综述：心脏结节病的最新管理策略：一项综合性综述

《Cardiology Research and Practice》：Latest Management of Cardiac Sarcoidosis: A Comprehensive Review

　　

心脏结节病（CS）是结节病罕见但严重的临床表现，其并发症包括高度房室传导阻滞、房性及室性心律失常，甚至心力衰竭。尽管该疾病具有重要的临床意义，但其异质性表现使得诊断与管理均面临挑战。本综述旨在阐述CS的不同管理方案，涵盖药物治疗、植入式器械、生活方式调整及外科干预。研究结果表明，皮质类固醇可有效减轻CS相关的炎症反应并改善心脏参数，但考虑到其严重不良反应，支持使用激素保留药物。此外，器械相关干预及消融术可有效管理CS患者升高的心律失常及心力衰竭风险。生活方式调整作为上述治疗的同步辅助方案同样具有重要性。然而，个体间差异及严格指南的缺失仍是主要挑战。

引言

心脏结节病（CS）是结节病的严重表现类型，结节病是一种多系统非坏死性肉芽肿炎症性疾病，最常累及肺与淋巴结。心脏受累虽发生率较低，但可导致心律失常、心力衰竭及心源性猝死（SCD）。目前公认两种CS表型：孤立性CS指肉芽肿浸润仅局限于心肌且无心外器官受累，此类患者因无法获取心外活检标本，诊断高度依赖多模态成像技术；系统性结节病伴心脏受累则存在肺或淋巴结等心外表现，可通过互补性影像学评估与临床判断确认心脏受累。流行病学数据显示，仅2%~5%的系统性结节病患者表现出临床心脏受累，但尸检研究显示高达25%的患者存在亚临床心脏受累。心脏磁共振（CMR）与正电子发射断层显像（PET）等诊断技术的进步显著提升了亚临床疾病的检出率。两种表型的预后存在显著差异：孤立性CS对免疫抑制治疗反应较差，不良心脏事件发生率更高，且更易合并左室射血分数（LVEF）降低，生存率更低，这种差异可能与孤立性CS缺乏心外表现导致诊断延迟有关。CS的临床表现高度异质，可从无症状的左室功能异常至致命性心律失常及心肌病，最常见的心律失常依次为房室传导阻滞（AVB）、室性心律失常与房性心律失常。目前CS的诊断与管理仍受限于异质性表现、与其他心脏疾病的症状重叠以及缺乏统一的诊断标准。当前不同指南的诊断框架各有侧重：2014年心律学会（HRS）指南以组织学或临床路径为核心，将心外结节病与心脏表现结合，但未将CMR与PET列为正式主要标准，优势是框架可重复性强，局限性是活检阴性时灵敏度低且未充分利用影像学；2017年日本循环学会（JCS）指南将PET/CMR纳入主要标准，允许诊断拟诊/可能CS，提升了真实世界中的检测灵敏度，但存在过度诊断及影像学解读变异性的风险；2024年美国心脏协会（AHA）指南推荐多模态算法，整合临床、影像学与电生理学评估，强调早期检测，其中CMR的核心价值在于纤维化检测与预后评估，PET的优势是对炎症的灵敏度高且可用于治疗监测，两者联合可进一步提升准确性，但各自存在局限性：CMR难以区分炎症与瘢痕，PET需要严格的检查前准备且存在假阳性，联合检查可及性有限且尚未标准化。

方法学

本综述通过系统检索PubMed与MEDLINE数据库完成，检索词涵盖“结节病”“心脏结节病”“管理”“治疗”“类固醇”“免疫抑制治疗”“激素保留治疗”“抗心律失常治疗”“器械治疗”“植入式心律转复除颤器（ICD）”“起搏器”“生活方式调整”“指南”，限定纳入2005年至2025年发表的研究，研究对象为CS或系统性结节病，报告结局需涉及药物治疗、器械治疗、生活方式干预或现行指南推荐。

CS的药物治疗

皮质类固醇

CS的特征是形成非坏死性肉芽肿并伴随炎症反应，因此皮质类固醇是一线首选治疗方案。研究显示，皮质类固醇可降低CS患者全因死亡率、心力衰竭相关住院率及症状性心律失常发生率，但该获益仅存在于LVEF保留的患者中，对于中度或重度LVEF降低的患者无显著获益。延迟启动免疫治疗无法降低心律失常负荷或改善心脏参数，甚至可能使LVEF进一步恶化，最终仅能选择心脏移植作为长期治疗选项。针对孤立性与系统性CS的对比研究发现，无论采用何种药物组合，孤立性CS患者的心脏预后更差，疾病活动度缓解程度更低。临床实践调查显示，69.4%的临床医师首选泼尼松单药作为一线治疗，25.8%推荐联合甲氨蝶呤（MTX）。一项对比MTX联合低剂量泼尼松与单纯泼尼松治疗的研究显示，联合组的LVEF、左室舒张末期内径（LVDd）、血清N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）及心胸比（CTR）的稳定性均优于单药组。皮质类固醇的获益高度依赖早期识别与及时启动治疗，目前尚无统一的疗程共识：推荐初始剂量为泼尼松30~60 mg/d，随后逐步减量至10~15 mg/d维持至少6个月，之后每3~6个月根据病理指标变化与心律失常、左室功能状态进一步调整，总疗程通常不少于24个月。

激素保留药物

鉴于皮质类固醇的长期严重不良反应，激素保留药物被用于减少类固醇剂量并降低相关风险。MTX联合低剂量泼尼松可较单纯泼尼松更显著地减轻心脏炎症，尤其适用于合并糖尿病的CS患者以避免糖皮质激素对血糖的影响。2025年PREDMETH随机试验证实，在肺结节病中MTX作为一线治疗的疗效不劣于泼尼松，24周时肺功能改善相当，该结论已被外推至CS管理。除传统改善病情抗风湿药（DMARDs）如MTX、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤外，针对难治性CS可使用靶向抗炎药物：肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗）与B细胞靶向药利妥昔单抗可改善房室传导阻滞恢复情况与左室功能，但TNF-α抑制剂存在感染风险，需个体化评估并筛查结核与乙型肝炎病毒。观察性研究显示，DMARDs与TNF-α抑制剂可降低心力衰竭发生率，但各组对心内器械植入的需求无显著差异，其中MTX的感染风险低于吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤，更常作为首选激素保留药物。此外，T细胞调节剂阿巴西普在难治性病例中显示出心脏保护作用，且肝与骨髓不良反应少于MTX、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，可作为救援治疗选项。

心力衰竭与抗心律失常药物

CS合并心力衰竭时推荐使用β受体阻滞剂，但需注意其可能加重CS常见的房室传导阻滞。现有证据对β受体阻滞剂的获益存在分歧：部分研究认为孤立性CS患者无法从β受体阻滞剂与抗心律失常药物中获得心脏获益，另一项研究则显示，对于LVEF降低的CS患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等指南导向的药物治疗（GDMT）可改善LVEF。另有研究推荐ARB、醛固酮拮抗剂与利尿剂用于改善CS诱发的左室功能障碍。传统心力衰竭药物的作用存在与CS并发症重叠的风险，目前尚无统一管理路径。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为现代GDMT的核心药物，在CS合并心力衰竭的多国倾向匹配分析中显示出显著降低全因死亡率与住院率的获益，为CS的心力衰竭管理提供了新的选择。

CS的器械相关干预

CS的心肌肉芽肿浸润常导致室性心律失常、心脏传导阻滞与心力衰竭，器械干预是预防SCD与管理传导异常的核心手段。

ICD

ICD是预防高危CS患者SCD的基础方案，传统适应证为持续性室性心律失常或LVEF<35%。但风险分层已突破单一LVEF限制：研究显示LVEF 36%~49%的患者室性心律失常风险与LVEF<35%者相当，MRI晚期钆增强（LGE）是室性心律失常的独立预测因子，存在双心室LGE时风险升高20倍，合并房室传导阻滞的患者发生持续性室速的风险也显著升高。非持续性室速（NSVT）、¹⁸F-氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET或⁶⁷镓闪烁显像异常也是致死性室性心律失常的独立预测因子。电生理检查（EPS）在中度LVEF且影像学异常的患者中阳性预测值达100%，阴性预测值为93%，可识别出LVEF>35%且无既往心律失常但仍需ICD的高危人群。2024年AHA科学声明推荐ICD决策需整合PET、MRI结果、临床病史与遗传易感性，LMNA、DSP、FLNC、RBM20、PLN等基因的致病性变异也与心律失常风险升高相关，可指导个体化分层。对于孤立性CS，持续性单形性室速常为首发表现，需结合心脏MRI与PET-CT确认心肌炎症与纤维化后启动ICD二级预防。器械选择方面，皮下ICD（S-ICD）适用于免疫抑制且血管并发症与感染风险高的患者，但无起搏功能，不适用于需要心动过缓支持的人群。

起搏器

起搏器的主要适应证是CS相关高度房室传导阻滞，即使传导阻滞初始表现为短暂性，由于复发率高，仍需考虑永久起搏。因传导异常与心律失常风险常共存，多数患者需同时植入ICD与起搏器，尤其是存在持续传导异常或不明原因晕厥的患者。研究显示72.7%的CS患者接受了起搏器或ICD治疗，LVEF 35%~50%合并房室传导阻滞的患者也存在显著SCD风险，需同时评估ICD指征。

CRT

心脏再同步化治疗（CRT）可在短期内改善CS合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的LVEF与心脏重构，但长期预后仍不理想，HFrEF患者的死亡率、移植率与住院率显著高于射血分数轻度降低（HFmrEF）与保留（HFpEF）的患者。荟萃分析显示CRT可使CS患者LVEF平均提升3.75%，但最终平均LVEF仅为34.28%，心力衰竭相关住院率达23.2%，主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率为27%，仅约50%的患者对CRT有应答，低于其他非缺血性心肌病，可能与CS的独特病理生理机制有关。由于CS患者室性心律失常风险高，推荐优先选择带除颤功能的CRT（CRT-D）而非单纯起搏的CRT（CRT-P）。

机械循环支持与心脏移植

左室辅助装置（LVAD）可作为CS终末期心力衰竭患者的移植桥接或长期支持方案，术后可通过FDG-PET评估活动性CS。心脏移植是终末期CS的确定性治疗手段，患者短期与长期生存率与其他病因的心脏移植患者相当或更好，但术后需强效免疫抑制与长期监测以预防排斥反应与疾病复发，文献汇总数据显示移植心脏复发率约为5%。目前LVAD与心脏移植的时机与筛选标准仍缺乏统一规范，需进一步研究优化。

生活方式调整

饮食与营养

肥胖可使结节病发病风险升高1.4~3.6倍，地中海饮食与DASH饮食富含抗氧化剂、膳食纤维与ω-3脂肪酸，可降低C反应蛋白与炎症标志物水平，间接对CS产生心血管获益。高糖饮食可诱导高血糖峰值并加重炎症，CS患者需限制糖摄入。约8%的结节病患者存在高钙血症，由肉芽肿过量产生1,25-二羟基维生素D（骨化三醇）导致，补充维生素D与钙剂需密切监测血钙水平，避免加重高钙血症。

CS患者的酒精摄入

酒精摄入在症状较轻的结节病患者中更常见，可能与重症患者生活方式限制更严格有关。但酒精可诱导氧化应激、炎症反应与直接心肌毒性，加重CS已有的心肌炎症与纤维化，升高心房颤动、心肌梗死与心力衰竭风险。目前生活方式调整对CS的直接获益证据仍有限，临床决策不可仅依据此类发现。

现行指南与管理新趋势

各学会指南均推荐多模态、多学科管理，但存在差异：AHA（2024）与ESC（2024）将CMR与FDG-PET作为诊断核心，强调疾病监测；JCS（2016）允许仅凭影像学与临床标准诊断孤立性疾病；HRS（2014）则要求无心肌组织证据时需有心外活检支持临床诊断。所有指南均推荐皮质类固醇为一线治疗，AHA与ESC更强调早期联用MTX或吗替麦考酚酯等激素保留药物，并以系列FDG-PET为指导。器械治疗方面，HRS与AHA/ACC/HRS指南对二级预防与LVEF降低患者给出I类ICD推荐，AHA与ESC则强调高度房室传导阻滞患者应优先选择ICD而非单纯起搏器。

新兴技术方面，无导线起搏（LP）可降低感染与导线相关并发症风险，但不支持双腔起搏与抗心动过速起搏，单独使用受限；皮下ICD联合无导线起搏的方案在感染高风险CS患者中显示出安全性与有效性，可同时实现除颤与起搏功能。导管消融可用于CS合并难治性室速的治疗，急性手术成功率为57%，首次消融后室速复发率为55%，多次消融后可降至37%，LVEF保留且无活动性炎症的患者长期结局更好，但消融前需先控制炎症，且目前证据多来自观察性研究，疗效有限且复发率高。个性化治疗是核心发展方向，需通过CMR与PET明确CS分期，结合LVEF、节律与合并症制定个体化方案，孤立性与系统性CS的治疗反应差异显著：孤立性CS对皮质类固醇反应更差，常需更早启动激素保留药物，对GDMT与抗心律失常药物应答有限；系统性CS早期启动皮质类固醇可显著改善预后，激素保留药物主要用于减少类固醇剂量与预防瘢痕进展。

临床实践启示

CS管理的核心是在控制炎症的基础上处理心律失常、传导阻滞与心力衰竭并发症，但个体差异、疾病进展异质性及不良反应使得多学科方案的优化仍具挑战。尽管现有治疗可实现5年生存率90%~96%、10年生存率80%~90%，仍需开展大规模对照试验以阐明分子遗传发病机制，推动精准治疗的发展。