美国肺栓塞现状：国家肺栓塞反应团队联盟报告

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Pulmonary Embolism in the United States: A Report From the National PERT Consortium

　　

肺栓塞（PE）仍然是心血管相关死亡的第三大原因，目前很少有研究专门通过真实世界注册登记数据对其进行研究。本研究展示了来自真实世界PE特异性数据库的人口统计学特征和结局数据，对美国PE诊疗现状进行了当代审视。所有数据均提取自国家肺栓塞反应团队（PERT）联盟注册登记系统。本研究纳入了2015年10月至2024年6月期间美国54个中心的连续确诊PE患者。所有患者根据可用数据被分配了PE特异性风险分层评分，采用描述性统计学方法进行数据分析。研究期间共纳入11,612例患者进行分析，其中大多数（73.7%）被归类为中等风险。患者倾向于轻度肥胖（平均体重指数31.1 kg/m²），且男性较多（51.1%）。1/3的患者有深静脉血栓形成（DVT）病史，1/4有恶性肿瘤病史。高风险PE患者更频繁地接受干预治疗。此外，PE患者平均住院时间为4天。在评估不同治疗类型的生存率时，接受导管介入治疗患者的30天和1年生存率分别为95.1%和92.3%。高风险PE患者的1年生存率为67.8%。国家PERT联盟数据库的真实世界数据展示了PE患者当前的治疗实践，在更好的风险分层和全谱系PE治疗改进方面存在机遇。

肺栓塞（PE）作为一种常见且凶险的血栓栓塞性疾病，长期以来对全球公共卫生构成严峻挑战。其发病率持续攀升，且因临床表现多样、诊断难度大、治疗策略复杂，导致患者预后差异显著。尽管现有指南对PE的风险评估和治疗路径提出了建议，但内科、外科、介入及危重症等多学科在实践中的具体应用、真实世界中的患者特征，以及不同治疗手段的长期效果，尚缺乏大规模、系统性的数据支撑。为此，研究人员基于美国国家肺栓塞反应团队（National PERT Consortium）数据库，开展了一项涵盖11,612例患者的大规模回顾性研究，旨在全面描绘当代美国PE患者的临床画像、治疗现状及预后特征，为优化PE诊疗提供依据。该研究发表于《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography》。

研究人员所用关键技术方法主要包括：基于美国国家PERT联盟前瞻性注册登记数据库的样本队列研究，该队列来源于2015年10月至2024年6月期间美国54个参与中心连续入组的PE患者；采用标准化的PE特异性风险分层体系（低危、中危、高危）对患者进行分类；运用国际血栓与止血学会（ISTH）大出血标准进行出血事件定义；通过Kaplan-Meier方法及描述性统计学分析生存结局及住院事件率。

研究结果部分围绕以下要点展开：

**一、研究对象的基线特征与社会人口学分布**

研究最终纳入11,612例PE患者，经排除735例因数据缺失无法确定PERT风险分层的病例后进行分析。队列整体呈现以下特征：平均年龄63.5±15.9岁，平均体重指数31.7±8.3 kg/m²，51.1%为男性。种族构成方面，65.7%为白种人，21.8%为黑人或非裔美国人。合并症方面，73.7%有高血压病史，约25%存在活动性或既往恶性肿瘤诊断，33.2%有深静脉血栓形成（DVT）病史，15.0%为现役吸烟者。值得注意的是，黑人患者在高危PE组中占比更高，标准化均数差提示年龄和种族在不同风险分层间存在显著分布差异。

**二、临床表现、实验室及影像学特征**

患者入院时平均最大心率为107.2±22.7次/分，57.2%需要 supplemental oxygen（补充氧疗），7.6%需使用血管活性药物。在检测了脑钠肽（BNP）/N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白和/或乳酸的患者中，升高比例分别为72.9%、44.6%和47.0%。影像学方面，96.3%的患者接受了PE特异性检查，其中计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）占92.9%，核素肺通气灌注扫描（V/Q scan）仅占1.6%。CTPA显示主肺动脉受累者占50.1%，鞍状血栓占18.0%。经胸超声心动图（TTE）检查中，右心室（RV）应变检出率为43.4%，McConnell征阳性率为12.7%，仅1.7%发现卵圆孔未闭（PFO）。高危PE患者表现出更显著的心肌生物标志物升高、乳酸增高、鞍状PE、右心应变及机械通气需求。

**三、治疗策略的选择与分布**

治疗方式的选择呈现明显的风险分层依赖性。全身性溶栓治疗用于4.4%的患者，其中13.9%为高危PE。导管介入治疗总体应用率为22.5%，在中危和高危PE中分别为25.4%和22.2%。外科栓子切除术占1.1%，主要用于高危PE（1.8%）。体外膜肺氧合（ECMO）支持用于1.6%的患者，其中7.4%为高危PE。下腔静脉滤器（IVCF）植入率为5.3%，高危组略高（6.0%）。在导管介入亚组中，机械血栓切除术（mechanical thrombectomy）是最常用的技术手段（占57.5%），其次为超声辅助导管定向溶栓（ultrasound-facilitated catheter-directed thrombolysis，34.0%）。

**四、院内及纵向预后结局**

整体队列24小时生存率为98.7%，院内生存率为97.0%。高危PE患者院内生存率显著降低至94.2%，30天生存率为74.3%，1年生存率进一步降至67.8%。相比之下，中危和低危PE患者的24小时生存率分别为99.5%和99.7%，1年生存率分别为88.7%和90.8%。值得注意的是，中危PE患者尽管24小时生存与低危组相近，但其30天及1年生存率均低于低危组，提示疾病初始负担对中期存存有显著影响。出血事件方面，总体30天内大出血发生率为4.2%，非大出血为4.3%。患者平均住院时间为4天（中位数，IQR 2-7天），高危组住院时间最长（中位数6天，IQR 3-13天）。

**五、不同治疗方式的效果比较**

研究人员进一步分析了不同高级治疗手段的预后差异。导管介入治疗组显示出较优的生存数据：30天生存率95.1%，1年生存率92.3%，且24小时大出血率最低（1.1%）。外科栓子切除术组30天和1年生存率分别为93.9%和91.6%，但24小时大出血率达8.4%。ECMO作为独立治疗手段时30天生存率最低（68.0%），1年生存率仅65.2%。全身性溶栓组的30天和1年生存率分别为79.1%和76.6%，大出血率为7.8%。住院时间方面，ECMO组最长（中位数12天，IQR 5-20天），导管介入组最短（中位数4天，IQR 2-7天）。

讨论与总结方面，研究人员指出，本研究是目前医学文献中最大的PE特异性队列研究，具有广泛的代表性和重要的临床参考价值。数据库中患者肥胖率高（平均BMI 31.7 kg/m²），与肥胖作为静脉血栓栓塞症（VTE）已知危险因素相符。黑人患者比例较高，进一步强化了该人群VTE发病率更高的认识。研究同时揭示了癌症在PE患者中的高患病率（约25%），反映了该数据集 enriched nature（富集性质）。

研究人员特别讨论了治疗选择的复杂性：外科栓子切除术虽然应用最少，但生存数据相对最优，不过这反映了显著的选择偏倚——适合手术的患者经过严格筛选，且术前已表现出严重的右心功能障碍。导管介入治疗在真实世界中的表现略差于临床试验报道，这可能与更广泛、未经筛选的患者群体有关。中危PE患者的长期生存率低于低危组，提示当前风险分层系统可能存在不足，需要进一步优化以识别真正的高危人群。

研究的结论部分指出：国家PERT联盟注册登记系统迄今积累的真实世界数据，为美国广大PE人群的诊疗现状提供了重要见解。这一重大举措为标准化的PE研究和数据收集方法奠定了基础。本初步报告中的数据将成为未来PE患者诊疗、结局评估和临床研究的重要基准。

研究局限性方面，研究人员坦承该数据库存在选择偏倚：作为便利样本，数据来源于自愿参与的PERT中心，可能过度代表了病情更重的住院患者和低风险筛查不足的人群；非随机化的治疗分配导致因果推断受限；不同中心的治疗算法差异、数据录入的非顺序性以及部分治疗手段（如ECMO、外科栓子切除术）的代表性不足，均限制了结果的普遍适用性。此外，高血压定义基于操作化近似，风险分层依赖可用数据推断，可能存在错分类偏倚。尽管如此，该研究仍为当代PE实践提供了迄今最为全面的真实世界证据。