脑损伤后长期意识障碍患者的分步式撤管（Decannulation）路径：一项回顾性可行性研究

《Frontiers in Neurology》：A stepwise decannulation pathway for patients with prolonged disorders of consciousness after brain injury: a retrospective feasibility study

　　

摘要 目的：目前针对脑损伤后长期意识障碍（pDoC）患者、结构化的气管切开撤管路径仍较为有限。研究人员旨在描述一种分步式撤管路径，并评估其在这一人群中的可行性与安全性。 方法：研究人员回顾性分析了连续入住单中心康复科的脑损伤后带气管切开管的pDoC患者。该路径整合了：采用Murray分泌量表（MSS）评估气道通畅度与分泌物负荷的软性喉镜检查；采用半定量咳嗽强度评分（SCSS）评估气道保护能力；以及一项监测下的48小时堵管试验。主要结局为可行性（撤管率）、早期安全性（撤管后48小时内再插管或转入ICU）和短期安全性（3个月内再插管）。次要结局包括从转诊到撤管的时间、喉镜下气道发现、MSS分级、SCSS评分及未撤管原因。 结果：在纳入的61例患者中，35例（57.4%）成功撤管。无患者在撤管后48小时内需要再插管或转入ICU。1例患者在约1个月后因重度肝衰竭（非气道问题）再插管。平均撤管时间为19.8±8.2天。54例（88.5%）发现气道病变，31例（50.8%）MSS≥2，12例（19.7%）SCSS<3。未撤管的主要障碍为：气道狭窄≥50%、未控制的分泌物负荷、咳嗽介导的气道保护不足，以及堵管期间肺部感染加重。 结论：在这项单中心回顾性研究中，该分步式撤管路径在脑损伤后pDoC患者中显示出可行性，且短期安全性良好。该路径可为这类人群的撤管决策提供结构化框架。未来需进一步开展前瞻性、多中心研究验证这些发现。

论文解读

本研究发表于《Frontiers in Neurology》。当前，神经重症监护的进步提高了严重脑损伤后的生存率，但相当比例存活者发展为长期意识障碍（prolonged disorders of consciousness, pDoC），包括植物状态/无反应觉醒综合征（VS/UWS）和微意识状态（MCS）。这类患者因气道保护性反射受损、咳嗽效力下降及分泌物清除困难，易发生肺部并发症，常需气管切开以维持气道通畅。然而，长期带管会引发感染、出血、气道狭窄等并发症，影响康复。尽管已有一些脑损伤后意识清醒患者的撤管方案，但pDoC患者无法配合随意咳嗽及标准吞咽评估，传统撤管标准难以适用，且撤管失败风险更高。因此，研究人员开展此项研究，旨在设计并评估一种专为pDoC患者定制的分步式气管切开撤管路径的可行性与短期安全性。

为开展研究，研究人员采用了以下主要关键技术方法：研究设计为单中心、回顾性队列研究，对象为2022年9月至2024年12月入住福建医科大学附属第一医院滨海院区康复科的连续pDoC患者（脑损伤后≥28天，带气管切开管，自主呼吸）。研究人员设计了一种分步式撤管路径，整合了：软性喉镜检查（评估气道通畅度及采用Murray分泌量表MSS评估下咽分泌物负荷）、半定量咳嗽强度评分（SCSS）床旁评估咳嗽介导的气道保护、以及监测下48小时堵管试验。主要结局为撤管率（可行性）、48小时内再插管/ICU转入（早期安全）和3个月内再插管（短期安全）。数据提取自电子病历，采用SPSS 26.0进行组间比较（拔管组vs未拔管组）及一致性分析（Cohen’s kappa）。

研究结果

3 Results（结果）

3.1 Baseline characteristics（基线特征）

共纳入61例pDoC患者，中位GCS 7（6–8.5），中位CRS-R 8（7–11）。脑损伤至康复入院平均94.2±53.3天，转诊前带管平均86.5±54.1天。卒中（57.4%）和创伤性脑损伤（36.1%）为主，全部需肠内营养。

3.2 Primary and secondary outcomes（主要及次要结局）

撤管率57.4%（35/61）。无48小时内再插管或ICU转入；3个月内1例再插管（重度肝衰竭，非气道问题）。平均撤管时间19.8±8.2天。喉镜下88.5%有气道病变（<50%狭窄41例，≥50% 13例）；MSS≥2占50.8%；SCSS≥3占80.3%。MSS和气道狭窄评估者间一致性良好（kappa分别0.812、0.933）。

3.3 Analysis of decannulation process（撤管过程分析）

成功撤管的35例中，30例有气道病变，5例初始≥50%狭窄经激素治疗后改善。17例MSS≥2均接受腮腺+颌下腺肉毒毒素A（BoNT-A）注射（部分重复）。所有撤管者堵管前SCSS≥3。未撤管26例中，主要阻滞为：≥50%气道狭窄（n=8）、持续MSS≥2（n=4）、其他医学因素（癫痫、颅内感染、交感风暴、肺栓塞等n=5）、SCSS<3（n=1）、堵管期肺部感染加重（n=4）；4例因家庭拒绝/计划手术未撤管（非医学原因）。2例未撤管者后期成功撤管，随访无死亡。

3.4 Between-group comparisons（组间比较）

撤管组与未撤管组年龄、性别、GCS、CRS-R、病程、带管时长、病因、合并症均无统计学差异。重度狭窄在未撤管组更常见（30.8% vs 14.3%）。分泌负荷、BoNT-A使用、喂养方式无显著差异。敏感性分析排除4例非医学未撤管者后模式一致。

讨论与结论总结

讨论部分指出，该分步路径整合喉镜、床旁咳嗽评估和监测堵管，在pDoC康复人群中具可行性和良好短期安全。既往脑损伤撤管率61%–73%，本队列57.4%较低，可能因pDoC人群、更长病程/带管时间、更高气道病变率（88.5%）所致，反映临床复杂性而非路径不可行。无早期再插管/ICU转入支持其安全。

喉镜可识别水肿、声带活动障碍、肉芽增生，本队列病变率高于既往；≥50%狭窄是主要障碍之一。MSS≥2达50.8%，BoNT-A腺体注射用于控泌物，较抗胆碱药更安全，但其独立贡献需前瞻验证。SCSS≥3作为PEF≥60 L/min替代，指导进入堵管试验，但在pDoC中尚未专门验证，属实用替代指标。因pDoC难做正式吞咽评估，路径以内镜下分泌、感染控制、堵管耐受、咳嗽保护为实用替代。

局限性：单中心回顾、小样本、无对照组、半定量评估非盲、再评估时间未完全统一、痰量/吸痰频率未系统记录、未校正多重比较、3个月随访较短、远期并发症不全。需多中心前瞻对照验证。

结论翻译：

在这项回顾性研究中，整合软性喉镜、床旁气道保护评估及监测下48小时堵管试验的结构化撤管路径，在脑损伤后pDoC患者中具可行性，且短期安全性良好。该路径可帮助识别临床相关且潜在可干预的撤管障碍，包括气道狭窄、下咽分泌物潴留过度、咳嗽介导的气道保护不足及肺部感染相关障碍。未来需开展具标准化评估方案及对照组的前瞻性多中心研究验证这些初步发现。