《Journal of Diabetes Research》：Long-Term Glycemic Control and Pharmacotherapy in Type 2 Diabetes Mellitus: A Descriptive Analysis of 10-Year Trends in a Statewide Sample
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背景：关于2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2D）各类降糖药物在人群层面的处方情况及血糖控制（Glycemic Control）长期趋势知之甚少。目的：评估接受T2D药物治疗的全州样本中患者的长期血糖控制情况。设计：对美国印第安
背景：关于2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2D）各类降糖药物在人群层面的处方情况及血糖控制（Glycemic Control）长期趋势知之甚少。目的：评估接受T2D药物治疗的全州样本中患者的长期血糖控制情况。设计：对美国印第安纳州健康信息交换（Indiana Health Information Exchange）数据库中2009—2018年的回顾性10年队列数据进行描述性分析。研究对象：曾被处方至少一种糖尿病药物的成人T2D患者。主要测量指标：血糖达标成功（Glycemic Success）定义为某一年内A1c＜7%（年龄＜65岁）或＜8%（年龄≥65岁）的检测次数除以该年A1c总检测次数；处方率定义为某年被开具某类药物的患者数/该年研究人群总数。结果：血糖达标成功率整体为60%，逐年变化幅度仅0%～1%。女性（均值62%～64%）高于男性（57%～59%），≥65岁患者（75%～89%）高于年轻患者（43%～62%），白人（61%～63%）高于黑人（51%～54%）。双胍类（Biguanides, 56%～63%）处方率最高，其次为磺脲类（Sulfonylureas, 29%～33%）及速效和长效胰岛素（各约30%～32%）。黑人患者胰岛素处方率更高（47%～50% vs. 非黑人9%～49%）。新型药物在白人中处方率高于非白人：二肽基肽酶4抑制剂（Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors, DPP-4i）10%～17% vs. 1.3%～17%；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（Sodium/Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, SGLT-2i）＜1%～9% vs. 0.2%～8%；胰高血糖素样肽-1受体激动剂（Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists, GLP-1RA）5.3%～12% vs. 1%～12%。曾处方降糖药物种类越多，血糖达标率越低（1种76% vs. 2～3种55% vs. 4～9种37%）。结论：尽管新型降糖药上市，10年间血糖控制未出现实质性改善。种族少数群体获得新型药物处方较少。未来研究应探讨处方差异的影响因素及血糖控制障碍。
本文对发表于《Journal of Diabetes Research》的论文《Long-Term Glycemic Control and Pharmacotherapy in Type 2 Diabetes Mellitus: A Descriptive Analysis of 10-Year Trends in a Statewide Sample》进行解读与总结。
研究背景与立题依据
美国糖尿病患者中约90%～95%为2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2D），其长期血糖控制（Glycemic Control，以糖化血红蛋白Hemoglobin A1c，简称A1c衡量）直接关系到微血管与大血管并发症的发生。尽管近年来新型降糖药如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists, GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制剂（Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors, DPP-4i）及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（Sodium/Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, SGLT-2i）相继上市，且证据表明其在降糖及体重控制方面优于传统药物，但关于这些新老药物在真实世界人群中的长期处方趋势及其与血糖达标关系的描述性流行病学数据仍较缺乏。已有研究提示种族和族裔可能影响新型药物起始使用，但长期血糖达标成功（Glycemic Success）率在不同人群及药物类别间的分布尚未见报道。因此，研究人员开展此项研究，旨在评估全州范围内接受T2D药物治疗患者的长期血糖控制状况及10年间药物处方变迁，并探索不同人口学特征及药物使用模式下的血糖达标差异。
主要研究方法概述
研究人员采用回顾性纵向队列设计，数据来源于美国印第安纳州健康信息交换（Indiana Health Information Exchange）所维护的印第安纳患者网络数据库（Indiana Network for Patient Care database），提取2009年1月1日至2018年12月31日的数据。通过Spratt等人提出的T2D表型界定方法，结合国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）第9版及第10版编码、实验室结果（空腹血糖＞126 mg/dL、口服糖耐量试验2小时血糖＞200 mg/dL、A1c＞6.5%、随机血糖＞200 mg/dL）及T2D处方药记录，从初始531,995例患者中排除未处方糖尿病药物者，最终纳入307,407例患者、876,656个人·年（person-year）观测记录。降糖药物划分为10大类：GLP-1RA、淀粉样多肽类似物（Amylinomimetics）、磺脲类（Sulfonylureas）、格列奈类（Meglitinide）、DPP-4i、SGLT-2i、α-糖苷酶抑制剂（Alpha-Glucosidase Inhibitors）、噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones, TZD）、双胍类（Biguanides）及各类胰岛素。血糖达标成功定义为：按美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）年龄分层目标——＜65岁A1c＜7.0%，≥65岁A1c＜8.0%，计算个体每年达标的A1c检测次数占总检测次数的比例，组水平取均值。处方率＝某年被开具特定药物人数／该年队列人数。药物成本按美国退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）国家药品目录2018年起始剂量30天供应量单价估算。使用R软件进行描述性统计分析。
研究结果
3. Results（结果）
研究人员发现整体血糖达标成功率为60%～62%，年际波动仅0%～1%，而A1c＞8%的比例从25%略升至28%，提示超四分之一已用药患者仍控制不佳。亚组分析显示：女性血糖达标率（62%～64%）高于男性（57%～59%）；≥65岁老年人（75%～89%）远高于＜65岁成年人（43%～62%）；白人（61%～63%）高于黑人（51%～54%）；使用胰岛素者（45%～48%）低于非胰岛素使用者（70%～73%）。传统双胍类处方率最高（约60%），其次为磺脲类（约31%）及速效（31%）、长效胰岛素（30%）。黑人患者胰岛素处方率（47%～50%）显著高于非黑人组。新型药物DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA在白人中的处方率均高于非白人。曾处方药物种类越多血糖达标率越低：单药治疗76%，2～3种联用55%，4～9种仅31%～37%，且联用种类多者多伴胰岛素使用及A1c偏高。自2014年起新型药物处方率有所上升，但总体仍低且存在种族间不平等现象。起始治疗的平均估算月费用10年间由57美元涨至118美元，中位数由6美元升至34美元。
讨论与结论翻译
研究人员指出，这项基于大型健康信息交换数据的纵向分析发现，即便新型降糖药问世，T2D人群10年间血糖达标率并无实质提升（始终徘徊于60%）。年轻成人、男性、黑人及需胰岛素治疗者达标可能性最低。处方更多药物类别未能弥补难治性高血糖的影响。较昂贵的新药（DPP-4i、GLP-1RA、SGLT-2i）血糖达标率36%～55%且未对应更好群体结局，且这些新药在种族及族裔少数群体中被处方更少——虽未做正式统计学检验，但提示潜在不平等。治疗惰性（Therapeutic Inertia，指未达到目标血糖时未及时强化治疗）、药物成本高昂、A1c监测频率不足（年均约2次，未达ADA推荐季度检测）可能是重要原因。老年（≥65岁）患者因较宽松的目标设定及可能更规律随访而表现出较高达标率。黑人患者尤其在使用胰岛素时达标率更低，与既往文献一致。本研究局限性包括未进行假设检验、缺乏保险类型明细及混合种族归类模糊，且结果外推至其他地区需谨慎；优势在于长达10年的纵向人群数据。
5. Conclusion（结论）
在为期10年的全州队列中，尽管新型降糖药物问世，血糖达标成功率仍停滞于约60%。这种缺乏改善的现象可能归因于因费用或其他因素导致新型药物用于治疗强化的处方不足。种族少数群体获得高价新型药物处方较少，尽管需正式统计检验以确认所观察差异的显著性。未来研究应探究上述处方差异的促成因素及阻碍达到血糖目标之壁垒。解决这些问题有望改善T2D个体的疾病管理与结局。
