指示伏立康唑作为难治性皮肤癣菌病替代疗法的舍恩莱毛癣菌（Trichophyton indotineae）全球抗真菌药敏流行病学

《MYCOSES》：The Global Antifungal Susceptibility Epidemiology of Trichophyton indotineae Indicating Voriconazole as an Alternative Therapy for Recalcitrant Dermatophytosis

　　

摘要 背景：舍恩莱毛癣菌（Trichophyton indotineae）作为一种多重耐药皮肤癣菌的出现，对传统皮肤癣菌病治疗方案构成挑战，造成显著的治疗困境。临床和实验室标准协会（CLSI）框架下正式流行病学折点（ECVs）的缺失，导致抗真菌药敏试验（AFST）数据解读不一致，凸显了亟需标准化的药敏解读标准及有效治疗策略。 目的：本研究旨在（1）建立基于CLSI的估计暂定ECVs（ET?ECVs），以实现最低抑菌浓度（MIC）的可靠解读；（2）利用大规模全球数据集分析舍恩莱毛癣菌对特比萘芬、伊曲康唑和伏立康唑的耐药率；（3）探索并识别一线治疗失败后的有效治疗方案。 方法：本系统综述通过全面文献检索汇总全球舍恩莱毛癣菌药敏数据，仅纳入采用CLSI或欧洲抗微生物药敏试验委员会（EUCAST）标准化AFST的研究。此外，通过汇总分析已报道的病例，专门评估伏立康唑的临床疗效。 结果：共纳入来自14个国家的67项研究，涵盖981株分离株。提出的CLSIET?ECVs分别为：特比萘芬0.125 mg/L、伊曲康唑0.25 mg/L、伏立康唑1 mg/L，与EUCAST暂定流行病学折点（TECOFFs）完全一致。整合耐药率为：特比萘芬77.6%、伊曲康唑17.0%、伏立康唑1.4%。交叉耐药分析显示特比萘芬耐药占主导，14.3%的分离株对伊曲康唑共耐药。体外药敏数据显示伏立康唑活性高，临床病例总结进一步证实其良好治疗效果，所有评估病例均达完全缓解。 结论：本研究定义了用于解读舍恩莱毛癣菌MIC的CLSIET?ECVs，强调了一线药物的耐药负担，并为伏立康唑作为潜在有效替代疗法提供了体外证据。这些发现可为高耐药格局提供重要警示，并有助于指导这一新兴多重耐药病原体的抗真菌药敏解读。

一、研究背景与意义

皮肤癣菌病长期被视为对标准治疗反应良好的浅表真菌感染。近十年来，随着舍恩莱毛癣菌（Trichophyton indotineae，旧称趾间毛癣菌ITS基因型VIII）的兴起，这一范式发生转变。该病原体具有快速传播与特比萘芬（terbinafine, TBF）高度耐药的特征，现已被视为全球公共卫生问题。它最初在南亚（尤其是印度）被检出，目前已传播至亚洲、欧洲、美洲、非洲和大洋洲的40余个国家，存在本土传播、家庭聚集及性接触传播等证据。临床上，该菌引起慢性、难治性且常广泛分布的体癣、股癣和面癣，伴剧烈瘙痒并显著降低生活质量。

当前治疗困境在于：特比萘芬曾是毛癣菌感染的一线首选（杀菌活性、安全性好、组织渗透佳），但舍恩莱毛癣菌普遍出现高MIC值与临床失败。研究人员此前完成的一项大样本基因组流行病学研究显示约69%的分离株对特比萘芬耐药。当特比萘芬失效，伊曲康唑（itraconazole, ITC）等唑类成为替代，但真实世界常需高剂量（0.2 g 每日两次）和长疗程（>2周），带来毒性、药物相互作用及成本问题；氟康唑和伊曲康唑敏感性下降（分别约68%和28%）进一步压缩治疗空间。值得注意的是，研究人员近期从中国分离的多重耐药株对特比萘芬、氟康唑、灰黄霉素，部分对伊曲康唑或泊沙康唑耐药，却一致对伏立康唑（voriconazole, VRC）敏感，提示其替代潜力，但尚缺全球循证支持。

与此同时，抗真菌药敏试验（Antifungal Susceptibility Testing, AFST）的标准化解读仍有限。尽管CLSI M38与EUCAST E.Def 11.0肉汤微量稀释法被广泛使用，舍恩莱毛癣菌尚无验证的CLSI临床折点或流行病学折点（Epidemiological Cutoff Value, ECV）。EUCAST发布了部分药物的暂定流行病学折点（Tentative ECOFF, TECOFF），但其临时地位与有限临床验证意味着仍需完善。这导致AFST结果解读困难，形成实验室数据与临床决策之间的关键缺口。为此，研究人员系统汇总全球采用CLSI/EUCAST compliant微稀释法的MIC数据，采用纳米排除分析法推导CLSI的估计暂定ECV（Estimated Tentative ECV, ET?ECV），特别关注伏立康唑这一潜力药物，以总结耐药谱、细化解读标准并识别难治性皮肤癣菌病的替代方案。本文发表于《MYCOSES》。

二、主要关键技术方法（概述）

研究人员开展了一项系统综述。通过PubMed、Scopus、Embase和Web of Science检索（“T. indotineae/T. interdigitale/T. mentagrophytes” AND “drug resistance/terbinafine resistance/azole resistance/voriconazole”）。纳入标准：经真菌培养与分子鉴定确认的舍恩莱毛癣菌（ITS基因型VIII）感染；AFST遵循CLSI M38或EUCAST方案；提供完整MIC结果；伏立康唑治疗研究需含详细治疗信息。排除非标AFST（接种物、终点判定、孵育温度偏差>5℃）及重叠/重复队列。数据提取由两名研究者独立完成，争议由第三名复审。MIC不等式处理：“≥/≤”取原值，“>/<”取相邻两折稀释浓度。全球样本队列来源于14个国家已发表研究中的981株分离株（CLSI与EUCAST数据分别整合）。统计与绘图采用GraphPad Prism 10.0。耐药率定义为MIC超过ET?ECV/TECOFF的分离株比例。用韦恩图展示交叉耐药模式。

三、研究结果

3.1 基于EUCAST的舍恩莱毛癣菌对特比萘芬、伊曲康唑和伏立康唑的耐药率

EUCAST法测定126、120和41株分离株的MIC。依据TECOFF（特比萘芬0.125 mg/L、伊曲康唑0.25 mg/L、伏立康唑1 mg/L），耐药率分别为76.2%、15.0%、2.4%。特比萘芬耐药株中31.8%的MIC高达32 mg/L，提示剂量递增难以克服，与高剂量临床失败报道一致。野生型敏感株MIC集中在0.063–0.125 mg/L，紧邻折点，提示在药物选择压力下易向耐药漂移。伊曲康唑和伏立康唑MIC呈连续单峰分布，分别有65.0%和80.5%的值落在0.063–0.25 mg/L，提示耐药可能由多基因或适应性机制介导。

3.2 确定的CLSIET?ECV及舍恩莱毛癣菌对特比萘芬、伊曲康唑和伏立康唑的耐药率

CLSI法测定713、632和467株分离株的MIC。基于EUCAST与CLSI高度一致性及当前CLSI无ECV，研究人员提出CLSI ET?ECV：特比萘芬0.125 mg/L、伊曲康唑0.25 mg/L、伏立康唑1 mg/L，与EUCAST TECOFF完全一致。据此，CLSI数据集耐药率分别为78.7%、17.4%、1.3%；EUCAST与CLSI合并整合耐药率为77.6%（特比萘芬）、17.0%（伊曲康唑）、1.4%（伏立康唑）。特比萘芬耐药株MIC聚类于8 mg/L（34.6%）和32 mg/L（10.8%），野生型集中于0.125 mg/L（15.3%），再次提示增量/延时治疗难治愈。伊曲康唑非耐药株MIC聚于0.063–0.25 mg/L，耐药株多数为0.5 mg/L（紧邻ET?ECV），暗示优化剂量可能克服部分耐药，为临床高剂量/长疗程有效提供依据。伏立康唑MIC多位于野生型范围（0.063–0.25 mg/L）。

3.3 特比萘芬与伊曲康唑的共耐药特征

分析725株同时有特比萘芬和伊曲康唑MIC的分离株（CLSI或EUCAST）。63.0%（456/725）仅对特比萘芬耐药，显示单一的特比萘芬耐药表型占优；14.3%（104/725）对两药共耐药；仅对伊曲康唑耐药者少见（3.2%，23/725）。这确立特比萘芬耐药为主导表型，少数演进为伊曲康唑共耐药，提示在持续药物选择下，舍恩莱毛癣菌的进化轨迹从特比萘芬特异性耐药走向多重耐药。

3.4 特比萘芬、伊曲康唑和伏立康唑的多重耐药特征

分析482株同时测定三种药物MIC的分离株。62.5%（301/482）仅对特比萘芬耐药；12.7%（61/482）共耐特比萘芬+伊曲康唑；全耐（三药皆耐）极罕见（0.8%，4株）；特比萘芬+伏立康唑共耐1株，伊曲康唑+伏立康唑共耐1株；单独伊曲康唑耐药4.1%，单独伏立康唑耐药0.2%。数据强调特比萘芬高流行耐药及与伊曲康唑共耐趋势，而伏立康唑对绝大多数分离株（包括对特比萘芬/伊曲康唑耐药株）保持强体外活性。

3.5 伏立康唑可作为耐药舍恩莱毛癣菌感染的替代治疗

鉴于伏立康唑低耐药率，其有望成为难治性皮肤癣菌病的新型替代。研究人员汇总了伏立康唑成功治疗的难治性舍恩莱毛癣菌感染病例：以色列2例（Phe397Leu突变，股癣/体癣，既往伊曲康唑失败，换用伏立康唑200–400 mg/日，2–3月完全缓解）；科威特1例（Phe397Leu，广泛体/股/面癣，既往特比萘芬、灰黄霉素、伊曲康唑失败，换用伏立康唑负荷400 mg bid 2天继以200 mg bid 3月完全缓解）；印度1例（4年病程，多药失败，伏立康唑200 mg/日2周完全缓解）；法国1例（Leu393Ser，体/股癣，既往部分缓解，换用1%伏立康唑乳膏6月及2月均完全缓解）；伊朗1例（Phe397Leu，>1年，多药失败，伏立康唑200 mg/日4周完全缓解）。所有病例既往多线常规抗真菌失败/部分应答，换用伏立康唑后均完全缓解，口服与外用均有效，体现剂量灵活性，在临床实践中一致支持伏立康唑对难治性皮肤癣菌病的疗效。

四、讨论与结论总结

讨论部分指出，舍恩莱毛癣菌日益流行的耐药（尤其是特比萘芬广泛高水平耐药及部分伊曲康唑共耐）对公共卫生构成挑战。本研究通过严格只纳入CLSI/EUCAST标准AFST数据，降低方法学异质性偏倚，揭示：特比萘芬整合耐药率77.6%，多数MIC达8–32 mg/L，伴随角鲨烯环氧酶（Squalene Epoxidase, SQLE）基因错义突变，剂量递增难逆转；伊曲康唑耐药率17.0%，14.3%共耐特比萘芬，机制涉及cyp51b拷贝数增加、外排泵过表达等，长疗程选择压力促进耐受与耐药；在此约束下，伏立康唑体外耐药率仅1.4%，包括多药耐药株多保持其敏感，病例系列均达完全缓解。药动学/药效学上，建议首日负荷剂量继以维持量，治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring, TDM）可指导安全用药（谷浓度>0.5 mg/L确保疗效，>3.0–4.0 mg/ L增加肝毒、视觉障碍、光敏等风险），并注意药物相互作用。

针对CLSI无官方ECV问题，研究利用EUCAST–CLSI高一致性推导出ET?ECV（特比萘芬0.125、伊曲康唑0.25、伏立康唑1 mg/L），与EUCAST TECOFF吻合，各方法耐药率计算也一致，为CLSI体系下MIC解读提供科学暂定框架，虽非最终验证折点，但可作当前标准化空白期的实用过渡策略；未来需前瞻性多中心研究确立循证ECV与临床折点。研究局限包括跨研究异质性与伏立康唑临床证据目前以病例/小系列为主（出版偏倚可能），但体外与临床方向一致仍具说服力。

结论翻译总结

本研究整合全球MIC数据达成三目标：（1）建立CLSI基础的ET?ECV以改善AFST解读，一致定义耐药表型；（2）全面刻画舍恩莱毛癣菌抗真菌耐药特征（特比萘芬、伊曲康唑、伏立康唑耐药率及交叉耐药趋势）；（3）评估伏立康唑作为有前景的替代疗法证据。研究可服务临床决策、推进耐药监测并促进标准化解读准则建立，明确伏立康唑在难治性皮肤癣菌病管理中的重要角色。