氟康唑非敏感（Fluconazole Non-Susceptible, FNS）光滑念珠菌（Candida tropicalis）侵袭性念珠菌病（Invasive Candidiasis, IC）患者30天死亡率的影响：来自低耐药流行地区的证据

《Journal of Global Antimicrobial Resistance》：Impact of fluconazole non-susceptibility on 30-day mortality in Candida tropicalis invasive candidiasis: Insights from a region with low resistance prevalence

　　

目的：氟康唑非敏感（Fluconazole Non-Susceptibility, FNS）在光滑念珠菌（Candida tropicalis）中呈全球上升趋势。本研究旨在评估光滑念珠菌侵袭性念珠菌病（Invasive Candidiasis, IC）患者中与30天死亡率相关的临床及分子因素。方法：研究人员进行了一项回顾性队列研究，纳入2018–2023年台湾南部一家医学中心确诊的光滑念珠菌IC发作。采用多变量Logistic回归确定30天死亡率的独立相关因素。此外，对部分FNS分离株进行最低抑菌浓度（Minimum Inhibitory Concentration, MIC）谱分析、ERG11/UPC2基因测序、靶基因和外排泵基因实时荧光定量PCR（quantitative Real-Time PCR, qRT-PCR）及系统发育分析以探究分子机制。结果：共识别341例光滑念珠菌IC患者，30天死亡率为45.8%。平均FNS率为8.2%，无菌部位分离株的年FNS比例（3.8%–12.5%）无显著时间趋势。较高死亡率的独立预测因子包括高龄（校正比值比Adjusted Odds Ratio, AOR每岁1.01）、念珠菌血症（AOR 2.50）、近期化疗（AOR 1.62）及近期暴露于碳青霉烯类（AOR 1.40）、达托霉素（AOR 2.60）和多黏菌素（AOR 2.49）。透析与较低死亡率相关（AOR 0.48）。重要的是，FNS状态和经验性棘白菌素（Echinocandin）治疗均不与30天死亡率独立相关。分子水平上，FNS分离株特征为ERG11 Y132F±S154F突变、UPC2 Q289L高频替代、外排泵基因（CDR1、CDR2及MDR1）上调及DST538/DST544谱系优势。结论：光滑念珠菌IC的30天死亡率主要由宿主因素和感染部位驱动，而非FNS状态。在低FNS流行地区，研究结果表明经验性氟康唑治疗仍是合理的选择。

论文解读：氟康唑非敏感光滑念珠菌侵袭性念珠菌病患者30天死亡率影响——来自低耐药流行地区的证据

本研究发表于《Journal of Global Antimicrobial Resistance》。侵袭性念珠菌病（Invasive Candidiasis, IC）是住院患者发病与死亡的重要原因，其中光滑念珠菌（Candida tropicalis）在免疫抑制人群中占比逐渐上升。亚太、南亚及中东部分地区报道氟康唑非敏感（Fluconazole Non-Susceptibility, FNS）率可达20%–50%，现行指南多推荐棘白菌素（Echinocandin）作为IC经验性首选。然而目前尚不清楚：①患者层面FNS的危险因素；②FNS是否独立于宿主因素直接影响短期死亡率；③低耐药率地区无菌部位FNS流行病学特征能否支持更个体化的抗真菌策略。为此，研究人员开展此项回顾性队列联合分子机制研究，探讨FNS与30天全因死亡率关系及耐药分子背景，为区域化抗真菌管理提供依据。

研究人员回顾性纳入2018–2023年台湾南部高雄长庚纪念医院确诊的341例首次光滑念珠菌IC成人患者，排除无法判定为致病菌的多微生物无菌部位培养。临床资料收集含人口学、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）、14天内抗菌药物/14或30天内免疫抑制剂暴露、感染部位、初始抗真菌方案及结局。真菌鉴定采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry, MALDI-TOF MS），氟康唑MIC采用Etest并按CLSI标准判读FNS（非敏感及耐药）。对其中21株FNS分离株扩大行Sensititre YeastOne比色法测9种抗真菌药MIC；PCR扩增全长ERG11与UPC2并Sanger测序；qRT-PCR以ACT1为内参检测ERG11、UPC2、CDR1、CDR2、MDR1相对表达量（2^-ΔΔCt法）；多位点序列分型（Multilocus Sequence Typing, MLST）经PubMLST分配二倍体序列型（Diploid Sequence Type, DST）。统计分析采用卡方/t检验初筛，多因素Logistic回归分析FNS危险因素及30天死亡独立预测因子，Kaplan–Meier曲线及log-rank/Breslow检验评估生存差异，p<0.05为差异有统计学意义。

3. Results

3.1. Factors associated with fluconazole non-susceptibility（氟康唑非敏感相关因素）

通过对比28例FNS与313例氟康唑敏感IC患者，多变量分析显示：14天内唑类暴露（AOR 4.55, 95% CI 1.35–15.29, p=0.01）、近30天内连续≥5天全身糖皮质激素（相当于泼尼松≥10 mg/d，AOR 2.62, 95% CI 1.14–6.04, p=0.02）是FNS独立危险因素；较年轻年龄亦与FNS相关（AOR 0.97/年, 95% CI 0.95–0.99, p<0.01）。中心静脉置管、全胃肠外营养及ICU入住经调整后无显著性。

3.2. Predictors of 30-day all-cause mortality（30天全因死亡率预测因子）

全队列30天全因死亡率45.8%（156/341）。多变量Logistic回归示独立死亡危险因素为：年龄增长（AOR 1.01/年, 95% CI 1.00–1.03, p=0.02）、血流感染即念珠菌血症（AOR 2.50, 95% CI 1.56–4.00, p<0.01）、近30天化疗（AOR 1.62, 95% CI 1.09–2.42, p=0.02）、近期碳青霉烯类（AOR 1.40, 95% CI 1.02–1.93, p=0.04）、达托霉素（AOR 2.60, 95% CI 1.42–4.78, p<0.01）及多黏菌素（AOR 2.49, 95% CI 1.40–4.47, p<0.01）；接受透析患者死亡率更低（AOR 0.48, 95% CI 0.28–0.80, p=0.01）。FNS状态（p=0.27）与经验性棘白菌素使用（p=0.74）均非死亡独立预测因子。

3.3. Survival analysis（生存分析）

Kaplan–Meier估计显示经验性棘白菌素组早期曲线有分离趋势（Breslow p=0.04）但整体30天生存率无统计学差异（log-rank p=0.33）；FNS与敏感株间30天总体生存亦无显著差异（log-rank p=0.19, Breslow p=0.20），与多因素回归结论一致——死亡风险主由宿主及感染严重度决定。

3.4. Antifungal susceptibility of fluconazole non-susceptibility isolates（FNS分离株抗真菌敏感性）

21株FNS株未检出棘白菌素耐药（卡泊芬净Micafungin MIC≤0.25 μg/mL，阿尼芬净Anidulafungin MIC≤0.5 μg/mL）；两性霉素B MIC 1–2 μg/mL；5-氟胞嘧啶MIC≤0.06 μg/mL。所有FNS株均出现三唑类药物交叉耐药——伏立康唑Voriconazole MIC≥1 μg/mL、泊沙康唑Posaconazole >0.12 μg/mL、伊曲康唑Itraconazole >0.5 μg/mL，无仅氟康唑耐药而其余三唑敏感者；伊沙瓦康唑Isavuconazole MIC_50/90=0.125/0.125 μg/mL（尚无种特异性折点）。

3.5. Gene expression and phylogenetic analyses（基因表达及系统发育分析）

与敏感株比，FNS株ERG11（1.68 vs 0.95, p<0.05）、转录因子UPC2（2.61 vs 1.00, p<0.05）及外排泵基因CDR1（2.58 vs 1.13, p<0.01）、CDR2（1.76 vs 0.76, p<0.05）、MDR1（3.02 vs 0.72, p<0.01）均显著上调。20/21株携带ERG11 Y132F+S154F双突变，1株仅Y132F；UPC2 Q289L普遍存在（伴部分L168P及A251T）。MLST示12株为DST544、6株DST538、1株DST733、2株未定型，多归属于克隆复合体10（Clonal Complex 10, CC10）相关谱系。

讨论与结论总结

讨论指出本队列FNS与前期唑类及长疗程激素密切相关，分子机制以ERG11 Y132F±S154F合并UPC2 Q289L及外排泵上调为主，且多数FNS株属DST538/DST544——反映一定遗传相关性但非确证克隆传播。30天死亡率未被FNS或经验棘白菌素独立影响，可能归因于本中心高比例（>70%）经验棘白菌素应用及获得药敏后早期换药（28例FNS中8例初始用氟康唑，5例48 h内转棘白菌素），削弱了FNS潜在危害显现；死亡主由高龄、念珠菌血症、肿瘤化疗、广谱抗菌暴露及透析状态等宿主/感染因素驱动。低FNS地区（无菌部位年FNS 3.8%–12.5%且无上升趋势）若无近期唑/长疗程激素使用、血流动力学稳定且非中性粒细胞缺乏者，经验性氟康唑仍可考虑，同时强调早期评估及药敏指导降阶梯，以减少棘白菌素过度使用。局限性含单中心回顾设计、缺感染初期SOFA/APACHE II评分、潜在 immortal时间偏倚及分子分析基于便利子集等。

结论：在本相对低且稳定FNS流行的光滑念珠菌IC队列中，FNS状态与经验性棘白菌素治疗均未成为30天死亡率的独立影响因素。结果强调此类流行病学背景下，临床重症度与宿主因素才是生存主要决定因素。低耐药率医疗机构应结合本地监测数据制定抗真菌管理策略，在确保疗效前提下避免棘白菌素不必要的过度使用；持续监测菌种分布、FNS率及分子流行病学以早期发现耐药克隆及变迁至关重要。