医保，其在肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）诊断中的重要性日益凸显。基于此，日本超声心动图学会指南委员会制定了“采用瓦氏动作的负荷超声心动图”实践指导，作为聚焦更新内容纳入原有指南体系。
瓦氏动作的原理与方法
瓦氏动作最早由Antonio Maria Valsalva医生于1704年描述，最初指紧闭口鼻用力呼气以排出中耳脓液的操作。该动作可诱发多种生理变化与反应，被用于识别病理状态。临床实践中，运动负荷等应激方式可获取静息状态下无法得到的诊断信息，瓦氏动作无需或仅需极简设备即可实施，仍是极具价值的负荷手段，其血压与心率相关变化已有充分研究。
标准瓦氏动作要求深吸气后屏气，尝试用力呼气使胸腔内压力升高至至少30–40 mmHg并维持至少10秒。动作规范完成依赖患者的充分理解与配合，通常需要预先练习数次。若判断患者配合度不足或应激强度不够，检查者可将其手置于患者腹部，嘱患者用腹部对抗手部压力。评估心脏杂音时，瓦氏动作需在浅呼吸状态下完成，因深吸气会因肺部过度充气削弱杂音强度；同理，肺部充气会导致超声声窗变窄，该注意事项同样适用于超声心动图评估。
可产生类似瓦氏动作应激效果的方法包括“派对气球法”——吹胀市售橡胶气球，以及“注射器法”——向10 mL注射器中吹气推动内芯移动。
正常瓦氏动作反应
瓦氏动作的血流动力学反应分为四期。Ⅰ期：用力屏气开始后即刻，胸腔内压力升高使主动脉压在2–3秒内上升，迷走神经反射导致脉率下降；若无有创动脉压监测，床旁难以捕捉此类短暂血压变化。此阶段胸腔内压力升高同时会减少静脉回流。Ⅱ期：主动脉压与脉压因左室回心血量减少逐渐降低，出现触不到脉搏的表现；持续屏气会使胸外静脉压升高，一定程度上维持静脉回流。此阶段压力感受器激活引发反应性心动过速。多数心脏杂音随每搏输出量减少而减弱，但肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的杂音会因左室流出道梗阻加重而增强；二尖瓣脱垂患者的二尖瓣瓣叶可能向上移位，使收缩期喀喇音提前并增强杂音。瓦氏动作期间杂音增强强烈提示HOCM或二尖瓣脱垂，但该方法灵敏度较低。Ⅲ期：屏气释放后即刻，胸腔内压力骤降，叠加此前已存在的左室回心血量与心输出量降低，导致主动脉压在1–2秒内进一步下降；此后静脉回流随胸腔内压力降低快速增加。Ⅳ期：早期静脉回流量可升至基线水平的2–3倍，仅维持1–2个心动周期后于数个心动周期内恢复基线；左室前负荷恢复使主动脉压与脉压升高，收缩压超过基线水平，这是Ⅲ期血压下降引发的交感神经活性反应性升高的结果；此时迷走神经活性随之反应性增强，导致心动过缓。自主神经功能障碍患者不会出现Ⅳ期的血压超射与心动过缓表现。
异常瓦氏动作反应
病理状态下上述反应会发生改变。Ⅱ期末（屏气期）前负荷降低使左室腔缩小，加重左室流出道梗阻，导致HOCM杂音增强。Ⅳ期（释放期）多数杂音增强，但HOCM杂音会减弱甚至消失；右心来源杂音在1–2个心动周期内恢复至基线水平，左心来源杂音则需5–6个心动周期才恢复，差异源于肺静脉回流延迟。心力衰竭状态下，肺血管淤血使瓦氏动作期间左室回心血量几乎无减少，左室每搏输出量不会下降，因此Ⅱ期血压下降或脉压减小、Ⅳ期血压超射均不出现，压力变化呈方波形态，该现象也是心力衰竭Nohria–Stevenson床旁分类中淤血状态的标志。虽然无动脉置管时难以明确识别血压的方波反应，但可通过触不到脉搏的现象缺失或左室流入道多普勒波形无变化推断；纽约心功能分级Ⅱ级、轻度淤血或轻度心功能不全患者可出现中间型反应。Ⅳ期迷走神经反射活性增强可用于终止阵发性室上性心动过速。自主神经功能紊乱、使用特定药物、出血导致血管内容量不足的患者也难以出现正常瓦氏动作反应。
瓦氏动作的风险
总体而言瓦氏动作相关并发症少见且程度较轻，但基础疾病患者可能出现严重问题，包括诱发心律失常、胸痛、晕厥（多见于对静脉回流减少的自主神经反应减退的老年患者）；高血压患者Ⅰ期可能出现过度心动过缓；心绞痛患者行瓦氏动作时冠脉血流减少，需谨慎操作。
检查实施
检查实施前的确认事项
操作前需详细采集病史，确认患者是否存在表2所列的禁忌证。
需谨慎对待的病理状态
包括静息状态下左室流出道梗阻压力阶差＞50 mmHg、咯血、血痰、气胸、过度通气综合征及急性炎症性疾病。
仅由超声技师实施的情况
由于该检查常作为常规检查的延伸在多机构开展，常仅由超声技师操作，但需确保医师可随时到场处理患者病情突变。瓦氏动作应在便于将患者转运至配备供氧、吸引设备及急救车的房间内实施，以应对突发状况。
针对不同病理状态的瓦氏动作应用
心力衰竭
目的：当难以区分正常左室流入道速度波形与假性正常化模式时，行瓦氏动作辅助诊断；也可用于评估左室流入道限制性充盈模式的可逆性。上述应用均在瓦氏动作Ⅱ期通过观察静脉回流减少导致的左室充盈压下降引起的E峰降低实现。
瓦氏动作期间的影像采集：记录瓦氏动作期间的左室流入道波形，脉冲波多普勒图像扫描速度降至≤50 mm/s，在屏气开始的Ⅱ期连续记录10–12秒的左室流入道波形，建议在记录图像中标注瓦氏动作实施标记。
评估项目：瓦氏动作引起的E/A比值与A峰峰值流速变化。
检查结果解读：瓦氏动作期间E/A比值＜1或A峰峰值流速升高判定为阳性，可诊断假性正常化充盈模式；正常充盈模式下E峰与A峰流速均会降低；限制性充盈模式若瓦氏动作期间E/A比值＜1则判定为可逆，若仍维持限制性表现则为不可逆限制性模式。
对治疗的影响：若瓦氏动作判定为假性正常化或不可逆限制性充盈模式，提示左室充盈压升高，主管医师将结合结果优化容量管理，预防心力衰竭恶化。
肥厚型心肌病、左室流出道梗阻
目的：肥厚型心肌病或室间隔呈S形的患者中，若出现呼吸困难症状但无明显左室流出道梗阻，或观察到二尖瓣收缩期前向运动（SAM）但未检测到显著左室流出道压力阶差，可行瓦氏动作诱发左室流出道梗阻；瓦氏动作Ⅱ期静脉回流减少导致的前负荷降低会加重左室流出道梗阻。
瓦氏动作期间的影像采集：首先在瓦氏动作期间以心尖长轴切面或心尖五腔心切面监测左室流出道，观察二维图像的SAM变化、彩色多普勒显示的左室流出道镶嵌样血流及SAM相关的二尖瓣反流。随后在同次动作期间记录左室流出道连续波多普勒图像；合并SAM相关二尖瓣反流的患者，需确保记录的连续波多普勒信号避开二尖瓣反流，仅获取左室流出道梗阻处血流信号；若难以区分左室流出道与二尖瓣反流的血流速度，需在彩色多普勒确认声束指向左室射血流的基础上记录连续波多普勒图像；二尖瓣反流的连续波多普勒波形较左室流出道梗阻更快、持续时间更长，特征为收缩中期达峰，可用于二者鉴别；此外，当二尖瓣反流朝向后方时，可从胸骨旁长轴切面分离朝向探头的左室射血流与背离探头的二尖瓣反流连续波多普勒波形。
评估项目：瓦氏动作期间SAM的出现或加重情况、左室流出道镶嵌样血流的出现情况及左室射血流的最大压力阶差。
检查结果解读：瓦氏动作期间左室流出道峰值压力阶差≥30 mmHg判定为阳性，提示潜在左室流出道梗阻；左室流出道压力阶差≥50 mmHg通常作为HOCM患者干预治疗的阈值。
检查结果描述：阳性结果需报告瓦氏动作诱发了显著的左室流出道压力阶差；阴性结果需报告虽实施了诱发操作但未诱发流出道梗阻。由于左室流出道梗阻加重受多因素影响，部分梗阻无法通过瓦氏动作诱发，因此临床高度怀疑左室流出道梗阻但未诱发出显著梗阻的患者，可考虑联合运动负荷、站立负荷、坐位负荷等其他应激方式。
卵圆孔未闭（PFO）
目的：对疑似PFO相关矛盾性栓塞的不明来源栓塞性卒中患者，行瓦氏动作联合生理盐水造影超声心动图，诱发经PFO的右向左分流；瓦氏动作Ⅲ期静脉回流增加使右房压力一过性升高，从而诱发心房水平右向左分流。
瓦氏动作期间的影像采集：造影剂由1 mL空气与8–9 mL生理盐水混合配制，也有报道称加入1 mL患者自体血液、1 mL空气与8 mL生理盐水的配置方法对比效果更好，已广泛应用；若无法抽取血液，可加入1滴地西泮替代，但该用法为超说明书用药，目前尚无相关血栓栓塞病例报道，仍需警惕体外凝血形成微栓子的风险，同时为避免震荡不充分导致空气残留，空气用量不应超过1 mL，需注意避免注入体外放置过久的凝固血液。选择能同时显示四个心腔的切面（如心尖四腔心或胸骨旁四腔心），嘱患者用力屏气，尽量选择右室尽可能不遮挡左室的切面以减少气泡伪影；配合腹部按压可维持应激强度，建议尽可能同步实施腹部加压。屏气开始时快速静脉注射震荡生理盐水，并在屏气释放时持续显示整个右心，评估左心系统是否出现造影剂显影。
评估项目：定义瓦氏动作释放后3个心动周期内左心出现造影剂为阳性结果，并对严重程度进行分级。
检查结果解读：左心未见造影剂为阴性；左心出现造影剂则根据程度分为4级，本文采用日本卒中学会指南中的分级标准。
检查结果描述：报告中需描述左心系统造影剂的有无及程度；若患者存在肺内分流，右心出现造影剂数秒后左心会在无瓦氏动作的正常呼吸状态下出现造影剂，因此也可同时描述平静呼吸状态下的观察结果。
