《LIVER INTERNATIONAL》：Sarcopenia Predicts Mortality and Hepatic Encephalopathy After TIPS in Older Adults With Cirrhosis and Improves Prognostic Scores
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背景与目的
在老年人群中，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的作用仍存在争议，原因在于风险分层工具有限。研究人员旨在评估：在年龄≥?70岁的肝硬化患者中，肌少症和肌内脂肪变性是否与TIPS术后死亡及显性肝性脑病（OHE）独立相关；并进一步评估，将肌少症纳入既
背景与目的
在老年人群中，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的作用仍存在争议，原因在于风险分层工具有限。研究人员旨在评估：在年龄≥?70岁的肝硬化患者中，肌少症和肌内脂肪变性是否与TIPS术后死亡及显性肝性脑病（OHE）独立相关；并进一步评估，将肌少症纳入既有预后评分后，是否能够提升TIPS术后死亡预测的区分能力。
方法
这项多中心回顾性研究纳入115例连续入组的肝硬化患者，年龄均≥?70岁，因难治性腹水或静脉曲张出血二级预防接受TIPS治疗。研究人员采用第3腰椎（L3）层面的计算机断层扫描（CT）评估肌少症和肌内脂肪变性。TIPS术后死亡以及首次发生OHE的时间采用Kaplan–Meier方法和Cox回归进行分析。研究人员将肌少症整合进既有预后评分，并采用时间依赖性受试者工作特征（ROC）分析评估预测性能。
结果
患者中，60%存在肌少症，80%存在肌内脂肪变性。随访期间，49%死亡，45%发生OHE。肌少症与死亡和OHE均呈独立相关，而肌内脂肪变性及脂肪组织相关指标均未显示相关性。将肌少症纳入所有评分后，所有评分的区分性能均得到改善，其中MELD 3.0–肌少症模型准确性最高，曲线下面积（AUC）为0.845。按肌少症状态分层后，预测生存概率可在各MELD 3.0分层内清晰区分患者。对于OHE，肌少症增加风险，而欠扩张TIPS具有保护作用，由此界定出4种不同风险谱。
结论
肌少症在老年患者中高度常见，并且可独立预测TIPS术后的死亡和OHE。将其整合进预后工具能够增强风险分层能力，并支持在这一脆弱人群中进行个体化决策。
该文发表于《LIVER INTERNATIONAL》，聚焦老年肝硬化患者接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）前后的风险分层问题。研究背景在于，随着人口老龄化、病因治疗改善以及代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）相关肝硬化增加，老年肝硬化患者数量持续上升。尽管TIPS已是门静脉高压相关并发症的重要治疗手段，但现有证据主要来自较年轻患者，老年患者在术后血流动力学突变、氨代谢负荷增加、认知与心脏储备下降等方面更脆弱，因而术后死亡和显性肝性脑病（OHE）风险评估尤其困难。既往仅凭肌酐、血清钠、MELD等指标进行筛选，尚不足以精准识别真正适合TIPS的高龄患者，因此开展这项研究具有明确临床意义。
研究人员围绕体成分异常在老年肝硬化中的预后价值展开分析，重点考察肌少症（sarcopenia，指骨骼肌质量减少）与肌内脂肪变性（myosteatosis，指骨骼肌病理性脂肪浸润）是否可作为TIPS术后不良结局的独立预测因子。研究结果表明，在≥?70岁的肝硬化患者中，肌少症患病率很高，且独立关联术后全因死亡及OHE，而肌内脂肪变性及皮下、内脏脂肪指标并未显示独立预测作用。此外，将肌少症整合进传统评分体系后，可明显提升死亡预测效能，提示影像学肌肉评估有望成为老年TIPS候选者常规评估的一部分。该研究的重要意义在于，它并未将年龄本身视为绝对禁忌，而是强调应根据生物学脆弱性而非历法年龄来优化TIPS决策。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：基于意大利TIPS登记研究（RI-TIPS）的多中心回顾性队列设计，纳入4家中心于2015年6月至2023年3月连续收治、年龄≥?70岁且因难治性腹水或静脉曲张出血二级预防接受TIPS的肝硬化患者；利用术前3个月内腹部CT在L3层面测量骨骼肌面积、肌肉衰减值及脂肪组织面积，计算骨骼肌指数（SMI）、皮下脂肪组织指数（SATI）和内脏脂肪组织指数（VATI），据既定阈值判定肌少症与肌内脂肪变性；采用Kaplan–Meier分析、log-rank检验、Cox比例风险模型以及竞争风险Fine–Grey模型评估死亡和OHE；并通过时间依赖性ROC、AUC、DeLong检验与Harrell一致性指数评估将肌少症纳入MELD、MELD-Na、MELD 3.0、Child–Pugh（CP）、FIPS和ExPeCT等评分后的预测表现。
在“Characteristics of Patients”部分，研究人员首先界定了队列构成并描述基线特征。516例接受TIPS的肝硬化患者中，182例年龄≥?70岁，最终115例符合纳入标准。患者中位年龄74岁，62%为男性；57%因难治性腹水接受TIPS，43%用于门静脉高压相关出血二级预防；52%接受欠扩张TIPS。影像学分析显示，60%存在肌少症，80%存在肌内脂肪变性，仅8%两者均无。进一步比较发现，肌少症患者更多为男性，基础干体重BMI更低，SATI与VATI显著下降，但肝病病因、TIPS适应证、肝功能指标及血流动力学参数与非肌少症患者相近。这一结果说明，肌少症并不只是更重肝功能衰竭的替代标志，而可能代表独立的生物学脆弱性维度。
在“Predictors of Post-TIPS Mortality”部分，研究人员分析了术后死亡的危险因素。中位随访13个月期间，49%患者死亡，无人接受肝移植。肌少症患者12个月生存率显著低于非肌少症患者，而肌内脂肪变性与生存无显著关系。单因素分析中，总胆红素、国际标准化比值（INR）、肌酐、血清钠及多种传统预后评分均与死亡相关，但肌少症是最强预测因子之一。多变量Cox模型进一步证实，在纳入性别、腹水病史及不同评分系统后，肌少症仍与术后死亡独立相关。这一结果表明，肌少症对死亡风险的影响并不能被传统肝病严重程度评分完全解释。
在“Predictive Performance of Prognostic Scores and Impact of Sarcopenia”部分，研究重点转向风险分层工具的优化。研究人员将肌少症纳入既有预后评分后，发现所有评分对1年术后死亡的区分能力均提高。尤其是MELD 3.0–肌少症模型，其AUC达到0.845，为所有模型中最高。基于MELD 3.0低、中、高风险谱绘制的预测生存曲线显示，即使处于相同MELD 3.0分层，是否合并肌少症仍可进一步清晰区分12个月与24个月生存概率。这说明肌少症可为传统生化评分提供增量信息，使风险评估更加精细化。
在“Risk Factors for Post-TIPS OHE and Exploratory Profiles”部分，研究人员评估了TIPS术后OHE的发生规律。45%的患者在术后发生OHE，中位发生时间为37天。Kaplan–Meier分析显示，肌少症患者OHE累积发生概率明显更高，而肌内脂肪变性与OHE无关。考虑死亡这一竞争事件后，肌少症与OHE风险增加之间的关联仍然存在。多变量Cox分析和Fine–Grey竞争风险分析均证实，肌少症是OHE的独立危险因素，而欠扩张TIPS则具有保护效应。进一步依据这两个二分类变量构建4种风险谱后发现，“无肌少症+欠扩张TIPS”为最低风险组合，“肌少症+标准直径TIPS”为最高风险组合，其余两组居中。该结果提示，患者自身脆弱性与介入策略之间存在可量化的交互影响，可用于术前个体化决策。
在讨论部分，研究人员将结果置于老年肝硬化和TIPS适应证评估的大背景下进行解释。文章指出，既往有关高龄TIPS患者预后的文献存在方法学局限，但总体常提示发病率和死亡率较高。该研究延续并深化了“年龄本身不应成为先验排除标准”的观点，强调真正关键的是识别那些因肌肉储备不足而难以耐受术后生理冲击的患者。研究人员认为，肌少症可能通过多条机制加重不良结局：其一，骨骼肌是肝外氨代谢的重要场所，肌肉耗竭可削弱氨清除能力，促进高氨血症与OHE；其二，肌少症与系统性炎症、免疫功能失调、感染易感性增加相关；其三，在老年患者中，心脏储备、代谢适应能力和认知储备下降，可能放大肌少症的不利影响。与之相对，肌内脂肪变性虽高度常见，但基线水平未预测死亡或OHE，研究人员据原文仅指出，其预后意义可能更多体现在TIPS术后动态变化而非单次基线测量。
文章同时讨论了衰弱（frailty）与肌少症的关系。研究人员强调，二者并不等同：衰弱不仅包括肌肉数量，还涉及动态肌肉功能和认知下降；而肌少症则提供了一种来源于常规术前CT的客观形态学指标。因而，将CT来源的肌肉参数与综合功能性衰弱评估联合，可能是未来老年TIPS术前风险分层的更优方向。研究也坦陈若干局限，包括回顾性设计与严格纳入标准可能带来的选择偏倚，肌少症组与非肌少症组在BMI和性别分布上存在差异，未常规收集血氨，缺乏术后肌少症和肌内脂肪变性的动态资料，以及肌少症整合入评分时采用了务实性而非重新校准的策略，因此仍需更大样本和前瞻性研究验证。
研究结论部分可译为：在这一项多中心队列研究中，接受TIPS的年龄≥?70岁肝硬化患者中，肌少症高度常见，并且与死亡和显性肝性脑病均独立相关。尽管既有预后评分仍保有可接受的预测性能，但纳入肌少症后可稳定提升区分能力并细化结局分层。对肌少症与TIPS扩张直径进行联合评估，还可进一步识别具有临床差异的OHE风险谱，凸显患者相关脆弱性与操作策略之间的相互作用。这些发现支持在老年TIPS候选者中常规开展肌少症评估，并提示将其整合进既有预后工具，可能增强个体化风险评估和临床决策。
