《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：An Evaluation of the Use of Fibrinolytic Therapy for Treatment of STEMI in Northern New England Over Two Decades
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背景：地理因素使农村ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的治疗复杂化，许多患者采用药物-介入(PI)策略以实现最优STEMI管理。PI人群在当代介入心脏病学实践中仍极少被研究。本研究旨在评估采用PI策略治疗的STEMI患者在前现代时期（2001?2012）与
背景：地理因素使农村ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的治疗复杂化，许多患者采用药物-介入(PI)策略以实现最优STEMI管理。PI人群在当代介入心脏病学实践中仍极少被研究。本研究旨在评估采用PI策略治疗的STEMI患者在前现代时期（2001?2012）与现代时期（2013?2020）这二十年间合并症、临床特征、治疗策略及院内结局的变化。方法：回顾性分析20年间达特茅斯健康区域STEMI网络中所有表现为STEMI并接受PI策略治疗的患者。按前现代时期（2000?2012）或现代时期（2013?2020）分层，比较各时期患者层面数据。两个共同主要结局为院内主要不良心脏事件（死亡、复发心肌梗死、缺血性脑卒中及出血性脑卒中）和出血并发症。结果：尽管过去20年全球心血管合并症负担增加，该患者人群的合并症随时间保持稳定。与城市人群STEMI结局随时间改善相反，调整后院内主要不良心脏事件（7.2% vs 6.9%，P＝.76）和出血率（8.0% vs 7.0%，P＝.4）在前现代时期与现代时期接受PI策略治疗的STEMI患者间相似。结论：在过去20年接受PI策略治疗的大型农村STEMI队列中，照护交付指标有所改善，而院内结局随时间大体未变。这为未来改善农村患者人群心血管照护的策略提供了靶标。
研究背景：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的再灌注治疗在近20年取得显著进展，直接经皮冠状动脉介入(PCI)成为有条件开展的中心之首选，但在不具备PCI能力且预计首次医疗接触至器械时间超过120分钟的农村及偏远地区，药物-介入(PI)策略（即先给予全剂量纤维蛋白特异性纤维蛋白溶解药如替奈普酶(Tenecteplase, TNK)，再早期转运至PCI中心行冠状动脉造影±PCI）仍是指南推荐的最优方案。
然而农村STEMI人群及PI策略在当代大规模临床试验中代表性不足，真实世界长期趋势数据缺乏。研究人员以美国新罕布什尔州与佛蒙特州农村地区的达特茅斯-希区柯克医疗中心(DHMC)为枢纽，覆盖北方新英格兰30家多数为非PCI能力的基层医院 catchment area（约150万人口，80%?90%居民无法在120分钟内抵达PCI中心），回顾性分析2001?2020年连续接受PI策略的STEMI患者，比较2013年ACC/AHA STEMI指南更新前后（前现代时期2001?2012 vs 现代时期2013?2020）的患者特征、流程指标与院内结局，以明确该人群是否随系统改进获得临床结局改善，并为缩小城乡STEMI照护差异提供依据。论文发表于《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》（JSCAI）。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：基于达特茅斯急性心肌梗死登记库(AMIR)与达特茅斯动态登记库(DDR)两个前瞻性维护的患者层面数据库，筛选2001年1月1日至2020年12月31日期间初诊STEMI并激活STEMI警报、接受纤维蛋白溶解治疗后转运至DHMC心导管室的患者，排除未接受纤维蛋白溶解治疗者；按2013年指南变更划分为前现代时期（2001?2012）与现代时期（2013?2020）；主要终点为院内主要不良心脏事件(MACE，复合死亡、复发心肌梗死、缺血性脑卒中、颅内出血)和72小时内治疗所需出血或血管并发症，次要终点为MACE各组分；分类变量以百分比描述，连续变量以均值±标准差描述，组间比较用χ2检验、t检验或Wilcoxon秩和检验，调整性别、种族、年龄后用logistic回归分析结局差异，显著性设为双侧P＜.05，采用SAS 9.4进行分析，研究经机构审查委员会批准并豁免知情同意。
研究结果：
Population characteristics and baseline comorbidities（人群特征与基线合并症）：共筛查4683例STEMI，排除未接受纤维蛋白溶解治疗者后纳入2228例（前现代1414例，现代814例）。现代时期患者年龄更大（62.5±11.9 vs 60.5±12.7岁，P＜.001），糖尿病（21.9% vs 17.6%，P＝.05）与心房颤动/扑动病史（6.3% vs 4.2%，P＝.03）更多，其余基线人口学（男性比例、白人比例、BMI）、吸烟史、冠心病史、外周血管病史、肌酐清除率无显著差异。总体心血管合并症负担在时间跨度内保持稳定，与全球上升趋势不同。
Clinical characteristics of STEMI presentation and medical management（STEMI就诊表现与导管室前医疗管理特征）：＞99%患者首诊于非PCI能力医院；现代时期平均动脉压＜65 mmHg者更少（7.1% vs 10.7%，P＝.006），梗死部位、室性心律失常、绝对/相对纤维蛋白溶解禁忌证比例无差异。纤维蛋白溶解药物由前现代混合使用（TNK 69.2%，重组纤溶酶原激活剂rPA 27.5%，组织型纤溶酶原激活剂tPA 1.7%）变为现代几乎全用TNK（98.9%，P＜.0001）；全剂量纤维蛋白溶解由54.0%升至97.1%（P＜.0001），半剂量由44.9%降至2.6%。导管室前P2Y12受体拮抗剂预处理率由59.0%升至84.4%（氯吡格雷为主，现代新增替格瑞洛3.6%）；门-针(door to fibrinolytic)时间均值由55.6分钟缩至49.2分钟（P＜.001），达到＜30分钟指南目标的比例由25.1%升至41.5%（P＜.0001）；门-转运至导管室时间由377.5分钟缩至204.8分钟（P＜.001），门-器械时间(door to device)由413.2分钟缩至217.8分钟（P＜.001）；立即导管室评估（就诊＜2小时）比例由36.0%升至59.2%（P＜.0001），但门-器械＜120分钟者仍极少（2.9% vs 2.9%，P＝.93）。
Cardiac catheterization laboratory procedural characteristics（心导管室操作特征）：桡动脉入路由1.3%增至47.8%（P＜.0001），股动脉由98.3%降至46.9%；造影无阻塞性冠心病比例由2.4%升至5.5%（P＜.001），三支病变由22.1%降至18.9%（P＝.04），左主干为梗死相关动脉者由0.4%升至1.2%（P＝.007），前降支/右冠状动脉比例无差异；梗死相关动脉术前TIMI血流0或1级者现代更多（30.1% vs 26.0%，P＝.006）；左心室舒张末压＞24 mmHg比例相似（31.4% vs 33.4%）；机械循环支持使用率相似（9.7% vs 8.2%），现代新增Impella（3.3%）而宫内气囊泵(IABP)略降（6.4% vs 8.2%）；PCI尝试率由90.3%降至81.2%（P＜.0001），操作者报告PCI成功率（80.8% vs 88.5%，P＝.34注：原文数值间无显著差异仅尝试率下降）；操作时间由87.8分钟缩至74.4分钟（P＝.005）；住院天数由4.81±4.05天缩至3.86±3.18天（P＜.0001）。
In-hospital outcomes（院内结局）：未调整数据显示现代时期缺血性脑卒中更低（0.1% vs 1.4%，P＝.002），调整年龄、性别、种族后OR 13.8（95%CI 1.8?104.1，P＝.01）仍显著；主要终点MACE（7.2% vs 6.9%，P＝.76；调整OR 1.147，95%CI 0.812?1.620，P＝.44）与出血/血管并发症（8.0% vs 7.0%，P＝.40；调整OR 1.183，95%CI 0.846?1.654，P＝.33）两时期无显著差异；死亡（4.1% vs 5.2%，P＝.25；调整OR 0.852，95%CI 0.564?1.288，P＝.45）、复发心肌梗死（2.2% vs 1.7%，P＝.45）、颅内出血（1.1% vs 1.1%，P＝.93）均无显著差异。
讨论部分总结：研究人员发现尽管全球心血管合并症上升，该农村PI队列合并症20年内稳定（仅糖尿病、房颤略增）。流程指标显著改善：门-针时间缩短、全剂量TNK标准化、P2Y12预处理普及、桡动脉入路推广、转运与门-器械时间减半、立即导管室评估比例翻倍，反映区域STEMI网络系统与指南落实成效。但调整后院内MACE、出血、死亡、复发心梗、颅内出血均无改善，仅缺血性脑卒中下降（可能与TNK纤维化特异性高、全剂量标准化有关，但因事件数少需谨慎解释）。无结局改善不能归因于城乡差异以外的系统进步，可能与生存偏倚（仅能送达PCI中心者入组，院前死亡/转运中死亡未计入）、现代患者年龄更大且高危亚群（如左主干梗死）因前期照护改善得以存活至导管室有关；也因观察终点仅为院内事件，远期获益未捕捉；出血定义跨时期不一致且无法用统一标准（如BARC、NCDR）重判；现代仍有半数用股动脉入路削弱桡动脉潜在出血获益；logistic调整仅限年龄、性别、种族，残余混杂可能存在；研究检验效能不足以检测MACE 1%差异（需＞16000例）。结论原文翻译：过去二十年间，北方新英格兰农村地区STEMI结局并未随照护交付指标显著改善而呈现改善，且院内死亡率仍高于城市中心。这种照护差异应推动未来致力于提升农村环境下高质量照护可及性的工作。
