电休克治疗(Electroconvulsive Therapy, ECT)与精神分裂症(ICD-10F20)患者精神科再入院时间间隔的关系研究

《Acta Psychiatrica Scandinavica》：Electroconvulsive Therapy and Time to Psychiatric Readmission in Schizophrenia

　　

摘要 引言：有证据表明电休克治疗(Electroconvulsive Therapy, ECT)可增强抗精神病药对精神分裂症(schizophrenia)的疗效，但西方人群中关于ECT相比非ECT治疗能否降低精神分裂症复发风险的证据有限。本研究旨在比较接受与未接受ECT住院治疗的精神分裂症患者，以及接受与未接受维持电休克治疗(Continuation ECT, C-ECT)急性期系列治疗的患者，其至精神科再入院或自杀的时间差异。 方法：基于瑞典全国登记注册数据的登记基研究(register-based study)。纳入2011年至2020年间同时接受过住院ECT及住院非ECT治疗的精神分裂症患者。每位患者作为自身对照，贡献一次伴ECT的入院和一次不伴ECT的入院。比较伴/不伴ECT的入院，以及伴/不伴C-ECT的急性期系列治疗，分析出院后30天、90天、180天及1年内至精神科再入院或自杀的时间，采用单变量Cox回归分析(univariate Cox regression analyses)。 结果：共纳入351例患者，男性占64.1%，平均年龄(标准差, SD)48.2(14.4)岁。相比非ECT治疗，ECT与更长至再入院或自杀时间相关——30天内(风险比Hazard Ratio [HR]: 0.66; 95%置信区间Confidence Interval [CI]: 0.50–0.87; p = 0.003)、90天内(HR: 0.70; 95% CI: 0.56–0.87; p = 0.001)、180天内(HR: 0.68; 95% CI: 0.56–0.82; p < 0.001)及出院后1年(HR: 0.77; 95% CI: 0.65–0.91; p = 0.003)。此外，15例接受C-ECT的患者，相比未接受C-ECT的急性期系列治疗者，90天内(HR: 0.13; 95% CI: 0.02–0.91; p = 0.040)和180天内(HR: 0.26; 95% CI: 0.08–0.81; p = 0.021)至再入院或自杀时间更长。 结论：本研究表明，在精神分裂症患者中，ECT相比非ECT治疗可能与更长的复发间隔时间相关。

论文解读：电休克治疗（ECT）与精神分裂症患者的精神科再入院时间间隔关系——基于瑞典全国登记数据的研究

该论文发表于《Acta Psychiatrica Scandinavica》，题为"Electroconvulsive Therapy and Time to Psychiatric Readmission in Schizophrenia"。

一、研究背景与立项依据

精神分裂症终生患病率约0.7%，大多数患者在首发治疗后5年内复发，且长期复发率居高不下。电休克治疗（Electroconvulsive Therapy, ECT）可用于抗精神病药（含氯氮平clozapine）疗效不佳、急性严重精神病性症状难控、紧张症或伴显著自杀风险的患者，已有Meta分析显示ECT联用抗精神病药较单用抗精神病药更有效。然而，既往探讨ECT能否降低再入院或复发风险的研究多来自亚洲人群，而西方与亚洲在ECT使用率、抗精神病药可及性及处方模式上存在显著差异——亚洲精神分裂症是ECT最常见适应证，西方则较少以此为主要指征。因此，在西方人群背景下验证ECT是否延长至复发（再入院或自杀）的时间具有重要临床与公共卫生意义。本研究由Stenmark L、Msghina M与Nordenskj?ld A开展，采用瑞典全国性登记数据，以每位患者自身非ECT入院为对照，探讨ECT及维持电休克治疗（Continuation ECT, C-ECT）对再入院或自杀时间的影响。

二、主要研究方法概述

研究人员基于瑞典多个全国登记数据库——国家患者登记库（National Patient Register，ICD-10-SE编码F20确诊精神分裂症，F01–F99为再入院判定精神疾患）、瑞典ECT质量登记库（Q-ECT，记录ECT参数、疗程次数及临床总体印象量表—严重程度CGI-S、改善度CGI-I）、纵向健康保险与劳动力市场综合数据库（LISA，人口社会学资料）、处方药登记库（药物领取记录）和多代登记库及死因登记库——提取2011年1月1日至2020年12月31日同时拥有住院ECT及住院非ECT经历、年龄≥18岁的唯一精神分裂症患者351例。每例患者提供一对比较：一次伴ECT入院与一次不伴ECT入院（按先后顺序配对，若前后均有非ECT入院则随机选一）。C-ECT定义为急性期ECT系列结束后2周内开始维持治疗。主要终点为出院后至精神科再入院或自杀的时间，随访截断点为再入院、死亡或2021年12月31日，分别在30天、90天、180天及1年进行评估。统计分析采用卡方检验与Mann?Whitney U检验比较入院特征，单变量Cox比例风险回归（univariate Cox regression）计算风险比（Hazard Ratio, HR）及95%置信区间（CI）；敏感性分析按住院时长匹配ECT与非ECT入院，并按ECT入院发生在前或在后来分层；亚组分析按既往抗精神病药试用种数及入院前100天内是否使用氯氮平分层。使用SAS 9.4与IBM SPSS Statistics 25.0完成分析，显著性水准α=0.05。

三、研究结果

3.1 Participants（研究对象）

初筛1953例研究期内因F20主诊断入院患者，排除仅有单一ECT或单一非ECT入院者后最终纳入351例独特患者（男64.1%，均龄48.2±14.5岁），中位住院总次数为5次（IQR 3–10）。ECT入院较非ECT入院更多为非自愿住院（57.2% vs 36.5%, p<0.001），住院中位天数更长（48天[IQR 26–86] vs 10天[IQR 3–32], p<0.001）；人口学特征、既往精神科住院次数、精神分裂症亚型比例、共患焦虑/物质使用/重性抑郁障碍比例、抗精神病药（含氯氮平33.0% vs 31.6%、长效注射剂Long-Acting Injectable, LAI 33.6% vs 31.3%）及辅助精神药物使用率均无组间差异（p>0.05）。15例接受C-ECT者急性期CGI-S及CGI-I评分与336例未接受C-ECT者无显著差异。随访期间4例死亡（3例自杀：ECT入院后1例，非ECT入院后2例）。

3.2 Readmission Rates（再入院率）

ECT入院后30天、90天、180天、1年再入院率分别为23.9%、40.7%、52.7%、70.1%；非ECT入院对应为34.5%、52.4%、67.0%、76.4%；接受C-ECT的15例相应再入院率为6.7%、6.7%、20.0%、73.3%。

3.3 Time to Readmission or Suicide（至再入院或自杀的时间）

相比非ECT治疗，ECT入院显著延长至再入院或自杀时间——30天内HR 0.66（95% CI 0.50–0.87, p=0.003），90天内HR 0.70（95% CI 0.56–0.87, p=0.001），180天内HR 0.68（95% CI 0.56–0.82, p<0.001），1年内HR 0.77（95% CI 0.65–0.91, p=0.003）。C-ECT相比未行C-ECT的急性期系列治疗，90天内HR 0.13（95% CI 0.02–0.91, p=0.040）和180天内HR 0.26（95% CI 0.08–0.81, p=0.021）至再入院或自杀时间显著更长；30天（HR 0.27, p=0.192）与1年（HR 0.76, p=0.360）未达统计学显著性。将非ECT治疗、无C-ECT指数系列、有C-ECT指数系列同纳入Cox模型，无C-ECT指数系列各时间点HR均显著低于非ECT治疗参照组（30天HR 0.63, p=0.006；90天HR 0.71, p=0.005；180天HR 0.69, p<0.001；1年HR 0.77, p=0.005），C-ECT指数系列在90天（HR 0.11, p=0.027）与180天（HR 0.22, p=0.009）仍显著优于非ECT治疗参照。

3.4 First Sensitivity Analysis（第一次敏感性分析——按住院时长匹配）

匹配110对ECT与非ECT入院（住院天数分布匹配，中位住院日ECT 44.5天 vs 非ECT 41.0天, p=0.395），因样本量减小，ECT与非ECT间至再入院或自杀时间差异未达统计学意义（30天HR 0.72, p=0.205；90天HR 0.73, p=0.119；180天HR 0.78, p=0.152；1年HR 0.88, p=0.408），但HR点估计方向与主分析相似。

3.5 Second Sensitivity Analysis（第二次敏感性分析——按入院顺序分层）

当非ECT入院先于ECT入院时，ECT关联更长至再入院或自杀时间；当ECT入院先于非ECT入院时则该关联不显著，入院顺序与治疗方式间存在显著交互作用。

3.6 Subgroup Analyses（亚组分析）

既往试用过3–5种抗精神病药者在ECT治疗后30天与90天内至再入院或自杀时间明显优于非ECT治疗，而试用≤2种抗精神病药者无显著差异。入院前100天内使用氯氮平者ECT治疗后90天内至再入院或自杀时间优于非ECT治疗，而未用氯氮平者此优势不显著。

四、讨论与结论总结

讨论指出，主分析结果支持ECT延长精神分裂症患者至复发（再入院为主，自杀事件极少）的时间，与部分亚洲研究结论一致。ECT入院的非自愿性质及更长住院日可能提示病情更重、本身再入院风险更高，若存在此偏倚则ECT的真实保护效应可能被低估。按住院时长匹配后未得显著性可能为样本量不足所致，较长住院本身可通过优化药物与护理促进稳定，不能完全排除其对主结果的影响。入院顺序交互作用提示ECT可能在药物优化无效后的急性发作期尤为有效；若某次ECT反应差，后续常仍选用ECT而非产生非ECT对照入院，故"ECT在前—非ECT在后"组可能富集ECT应答不良病例。亚组提示对≥3种抗精神病药或氯氮平治疗应答不足的难治性患者ECT获益更突出。C-ECT样本仅15例虽显示早期（90/180天）防复发趋势，但因例数少置信区间宽，需谨慎解读，1年无显著性也考虑为统计效能不足。研究局限含登记数据无法获取用药依从性、治疗态度及症状严重度量表（非ECT入院缺CGI），且自身对照虽减少个体间混杂，但ECT与非ECT入院仍有病情严重度相关差异。

结论（翻译）：

本研究表明，在精神分裂症患者中，电休克治疗（ECT）相比非ECT治疗可与更长的复发（再入院或自杀）间隔时间相关联。对于三种及以上抗精神病药或氯氮平治疗效果不充分的患者，尝试ECT可能尤其有益。尚需进一步研究ECT对精神分裂症再入院、复发或自杀风险的影响。