《Annals of Noninvasive Electrocardiology》：Pre-Sport Cardiac Evaluation in Children: Detection of Risks Other Than Sudden Cardiac Death
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研究旨在通过运动前筛查发现除心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）风险外，可能导致未来发病率的异常，并研究心电图（Electrocardiography, ECG）和超声心动图（Echocardiography, ECHO）在检出运动
研究旨在通过运动前筛查发现除心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）风险外，可能导致未来发病率的异常，并研究心电图（Electrocardiography, ECG）和超声心动图（Echocardiography, ECHO）在检出运动许可证发放前心脏问题中的重要性。研究人员纳入2022年4月至2024年4月期间就诊于Malatya培训与研究医院儿科心脏病门诊、为获取运动许可证报告且既往无已知心脏疾病的儿科患者，使用SPSS 22.0进行数据分析。结果显示，2年内共有2432例患者因运动前评估入院，其中2089例无已知心脏问题。在2089例中，195例（9.3%）检出各种心脏问题：169例（8.1%）存在超声心动图异常，33例（1.7%）存在心电图异常，8例（0.3%）心电图上出现病理性改变。另外3例（0.14%）检出动脉血压升高。心脏异常患者中，110例（56%）为男性，85例（46%）为女性，平均年龄12岁（5–18岁）。研究结论表明，人群中约每10例患者中就有1例可能存在心脏问题，其中2.3%存在重大心脏问题，因此建议所有儿科患者在生命早期至少进行一次详细的心脏评估。
**研究背景与问题提出**
运动前筛查的核心目的在于检出并预防可能导致心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）的异常。据Germann和Perron以及Malhotra等报道，运动相关死亡率在0.5–13.5/100,000之间波动。如何实施运动前心血管评估及其有效性多年来一直是科学争论的焦点。运动个体中出现的许多看似异常的体征实际上可能属于正常变异，而无症状运动员中也可能存在重大心脏问题。因此，运动前检查的主要目的在于揭示可能导致SCD的潜在隐匿性心血管异常。
目前国际医学与体育组织已就无症状年轻运动员应接受某种形式的运动前筛查达成共识，筛查内容包括家族史与个人史问卷及体格检查。然而，静息12导联心电图（Electrocardiography, ECG）的必要性仍是美国心脏协会（American Heart Association, AHA）与欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）建议之间的重要科学争议点。ESC推荐将ECG纳入筛查协议，意大利实施强制性健康筛查后SCD发病率有所下降；但AHA认为常规静息ECG并非必要，主要考虑成本因素。国际奥委会（International Olympic Committee）与ESC支持ECG筛查，而AHA和美国心脏病学会（American College of Cardiology）目前不推荐将ECG或超声心动图（Echocardiography, ECHO）用于群体筛查目的。
此外，运动期间或运动后即刻发生的这些罕见死亡事件引起儿童家长、教师及体育组织者的广泛关注。未预料到的心血管疾病通常是这些死亡的原因，在美国和欧洲均有增加报道。现有研究多集中于检测SCD原因，但筛查的真正价值不仅在于识别遗传性心脏病运动员，还在于识别众多家庭成员的风险，从而挽救更多生命。基于此，本研究旨在评估ECG和ECHO在检出可能导致SCD和/或远期病死率与发病率增高的结构性及功能性心脏问题中的有效性，同时关注除SCD风险外可能导致未来发病率的异常。
**关键技术方法**
本研究为回顾性队列研究，样本来源于2022年4月1日至2024年4月1日期间就诊于Malatya培训与研究医院、申请开始体育运动且年龄5–18岁的儿童青少年。研究通过国际疾病分类Z02.5代码扫描医院数据系统获取病例，纳入既往从未在国民医疗系统内心脏病门诊就诊、且完成ECG和ECHO两项检查者。检查方法包括使用?ocare 2019数字心电图仪记录心率、PR间期、QT及校正QT间期（QTc）、心室内传导异常；使用Philips Affinity 50 2021型设备行二维、M型、彩色及血流多普勒超声检查。统计学分析采用SPSS 22.0软件，正态分布数据以均数±标准差表示，非正态分布数据以中位数（最小值–最大值）及百分比表示，分类变量比较采用Pearson卡方检验及Fisher精确检验，非正态分布采用Mann-Whitney U检验，检验水准设为≤0.05。
**研究结果**
**人口学特征与总体异常检出率**
2年内共2432例患者因运动前评估入院，2089例无既往已知心脏问题。195例（9.3%）检出各种心脏问题：169例（8.1%）超声心动图异常，33例（1.7%）心电图异常，8例（0.3%）两种检查均异常，3例（0.14%）ECG和ECHO正常但血压升高。心脏异常者中男性110例（56%），女性85例（46%），平均年龄12岁（5–18岁）。男女间年龄无显著差异，但男性身高、体重、收缩压及心率均高于女性。
**超声心动图异常谱**
169例超声异常中，二尖瓣反流（Mitral Regurgitation, MR）85例（50%），其中轻度47例（55%）、中度22例（26%）、中重度16例（19%）。二尖瓣脱垂（Mitral Valve Prolapse, MVP）24例（14%），继发孔型房间隔缺损（Secundum Atrial Septal Defect, ASD）16例（9.5%），急性风湿热（Acute Rheumatic Fever, ARF）瓣膜反流11例（6.5%），三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation, TR）6例（3.5%），二叶主动脉瓣（Bicuspid Aortic Valve, BAV）伴相关反流及狭窄8例（4.7%），左心室肥厚（Left Ventricular Hypertrophy, LVH）5例（3%），主动脉瓣反流（Aortic Regurgitation, AR）5例（3%），右束支传导阻滞2例（1.2%），肺动脉瓣反流（Pulmonary Regurgitation, PR）1例（0.5%），轻度肺动脉瓣狭窄（Pulmonary Stenosis, PS）2例（1.2%），主动脉根部扩张（z值>2.5）3例（1.8%），动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus, PDA）1例（0.5%）。性别分布显示，MVP女性更多见（23% vs. 7.3%），而BAV仅见于男性（8.3%）。
MVP相关分析显示，24例MVP中18例（75%）合并MR，其中轻度14例（58.3%）、中度4例（16.6%），4例（16.6%）为孤立性MVP。LVH纳入标准为室间隔收缩期厚度≥15mm且z值≥2.5，该组无左室流出道梗阻。ARF组中单纯MR 3例（27.3%）、单纯AR 4例（28.5%）、AR并MR 4例（28.5%），中度反流3例均接受预防性治疗。ASD组中2例（12.5%）直径<5mm接受随访，14例（87.5%）转诊高级中心行封堵术。BAV组中单纯AR 3例（37.5%）、AS 1例（12.5%）、AR并AS 3例（37.5%），单纯BAV 1例（12.5%）。主动脉扩张z值2.5者中1例z值达4.2，予启动治疗并转诊遗传学评估。TR组6例伴右室收缩压增高者转诊耳鼻喉科，其中腺样体肥大2例、严重过敏致鼻塞1例，其余3例上呼吸道未见异常，均密切监测肺动脉高压。
**心电图异常谱**
33例ECG异常中，室性期前收缩（Ventricular Extrasystole, VES）8例（25%），房性期前收缩（Supraventricular Extrasystole, SVE）6例（18.7%），异位房性心律5例（15.6%），Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征4例（12.5%），ST-T改变4例（12.5%），一度房室传导阻滞（PR>20ms）3例（9.4%），短PR间期（<12ms）1例（3.1%），右束支传导阻滞2例（6.3%）。WPW综合征均为女性。
动态与负荷试验结果：VES组24小时动态心电图显示，VES≥10%者2例、5%–10%者1例、1%–5%者1例、<1%者1例；负荷试验中2例高心率时检出VES，予启动治疗并转诊进一步诊治。2例一度房室传导阻滞合并ARF。WPW综合征患者经负荷试验及24小时动态监测后转诊心律失常中心。3例（1.5%）ECG和ECHO正常但动态血压监测示高血压者转诊小儿肾脏内科，均启动治疗。
**讨论与结论**
运动前检查需评估个体健康状况、预测运动中可能出现的异常、识别运动禁忌以及特定运动项目所需的体能条件。ESC建议运动员12–14岁起始筛查，之后每2年复查。尽管ECG和ECHO可增加诊断可能性，但因成本和应用不便而不被推荐常规使用，仅在疑诊时用于诊断和随访。
然而，单纯病史和体格检查敏感性不足，研究证实ECG加入筛查可提高敏感性。美国研究显示AHA 14点心血管筛查问卷假阳性多、敏感性及阳性预测值低，而ECG筛查在所有统计性能指标上均优于该问卷。日本和台湾地区也使用并推荐ECG筛查。
本研究中8.1%超声异常率、1.7%心电图异常率与既往研究相符。?etiner等报道168例中11.3%超声异常，Y?lmaz和?ap报道153例中14.3%异常。?etin等报道380例中2.4%ECG异常，美国高中生研究异常ECG率为2.8%。
本研究确认49例（2.3%）重大心脏问题：MVP 24例、LVH 5例、BAV并主动脉瓣狭窄3例、主动脉扩张3例、WPW 4例、左室致密化不全（Left Ventricular Noncompaction）2例、高心率VES 2例、室上性心动过速1例、高血压3例。其余异常虽不致死，但因儿童预期寿命长，需关注远期并发症风险。ASD、MR、AR及ARF瓣膜后遗症等儿科期不重大者，可能随病程进展加重，引发感染性心内膜炎等严重问题，或因延误早期干预时机而恶化。BAV或AR患者有进展为致命性主动脉瓣狭窄及重度反流的潜能，且主动脉瓣及血管相关异常男性更常见，所有BAV均为男性。
研究人员认为，了解病史和体格检查虽重要，但单纯病史询问、体格检查及家族史不足以保证筛查效果，仍需进一步检查。尽管存在专科人员和设备不足、费用较高等问题，但潜在问题严重性不容忽视。因此，参与运动的儿童不仅需要筛查SCD风险，还需关注可能导致远期重大健康问题的疾病。
最终研究结论为：人群中约每10例患者中就有1例可能存在心脏问题，其中2.3%存在重大心脏问题。因此，建议所有儿科患者在生命早期至少进行一次详细的心脏评估。
