IDH突变型胶质瘤诊疗中的当代实践模式：一项多学科、多中心调查研究

《Journal of Neuro-Oncology》：Contemporary practice patterns in IDH-mutant glioma management: a multidisciplinary multi-institutional survey

　　

摘要 目的：IDH突变型胶质瘤（IDH-mutant glioma）的诊疗在2024年FDA批准突变型IDH抑制剂（IDH inhibitor, IDHi）vorasidenib后迅速演变，但诸多具体临床场景的最佳治疗决策仍不明确。本研究旨在了解临床医师如何共同处理不同临床情境，并评估人口学及专业背景对IDH突变型胶质瘤决策的影响。 方法：由神经肿瘤科医师和放射肿瘤科医师团队设计调查问卷，通过电子邮件及X平台（原Twitter）发放给治疗IDH突变型胶质瘤的临床医师（神经/内科肿瘤科医师、放射肿瘤科医师及神经外科医师）。调查含人口学问题及10～13个基于病例的标准化临床情境。研究人员比较了神经/内科肿瘤科医师与放射肿瘤科医师的应答，并行单变量回归以明确治疗偏好及IDHi熟悉度/接受度的预测因子。 结果：共153名临床医师完成调查（58%神经/内科肿瘤科医师，34%放射肿瘤科医师，8%神经外科医师）。10个情境中5个达成共识（同一治疗方案同意率＞75%），其余显示异质性。相比神经/内科肿瘤科医师，放射肿瘤科医师更少推荐IDHi（IRR 0.57, p＜0.001），更多推荐放疗（IRR 1.54, p＜0.001）或放化疗（IRR 1.47, p＜0.001）。神经肿瘤科医师和神经外科医师分别报告最高和最低IDHi熟悉度；内科肿瘤科医师和放射肿瘤科医师分别报告最高和最低IDHi热情度。 结论：不同专业及机构间IDH突变型胶质瘤的真实世界诊疗存在显著差异。部分临床情境显示强共识，另一些则显露不确定性，强调需持续多学科协作及进一步制定循证共识以指导临床决策。

IDH突变型胶质瘤管理中IDH抑制剂引入后的当代实践模式——一项多学科多中心调查研究的解读

该研究发表于《Journal of Neuro-Oncology》。IDH（isocitrate dehydrogenase，异柠檬酸脱氢酶）突变型胶质瘤包括星形细胞瘤与少突胶质细胞瘤，传统治疗为手术最大安全切除联合放疗（Radiotherapy, RT）及化疗（替莫唑胺Temozolomide, TMZ或PCV方案：丙卡巴肼Procarbazine＋洛莫司汀Lomustine［CCNU］＋长春新碱Vincristine）。2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类（WHO CNS5）确立了分子诊断标准，而2024年FDA基于INDIGOⅢ期试验批准了突变型IDH抑制剂（IDH inhibitor, IDHi）vorasidenib用于CNS WHO 2级IDH突变型胶质瘤，带来治疗范式转变。然而INDIGO试验入组标准严格（可测量非强化病变、暂不需立即放化疗），总体生存数据尚未成熟且交叉率高，vorasidenib未与放化疗对照，许多临床场景（如3级肿瘤、全切术后、有生育需求患者、复发后序贯用药等）超出其适用范围，真实世界决策仍依赖多学科讨论与个人经验，实际诊疗差异不明。为此，研究人员开展此项横断面医师问卷调查，以描绘各亚专科对同一组标准病例的处理倾向，探查专业背景对IDHi使用态度的影响，识别共识与争议情境，为后续指南完善提供依据。

研究人员采用的主要方法为：由神经肿瘤科及放射肿瘤科多学科团队设计并发放de novo在线问卷（Google Forms），调查对象为美国73家NCI指定癌症中心及学会社交媒体招募的治疗IDH突变型胶质瘤的临床医师（神经/内科肿瘤科医师、放射肿瘤科医师、神经外科医师），填写人口学信息、IDHi熟悉度与热情度（1～5分 Likert）及10个基于病例的临床情境（选项：观察、IDHi、单纯化疗、单纯放疗、放化疗；部分情境按专业细分化疗方案或仅二选一），放射肿瘤科医师另答放疗靶区及剂量问题，神经/内科肿瘤科医师另答化疗方案选择及IDHi用药偏好问题。2025年4月29日至8月1日收集数据，最终纳入153份有效答卷。统计分析采用Pearson卡方检验比较专业间差异（Benjamini-Hochberg法校正假发现率），单变量Poission回归分析治疗推荐影响因素，单变量线性回归分析IDHi熟悉度与热情度预测因子，设p＜0.05为差异有统计学意义。另设临床侵袭性评分（观察＝0分，IDHi＝1分，单纯化疗或单纯放疗＝2分，放化疗＝3分）做探索性分析。

结果

结果显示153名受访者中神经/内科肿瘤科医师占58%，放射肿瘤科医师34%，神经外科医师8%；多数为男性（61%）、学术医疗机构（86%）、城市（79%）及美国本土医师。10个临床情境中5个达共识（＞75%赞同某方案）：情境2（活检证实2级星形细胞瘤复发伴FLAIR信号缓慢增大）一致推荐IDHi；情境3（32岁2级少突胶质细胞瘤全切术后）一致推荐观察；情境6（IDH突变型星形细胞瘤WHO 4级术后）一致推荐放化疗（神经/内科肿瘤科医师多数倾向放疗同步及12周期辅助TMZ）；情境9（2级星形细胞瘤刚结束放化疗）一致推荐观察；情境10（3级星形细胞瘤伴强化病灶已切除）一致推荐放化疗。其余5个情境未达共识：情境1（2级星形细胞瘤次全切后病情稳定2年）多数但未达阈值倾向观察；情境4（45岁2级星形细胞瘤全切术后）观察略多于IDHi但无共识；情境5（非强化3级星形细胞瘤全切术后）多数倾向放化疗但有相当比例愿给IDHi；情境7（欲生育的2级星形细胞瘤次全切术后）多数倾向观察或IDHi但无单一主导选项；情境8未详述但也未达共识。专业差异方面，放射肿瘤科医师显著更少推荐IDHi（IRR 0.57, p＜0.001），更多推荐单纯放疗（IRR 1.54, p＜0.001）或放化疗（IRR 1.47, p＜0.001）。IDHi熟悉度平均4.43分，神经肿瘤科医师最高（均分4.64），神经外科医师最低（均分3.92）；IDHi热情度总体均分3.97，内科肿瘤科医师最高（均分4.86），放射肿瘤科医师最低（均分3.33）。放射肿瘤科专属问题显示，2级少突胶质细胞瘤与星形细胞瘤多数推荐放疗剂量53.1～57 Gy，临床靶区（Clinical Target Volume, CTV） margin取FLAIR信号外扩1 cm。神经/内科肿瘤科专属问题中，4级星形细胞瘤全切术后化疗方案分散；欲生育2级星形细胞瘤多数选观察或IDHi故无法归纳特定化疗药偏好；2级少突胶质细胞瘤全切后服用IDHi中FLAIR信号少许增大者64%主张继续IDHi 1～2次扫描再评估；vorasidenib获批后IDHi用药策略分散（36%个案决策、24%从ivosidenib换vorasidenib、23%稳定者续用ivosidenib）。回归分析示：学术机构医师更倾向观察；放射肿瘤科医师及城市设置医师更少推荐IDHi，IDHi熟悉度与热情度高者更多推荐IDHi；放射肿瘤科医师、城市设置医师及IDHi热情度低者更多推荐放疗或放化疗；放射肿瘤科医师与神经外科医师IDHi熟悉度较低，IDH突变型胶质瘤患者量大者熟悉度高；美国南部执业及放射肿瘤科医师IDHi热情度较低；临床侵袭性评分上放射肿瘤科医师更高，IDHi热情度高者更低。

讨论（结论部分总结）

研究人员指出，INDIGO试验证实了vorasidenib改善无进展生存期（Progression-Free Survival, PFS）及延迟下次干预时间，但其严格入组限制外部效度；而RTOG 9802试验长期随访证实高危IDH突变型低级别胶质瘤放疗加PCV有总生存（Overall Survival, OS）获益。现行各学会指南因证据参差仍存分歧。本调查显示半数情境具强共识——最典型为符合INDIGO人群（复发/进展缓慢增大的非强化2级星形细胞瘤）倾向用IDHi，低危全切2级少突胶质细胞瘤倾向观察——说明临床能合理外推既有证据；但对年龄分界（如40岁）、3级非强化肿瘤能否用IDHi、欲生育患者权衡、全切后低危星形细胞瘤观察vs早期IDHi等问题无共识，反映循证空白。专业间差异显著：神经/内科肿瘤科医师比放射肿瘤科医师更愿早用IDHi、偏保守放疗，呼应各指南起草时的学科侧重不同。本研究受限于自陈问卷而非真实行为、受访者偏学术中心及IDHi早接触者、问卷为自制未验证、共识阈值与侵袭性评分为探索性等。尽管如此，研究捕捉到vorasidenib上市初期多学科真实诊疗分歧，指明需建前瞻性登记数据库填补精细临床问题，强调持续跨学科协作。研究人员总结：IDH突变型胶质瘤真实世界管理存在显著跨专业与跨机构变异，部分场景共识明确，部分仍存不确定，未来需多学科合作与更高级别循证共识指导临床决策。