急性基底动脉闭塞中支架置入作为补救性治疗

《Journal of Neurology》：Stent placement as rescue treatment in acute basilar artery occlusion

　　

摘要：
引言：研究人员探讨了在急性缺血性卒中由基底动脉闭塞（BAO）所致患者中，采用置入支架与未置入支架的血管内治疗的病因学、 安全性及有效性。
方法：本研究为单中心回顾性观察性研究，纳入连续收治并接受血管内治疗的基底动脉闭塞患者，根据是否置入支架分为支架组与非支架组。关注结局包括：卒中病因；基底动脉再通，定义为改良脑梗死溶栓分级（mTICI）≥ 2b；任何颅内出血；以及3个月时不良功能结局，即改良Rankin量表（mRS）4–6分。采用多变量Logistic回归和有序回归分析独立相关性，并校正年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）使用及发病至股动脉穿刺时间。
结果：共纳入121例患者，平均年龄70（± 14）岁；其中48例（40%）为女性。NIHSS中位数为14（四分位距，IQR：6–36）。28例患者（23%）接受了支架置入，主要见于存在动脉粥样硬化和动脉夹层者。110例（91%）实现血管再通，其中支架组再通率为79%，非支架组为94%。有序分析显示，支架组发生较差结局的风险更高〔比值比（OR）= 3.73；95%置信区间（CI）= 1.46–9.57〕；然而，所有未实现血管再通的患者均出现不良功能结局。围手术期并发症在支架组更常见，尤其是血管穿孔（14% 对 2%，p < 0.001）；而两组颅内出血发生率相近（7% 对 2%，p = 0.200）。
结论：在因动脉粥样硬化或动脉夹层所致卒中患者中，支架置入应用更为常见，且与更高的操作相关并发症发生率及不良功能结局相关。然而，对于未能实现血管再通的患者，由于疾病负担极高，支架置入仍是治疗基底动脉闭塞（BAO）的可接受补救治疗选择。

本文发表于《Journal of Neurology》，聚焦急性基底动脉闭塞（basilar artery occlusion，BAO）患者在血管内治疗（endovascular treatment，EVT）过程中，补救性支架置入的适用场景、安全性与临床获益。基底动脉闭塞虽然仅占全部缺血性卒中的很小比例，但却是后循环卒中中最凶险的类型之一，临床表现可从局灶性神经功能缺损到迅速进展的脑干功能衰竭甚至意识障碍，易造成误诊与延迟救治。既往研究已表明，闭塞血管能否实现再通，是决定患者预后的关键因素，因此EVT已成为重要治疗策略。然而，在机械取栓或血栓抽吸失败后，是否采用支架置入作为补救措施，尤其在基底动脉这一解剖结构复杂、穿支丰富且操作风险较高的血管区域，仍缺乏充分证据。现有大型试验虽然支持BAO患者接受EVT优于单纯最佳药物治疗，但对于补救性支架置入本身的疗效与风险尚未被专门厘清。因此，研究人员开展本研究，旨在比较置入支架与未置入支架患者的卒中病因构成、围手术期并发症和功能结局，并评估这种补救策略在临床实践中的合理性。

研究人员采用医院基础的单中心回顾性观察性设计，连续纳入2015年4月至2023年12月期间接受EVT的孤立性BAO患者。所有患者治疗前均接受计算机断层扫描（CT）和CT血管成像（CTA），并在数字减影血管造影（DSA）下确认闭塞。研究根据是否接受支架置入分为支架组与非支架组，记录基线人口学资料、卒中危险因素、卒中严重程度、病因分型及操作相关数据，并以改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评估再通，以改良Rankin量表（mRS）评估3个月功能结局，同时分析颅内出血、血管穿孔、远端栓塞和气管插管等安全性终点。病因学采用TOAST分型，由两名神经科医师与一名神经介入医师共同判定。统计学上，研究使用多变量Logistic回归和有序回归，校正年龄、性别、NIHSS、rt-PA及发病至股动脉穿刺时间等混杂因素。

主要技术方法可概括为以下几个方面：其一，建立单中心连续病例队列，样本来源于大学医院卒中单元收治并接受EVT的孤立性BAO患者；其二，基于CTA与DSA进行影像学确认，并按是否实施补救性支架置入进行分组；其三，采用mTICI评价血管再通，采用90 d mRS评价功能预后，并记录围手术期并发症与出血转化；其四，依据TOAST系统进行卒中病因学分类；其五，使用多变量Logistic回归及有序回归分析支架置入与临床结局之间的独立相关性。

研究结果部分显示，本研究自3974例卒中单元住院患者中筛选出166例孤立性BAO，最终纳入121例接受EVT且资料完整的患者。总体平均年龄为70岁，女性占40%，约36%接受桥接静脉溶栓。28例（23%）接受支架置入，93例（77%）接受未置入支架的EVT。支架组患者更年轻，女性比例较低，且闭塞部位更多位于基底动脉近端和中段，而非支架组则更多见远端闭塞。更为关键的是，支架组的卒中病因以大动脉粥样硬化为主，常伴基底动脉狭窄，其次为动脉夹层，而心源性栓塞和病因未明相对少见。这一结果提示，补救性支架置入并非随机发生，而更多反映了闭塞病变本身的性质与血管内操作复杂度。

**Characteristics of population**
该部分通过基线资料比较表明，支架组与非支架组在年龄、闭塞节段、卒中病因及治疗时间方面存在显著差异。研究人员据此指出，支架置入更常发生于存在基础狭窄或夹层、且机械取栓难以奏效的难治性闭塞患者，说明支架置入在本质上是复杂病变和复杂操作的标志。

**Functional outcomes**
该部分显示，3个月时共26例（22%）死亡，54例（45%）出现不良功能结局（mRS 4–6分）。所有未实现血管再通的患者均在3个月时出现不良结局；相比之下，实现再通者中，支架组仍有77%预后不良，非支架组为30%。多变量Logistic回归证实，未再通与不良结局显著相关。有序mRS位移分析进一步显示，在校正混杂因素后，支架组整体向更差功能结局偏移的风险增加约3倍（OR = 3.73；95%CI = 1.46–9.57）。此外，24 h内早期神经功能改善在支架组显著更少见。这表明，即使最终完成再通，支架组患者的短期神经恢复和中期功能恢复仍较差，提示其基础病变更重、操作更复杂，且围手术损伤可能更明显。

**Post-procedural and safety outcomes**
该部分显示，总体良好再通率达91%，但非支架组高于支架组（94% 对 79%）。围手术期并发症在支架组更常见，其中血管穿孔差异尤为突出，远端栓塞也略多。值得注意的是，两组任何颅内出血发生率无显著差异，提示尽管支架置入后需使用替罗非班或cangrelor，并在排除出血后转为双重抗血小板治疗，其出血风险并未在本队列中明显升高。另一方面，支架组术后24 h内气管插管比例显著更高，也从侧面反映了患者病情和操作过程的复杂性。

在讨论部分，研究人员强调，本研究的核心发现是：补救性支架置入主要发生于动脉粥样硬化或动脉夹层所致的BAO，较少见于心源性栓塞；虽然支架组总体再通率仍然较高，但其早期神经学改善更少、围手术期并发症更多、3个月功能结局更差。这并不意味着支架治疗本身无价值，而是说明需要支架补救的患者往往代表更复杂、更难治的病变类型。研究同时指出，在所有未再通患者均出现不良结局的背景下，实现再通依然是最重要的治疗目标。因此，当机械取栓或血栓抽吸失败时，支架置入虽然伴随更高程序性风险，仍可能是避免持续性基底动脉闭塞及其高致残、高死亡负担的合理权衡。研究还指出，基底动脉穿支血供复杂，支架置入可能引起穿支闭塞、血管穿孔或其他技术并发症，因此不应作为一线策略，而应限于标准EVT失败后的补救治疗。

研究结论可译为：需要支架置入的难治性闭塞与基底动脉粥样硬化或夹层相关，在心源性栓塞中较少见。尽管大多数患者能够获得良好再通，但在接受支架置入的患者中，早期神经功能改善较少，而围手术期并发症和不良功能结局更常见，这反映出发病机制与治疗时机共同导致的血管内操作复杂性更高。然而，鉴于永久性BAO具有极高的死亡率和致残率，在机械取栓或血栓抽吸失败的情况下，基底动脉支架置入仍可作为一种合理且可接受的补救性治疗选择。本研究结果可为临床医师评估BAO补救性支架治疗预后，并与患者及家属进行沟通提供依据。