《Journal of Endocrinological Investigation》：Management of gynecomastia in adolescence and adults: the clinical practice guidelines from the Italian Society of Andrology and Sexual Medicine (SIAMS)
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男性乳房发育症（Gynecomastia）被定义为男性乳腺腺体组织的良性增生，是青春期和成年期常见的病症，常与躯体不适和心理困扰相关。尽管其患病率较高，但临床管理常不一致，缺乏标准化的循证推荐。意大利男科学与性医学学会（SIAMS）召集了多学科专家组，基于系统
男性乳房发育症（Gynecomastia）被定义为男性乳腺腺体组织的良性增生，是青春期和成年期常见的病症，常与躯体不适和心理困扰相关。尽管其患病率较高，但临床管理常不一致，缺乏标准化的循证推荐。意大利男科学与性医学学会（SIAMS）召集了多学科专家组，基于系统性文献回顾，按照GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation，推荐分级、评估、制定与评价）系统通过专家共识制定了更新的临床实践指南。该文件经SIAMS执行委员会审阅批准。该指南涵盖了生理性、药物性、病理性、先天性和遗传性男性乳房发育症，提供了结构化的诊断和治疗方案。临床评估包括详细病史采集和体格检查，是诊断的基石，必要时辅以针对性的激素和影像学检查。对于生理性病例或新近发病者推荐观察随访；对于选发性特发性或疼痛性病例可考虑药物治疗；睾酮替代治疗仅限制于已证实存在低睾酮血症（Hypogonadism）的男性患者。手术适用于长期存在的纤维化男性乳房发育症或伴有显著心理困扰者。心理支持亦被建议，尤其对于青少年患者。该SIAMS指南为男性乳房发育症的诊断和管理提供了基于循证的标准化框架，促进个体化、多学科协作护理，并明确了未来研究的优先方向。
男性乳房发育症（Gynecomastia）是最常见的男性乳腺疾患，通常指男性乳腺可触及和/或可见的腺体组织肿胀。该术语源自希腊语"gyneaikaco"（女性）与"mastos"（乳房）的组合。其临床表现可为单侧或双侧，以后者更为常见。临床上需将其与假性男性乳房发育症（Pseudogynecomastia，又称脂肪性乳房发育/Lipomastia）相鉴别，后者以脂肪组织沉积为主而无腺体增生，可通过触诊比较乳晕下脂肪与腋前皱襞或其他胸壁区域皮下脂肪加以区分。
从流行病学角度，男性乳房发育症的患病率差异较大（4%-69%），受年龄、基础疾病、药物及生活方式等因素影响。近年来因该症状就诊的男性显著增加。据流行病学数据显示，男性乳房疼痛报告率20年间从0.8%升至2.4%。不同研究表明30%-65%的成年男性存在可触及的乳腺组织。该病症可发生于任何年龄，但有三个明显高发阶段：新生儿期、青春期和老年期。新生儿期暂时性乳腺肿大发生率达60%-90%，主要受母体激素影响；青春期男性乳房发育症影响高达70%的青少年男孩，通常为良性自限性；老年期患病率随年龄增长而升高，57%的健康老年男性和超过70%的住院老年男性存在该病症。药物所致者占20%-25%，部分研究高达80%；即使经过详细评估，约25%的病例仍无法明确病因。
男性乳房发育症的发生主要源于乳腺组织局部雄激素与雌激素平衡的紊乱。除部分具有明确发病机制的遗传性疾病（如芳香化酶过量综合征）外，其确切病理生理机制尚未完全阐明。雌激素受体激活对乳腺组织起增殖促进作用，而雄激素受体激活则产生抑制效应。青春期和衰老过程中的激素变化可导致这种拮抗平衡暂时性偏移。促性腺激素亦发挥重要调节作用：黄体生成素（LH)刺激睾丸间质细胞产生睾酮，卵泡刺激素（FSH）参与睾丸功能和精子发生；人绒毛膜促性腺激素（hCG)可刺激间质细胞增加雌激素产生。此外，肥胖、酒精、性能增强药物、娱乐性药物、多种药物及营养不良等环境因素均可影响雄激素与雌激素平衡。其他激素如催乳素、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和孕激素也可能参与发病，但其作用机制尚存争议。
该指南将男性乳房发育症的病因分为生理性、药物性、病理性、先天性和遗传性五大类。生理性男性乳房发育症包括新生儿期、青春期和衰老三个阶段：新生儿期主要因经胎盘母体雌激素和孕激素暴露，以及新生儿LH激增导致的雄激素芳香化增加；青春期由于促性腺轴激活时芳香化酶先于睾酮成熟，雌/雄比值升高促进腺体增生，75%-90%病例在6个月至1-2年内自发消退；衰老期则因睾酮下降、体脂增加及外周芳香化酶活性增强，导致雌激素相对优势，血清性激素结合球蛋白(SHBG)浓度升高进一步降低生物可利用睾酮比例。
药物性男性乳房发育症是成人发病最常见原因之一，占10%-25%。具有直接激素活性的药物可通过扰乱雌/雄比值诱发乳腺增大：包括外源性雌激素、雌激素类面霜、含植物雌激素的食品或补充剂、地高辛等强心苷类药物；抗雄激素类药物如雄激素受体拮抗剂、GnRH（促性腺激素释放激素）激动剂、5-α还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）、酮康唑及螺内酯等；此外， appearance and performance enhancing drugs（性能增强药物）、hCG和生长激素等也属于常见诱因。部分药物如质子泵抑制剂(PPIs)、钙通道阻滞剂、H?受体拮抗剂、神经精神类药物、抗逆转录病毒治疗和 statins（他汀类药物）等，也可能通过影响激素代谢或继发低睾酮血症等机制导致男性乳房发育症。
病理性因素中，内分泌疾病是最常见的病理性病因。原发性和继发性低睾酮血症均可因雄激素抑制作用减弱而促进乳腺发育；Klinefelter综合征（克氏综合征）是最常见的原发性低睾酮血症病因，患者常因低睾酮和芳香化酶活性增加而出现男性乳房发育症。激素分泌性肿瘤如Leydig细胞瘤(LCTs)、生殖细胞肿瘤等可破坏雌雄激素平衡；5%-7%的生殖细胞肿瘤以男性乳房发育症为首发表现。甲状腺功能障碍通过扰乱下丘脑-垂体-性腺轴导致乳腺发育；GH/IGF-1过多或缺陷以及高催乳素血症也与男性乳房发育症相关。非内分泌疾病如慢性肾脏病(CKD)、肝脏疾病（HCV感染、肝硬化）、HIV感染及治疗、酒精滥用和娱乐性药物使用等，最终也多通过影响睾酮和雌激素平衡而致病。
基因和先天性病因方面，芳香化酶过量综合征（由CYP19A1基因功能获得性突变引起）可导致雌激素过多，表现为青春期前发病；部分雄激素不敏感综合征（包括肯尼迪病/脊髓延髓肌萎缩症）、Peutz-Jeghers综合征、Carney complex、11β-羟化酶缺乏症及非经典型21-羟化酶缺乏症等，也可通过不同机制导致男性乳房发育症；先天性低促性腺激素性低性腺功能减退和甾体生物合成缺陷同样可伴发该病症。
诊断评估以详细的临床病史和系统的体格检查为基石。病史采集应包括发病特点、用药史、娱乐性药物和兴奋剂使用、营养状况（尤其含植物雌激素产品）、性功能变化及全身症状等。体格检查需采用标准手法：患者仰卧、双手置于头后，检查者以拇指和食指挤压乳房评估腺体组织的范围、质地和压痛，以鉴别真性男性乳房发育症与假性男性乳房发育症。需区分单侧与双侧病变，单侧者需警惕恶性可能，注意有无质硬肿块、边界超越乳晕、皮肤溃疡、乳头回缩或出血等警示征象。生殖器检查及肿瘤标志物评估用于排除睾丸癌。
实验室检查方面，一线检测包括LH、总睾酮、SHBG、白蛋白、催乳素(PRL)和β-hCG；雌二醇(E?)测量可作为内分泌评估的一部分，但需谨慎解读因分析方法学局限性和缺乏验证诊断阈值。雄激素不敏感综合征需SHBG和白蛋白计算游离和生物可利用睾酮。进一步检查包括甲状腺功能、IGF-1、肝肾功能等，根据临床疑诊选择。当怀疑睾丸恶性肿瘤时需检测α-甲胎蛋白和hCG等肿瘤标志物。
影像学检查中，超声(US)被推荐为首选初始影像学检查，尤其适用于35岁以下（可扩展至45岁以下）男性，可区分男性乳房发育症的三种主要模式：结节型（早期/活跃期，<1年）、树枝型（静止期，≥1年）和弥漫型（高剂量雌激素或外源性激素使用），也可鉴别真性与假性男性乳房发育症。当体格检查高度怀疑恶性且超声结果不确定时，推荐乳腺X线摄影（钼靶）；当体格检查和乳腺X线摄影均高度怀疑恶性时，推荐在超声引导下进行核心针活检。确诊男性乳房发育症后，建议临床和超声评估睾丸以排除可触及或不可触及的睾丸肿瘤，尤其睾丸触诊发现肿瘤的敏感性较低。
治疗策略方面，观察等待是基础：对于继发于其他病因者，建议在病因消除后至少观察6个月；青春期新发男性乳房发育症建议观察不超过2年。药物治疗中，睾酮替代治疗仅推荐用于已证实雄激素缺乏者；他莫昔芬(Tamoxifen, 20mg/日)短期疗程（3-6个月）可用于选发性特发性新近发病例；外用双氢睾酮(DHT) 2.5%短期疗程（1-3个月）也可考虑。不推荐芳香化酶抑制剂(AIs)、达那唑(Danazol)或非芳香化雄激素用于男性乳房发育症治疗。对于前列腺癌患者比卡鲁胺(Bicalutamide)诱导的乳腺事件，他莫昔芬(10-20mg/日)可预防男性乳房发育症和/或乳房疼痛；放疗(10-15Gy)可预防男性乳房发育症但不能预防乳房疼痛；不推荐AIs用于此适应证。对于芳香化酶过量综合征儿童，建议用芳香化酶抑制剂治疗；先天性肾上腺增生用氢化可的松治疗；先天性低促性腺激素性低性腺功能减退和甾体生物合成缺陷则治疗基础疾病。
手术治疗适用于长期纤维化且无自发消退倾向、对适当药物治疗无反应者，尤其伴心理困扰者。手术时机应在青春期结束后，除非存在严重心理困扰；术式需个体化选择，包括半环形、乳房下皱襞、乳晕内或腋窝切口，联合腺体脂肪切除与吸脂术，需注意保留部分乳晕下组织及皮下血管网以避免乳头坏死。
心理/美容治疗方面，建议对男性乳房发育症患者进行心理困扰筛查，尤其青少年和年轻成人；建议提供心理咨询，在手术或美容治疗前后给予心理支持；对于严重心理困扰者建议美容或重建性手术治疗。现有证据表明该病症与抑郁、焦虑、低自尊和身体形象问题相关，但针对该人群设计的心理社会干预研究尚缺乏。
该指南的制定具有重要的临床意义。男性乳房发育症是跨年龄段的常见临床问题，从新生儿期的生理现象到老年期的病理性表现，其病因复杂多样。该指南基于GRADE系统，整合了系统性文献回顾和专家共识，为临床医生提供了结构化的诊断路径：从详细的病史采集和规范的体格检查出发，通过针对性实验室和影像学检查排除病理性因素，再根据病因和临床特点选择观察、药物或手术治疗。特别值得注意的是，指南强调了区分真性与假性男性乳房发育症的重要性，以及在不同年龄段采用差异化处理策略的必要性；对药物性因素的全面梳理有助于临床医生识别可逆病因；对手术指征的严格界定避免了过度治疗；对心理因素的关注体现了现代医疗模式向生物-心理-社会模式的转变。
然而，该指南也指出了现有研究的不足和未来方向：高质量前瞻性研究仍然缺乏，特别是持续性青春期男性乳房发育症的自然病程、药物治疗的比较效果以及手术干预的长期结局；心理社会影响的结构化评估工具和整合护理路径亟待开发；新型影像学技术和微创诊断策略的作用有待进一步探索；鉴于内分泌干扰物暴露和兴奋剂非适应症使用的增加，流行病学监测和公共卫生干预至关重要；以患者为中心的个体化决策应基于年龄、合并症、预期和生活质量等因素综合考虑；多学科协作网络的建立（包括内分泌学家、男科学家、儿科医生、外科医生和心理健康专业人员）将为男性乳房发育症患者提供全面而富有人文关怀的医疗服务。
研究结论部分指出：男性乳房发育症是一种源于多种病因途径的复杂临床病症，从生理性激素变化到病理性内分泌失衡和医源性因素。生理性病例常可自发消退，但病理性或药物性病例需进一步调查和管理。有效的诊断和治疗需要理解潜在病因、考虑患者年龄、评估可能的身心负担并分析危险因素。该指南旨在通过基于现有证据和专家共识的标准化诊断治疗方法来填补这一空白。然而，若干未满足的需求仍然存在：首先，多个领域仍缺乏高质量前瞻性研究，包括持续性青春期男性乳房发育症的自然病程、药物治疗的比较效果以及手术干预的长期结局；其次，男性乳房发育症的心理社会影响常被低估，需要更多结构化评估工具和整合心理支持的护理路径；未来研究中，新型影像学技术和微创诊断策略的作用应进一步探索；鉴于一般人群对内分泌干扰物和非适应症使用合成代谢药物的暴露增加，流行病学监测和公共卫生举措对于降低新兴风险至关重要；最后，以患者为中心的护理应成为指导原则：临床决策不仅要基于循证，还应根据个体的年龄、合并症、期望和生活质量考量进行个体化调整。多学科网络的建立，整合内分泌学家、男科学家、儿科医生、外科医生和心理健康专业人员，对于确保男性乳房发育症患者获得全面且富有关怀的医疗服务至关重要。
