综述：胎盘侧方附着与不良母儿结局的关联：一项系统评价与荟萃分析

《BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology》：Association Between Lateral Placenta and Adverse Maternal and Perinatal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：先兆子痫、小于孕龄儿（small-for-gestational age, SGA）及早产等不良母儿结局仍是全球重大公共卫生关切。除已明确的高危胎盘特征外，新近证据提示胎盘侧方附着可能与子宫胎盘血流灌注受损相关，进而引发胎盘功能障碍及不良结局。充分阐明上述关联需综合现有研究中未校正与校正后的效应估计值。 目的：全面回顾并整合现有关于胎盘侧方附着与不良母儿结局关联的证据。 检索策略：于2025年8月25日系统检索MEDLINE（PubMed）、EMBASE、Scopus及Cochrane CENTRAL数据库。 纳入标准：针对单胎妊娠中胎盘侧方附着与不良母儿结局关联的研究。 数据收集与分析：由两名研究者独立提取数据，采用随机效应模型合并未校正比值比（odds ratio, OR）与校正比值比（adjusted odds ratio, aOR）及其95%置信区间（confidence interval, CI）。采用I2统计量及Cochran's Q检验评估统计学异质性。 主要结果：共纳入21项合格研究，涵盖162?727例单胎妊娠。荟萃分析显示，胎盘侧方附着与先兆子痫（OR?=?1.65，95% CI：1.25～2.19，I2?=?41.0%）、SGA（OR?=?1.40，95% CI：1.17～1.68，I2?=?69.0%）、<34周早产（OR?=?2.10，95% CI：1.62～2.72，I2?=?0.0%）、<37周早产（OR?=?1.50，95% CI：1.26～1.80，I2?=?60.5%）、胎盘滞留（OR?=?2.52，95% CI：1.60～3.95，I2?=?87.7%）及分娩时非头先露胎儿（OR?=?1.50，95% CI：1.19～1.89，I2?=?28.6%）的发生风险升高相关。两项独立研究报告胎盘侧方附着与先兆子痫存在独立关联，校正后比值比分别为2.04（95% CI：1.28～3.25）与1.32（95% CI：1.04～1.67）。合并校正效应量进一步证实，胎盘侧方附着显著增加SGA（aOR?=?1.84，95% CI：1.33～2.53，I2?=?0.0%）、胎盘滞留（aOR?=?4.43，95% CI：1.70～11.53，I2?=?76.1%）的发生风险，<34周早产（aOR?=?2.14，95% CI：1.34～3.41，I2?=?0.00%）与<37周早产（aOR?=?1.54，95% CI：1.11～2.13，I2?=?38.8%）的风险亦呈边际升高。 结论：胎盘侧方附着与先兆子痫、SGA、早产、非头先露胎儿及胎盘滞留的风险升高相关。在校正混杂因素后，该附着方式仍与SGA、早产及胎盘滞留的独立风险升高存在关联。然而，仍需更多校正混杂因素的高质量研究进一步明确并夯实这一独立关联的证据基础。

1 引言

胎盘附着位置指其在宫腔内的附着部位，是中孕期产科超声的常规评估内容。尽管前壁、后壁、宫底或侧方胎盘通常被视为生理性变异，但新近证据提示胎盘位置与先兆子痫、产前出血、小于孕龄儿（SGA）、早产、胎盘滞留及死产等不良结局存在关联。目前其生物学机制尚未完全阐明，推测宫腔不同区域的形态可能影响胎盘植入与子宫胎盘血流灌注：相较于宫腔中央区域（前壁或后壁）的平坦表面，侧方宫腔角度较锐，可能导致胎盘附着欠佳及功能障碍；此外侧方胎盘的血供主要依赖同侧单一子宫动脉，而中央胎盘可同时接受双侧子宫动脉供血，这种灌注不均可能损害子宫胎盘血流，诱发子宫胎盘功能不全，最终升高不良妊娠结局风险。

现有原始研究结论尚不一致：部分研究报道侧方胎盘与先兆子痫、SGA相关，另一部分则未发现此类关联。既往相关荟萃分析仅依靠未校正比值比解读结果，未控制潜在混杂因素的影响，无法真实反映关联本质。因此本研究旨在通过合并未校正与多变量校正效应估计值，明确胎盘侧方附着是否与不良母儿结局存在独立关联，为临床风险识别与研究设计提供更可靠的证据支持。

2 方法

2.1 方案与注册

本研究遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）声明撰写，研究方案已在PROSPERO平台注册（注册号：CRD42024528787）。

2.2 纳入标准

研究设计为高收入国家或中低收入国家开展的前瞻性或回顾性队列研究、病例对照研究，研究对象为单胎非畸形胎儿妊娠，排除低置胎盘、前置胎盘及胎盘植入谱系疾病。暴露因素为超声确定的胎盘位置，参照国际妇产科超声学会（ISUOG）指南定义为距宫颈内口＞20 mm的非低置胎盘，分为侧方胎盘（占据宫腔右侧或左侧壁≥3/4，或超过中线2/3位于一侧）与中央胎盘（前壁、后壁或宫底）。结局指标包括SGA、早产、死产、低出生体重、5分钟Apgar评分＜7、先兆子痫等主要母儿结局，以及因胎儿窘迫行剖宫产、非头先露、产前出血、产后出血、需手动剥离的胎盘滞留等次要结局。

2.3 数据来源与检索策略

于2025年8月25日检索MEDLINE（PubMed）、EMBASE、Scopus及Cochrane Library（CENTRAL），无语言、地域与发表时间限制，同时通过滚雪球法筛查参考文献。

2.4 研究筛选

检索文献去重后导入Rayyan平台，由两名研究者独立完成标题摘要初筛与全文复筛，分歧通过共识解决。

2.5 数据提取

提取内容包括作者、发表年份、研究国家、样本量、研究设计、胎盘位置分类及结局指标。缺失数据通过邮件联系原作者补充。

2.6 偏倚风险评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估队列研究与病例对照研究的质量，由两名研究者独立完成，分歧通过共识解决。

2.7 统计分析

提取2×2列联表数据计算未校正OR及95% CI，对仅报告效应量的研究回溯计算原始数据。采用DerSimonian-Laird法估计组间方差，基于Mantel-Haenszel法的随机效应模型进行荟萃分析。校正OR采用对数转换后随机效应模型合并，通过I²统计量（≤25%为低异质性、25%～75%为中等异质性、＞75%为高异质性）与Cochran's Q检验评估异质性。研究数≥10时通过漏斗图可视化与Egger回归检验评估发表偏倚，高异质性时按研究设计进行亚组分析，采用留一法开展敏感性分析。所有分析使用R软件“meta”与“metafor”包完成，双侧检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 研究筛选

初步检索得到13117条记录，去重后剩余8264篇进行初筛，最终纳入21项研究。

3.2 研究特征

纳入研究覆盖北美、欧洲、亚洲、非洲与大洋洲，共包含162?727例单胎妊娠，其中18项为人群队列研究，3项为病例对照研究。

3.3 偏倚风险评价

8项研究为低偏倚风险，13项为中等偏倚风险，无非高偏倚风险研究，中等风险主要源于未充分校正混杂因素。

3.4 胎盘侧方附着与不良母儿结局的关联

3.4.1 先兆子痫

侧方胎盘孕妇发生先兆子痫的风险显著高于中央胎盘（OR=1.65，95% CI：1.25～2.19，I²=41.0%，12项研究），漏斗图对称且Egger检验无发表偏倚（p=0.93）。

3.4.2 小于孕龄儿（SGA）

侧方胎盘孕妇分娩SGA儿的风险显著升高（OR=1.40，95% CI：1.17～1.68，I²=69.0%，12项研究），无发表偏倚。亚组分析显示病例对照研究的效应值高于队列研究，组间差异有统计学意义。

3.4.3 <34周早产

侧方胎盘与<34周早产风险升高显著相关（OR=2.10，95% CI：1.62～2.72，I²=0.0%，4项研究）。

3.4.4 <37周早产

侧方胎盘与<37周早产风险升高显著相关（OR=1.50，95% CI：1.26～1.80，I²=60.5%，10项研究），无发表偏倚。

3.4.5 需手动剥离的胎盘滞留

侧方胎盘妊娠发生胎盘滞留的风险显著升高（OR=2.52，95% CI：1.60～3.95，I²=87.7%，6项研究）。

3.4.6 分娩时非头先露胎儿

侧方胎盘妊娠发生非头先露的风险显著升高（OR=1.50，95% CI：1.19～1.89，I²=28.6%，4项研究）。

3.4.7 其他母儿结局

侧方胎盘与因胎儿窘迫剖宫产、产后出血、5分钟Apgar评分＜7、新生儿重症监护室（NICU）入住及死产无统计学显著关联。

3.4.8 敏感性分析

对各结局逐一剔除单项研究后，合并效应量均保持稳定，提示结果稳健。

3.5 校正混杂因素的二次分析

校正混杂因素后，侧方胎盘仍与SGA（aOR=1.84，95% CI：1.33～2.53，I²=0.0%）、<34周早产（aOR=2.14，95% CI：1.34～3.41，I²=0.0%）、<37周早产（aOR=1.54，95% CI：1.11～2.13，I²=38.8%）及胎盘滞留（aOR=4.43，95% CI：1.70～11.53，I²=76.1%）的风险升高独立相关；仅纳入2项研究的先兆子痫合并效应量无统计学意义（aOR=1.56，95% CI：0.11～23.20，I²=62.5%）。

4 讨论

4.1 主要发现

本研究证实胎盘侧方附着与先兆子痫、SGA、早产、非头先露及胎盘滞留的风险升高相关，校正混杂因素后上述关联仍存在，提示侧方胎盘可能通过影响子宫胎盘灌注参与不良结局的发生。

4.2 优势与局限性

本研究纳入样本量大、地域覆盖广，首次同时合并未校正与校正效应量，且敏感性分析与发表偏倚评估结果支持结论可靠性。局限性在于纳入研究均为观察性设计，残余混杂无法完全排除；部分研究为回顾性设计，胎盘位置判读可能存在错分偏倚；校正混杂因素的研究数量有限且调整变量不一致，解读需谨慎。

4.3 结果解读

侧方胎盘导致不良结局的机制可能与宫腔侧方形态影响胎盘附着、单侧子宫动脉供血导致灌注不足有关，子宫动脉多普勒阻力升高的证据支持这一假说。校正后SGA风险升高提示胎盘灌注受损的生物学合理性；早产风险随孕周提前而升高，可能与胎盘功能障碍诱发医源性早产相关；侧方胎盘限制胎儿活动空间可能是非头先露的原因；胎盘灌注不足导致的氧化应激则可能同时参与SGA、先兆子痫与胎盘滞留的发生。

4.4 临床与研究启示

目前产科指南未将侧方胎盘列为常规风险指标，本研究提示中孕期超声识别侧方胎盘可作为附加风险标记，对高风险人群加强晚孕期监测。未来需更多设计统一、充分校正混杂因素的前瞻性研究验证上述关联，尤其需关注阿司匹林使用、子宫畸形等潜在混杂因素的控制。

5 结论

胎盘侧方附着与先兆子痫、SGA、早产、非头先露及胎盘滞留的风险升高相关，校正混杂因素后仍与SGA、早产及胎盘滞留独立相关。该指标有望作为中孕期附加风险标记指导临床监测，但仍需更多高质量研究夯实证据基础。