Medicare（美国老年医疗保险）受益人中肺癌与头颈部癌患者的心理健康与生存分析

《PSYCHO-ONCOLOGY》：Mental Health and Survival in Medicare Beneficiaries With Lung and Head and Neck Cancer

　　

摘要 背景：心理健康（Mental Health, MH）状况可显著影响癌症预后，但其与生存的关系及MH服务利用的潜在影响尚未充分探讨。 目的：探讨肺癌或头颈部（Head and Neck, HN）癌的Medicare受益人之中，（1）MH诊断及（2）MH服务利用与生存之间的关联。 方法：将2004年至2018年间确诊的肺癌或HN癌患者按癌症确诊前两年内的MH诊断状态分层。研究人员考察了与MH诊断及MH服务相关的因素，并采用Kaplan-Meier生存分析及多变量Cox回归模型评估总生存（Overall Survival, OS）与癌症特异性生存（Cancer-Specific Survival, CSS）。 结果：肺癌诊断患者（n = 333,875）中19%，HN患者（n = 39,253）中15%在癌前两年内接受过MH诊断。Kaplan-Meier分析显示，MH诊断阳性患者生存显著更差，而接受MH服务者生存率更高。在MH诊断阳性个体中，无论HN癌还是肺癌，接受MH服务者的死亡风险（Hazard）均低于未接受服务者。 结论：MH问题在肺癌及HN癌人群中常见，且与HN癌的总生存和癌症特异性生存更差相关。在MH诊断阳性人群中，接受MH服务与更低的死亡风险相关，这凸显了早期识别高危人群及将MH照护整合入肿瘤学诊疗的必要性。

论文解读：《Mental Health and Survival in Medicare Beneficiaries With Lung and Head and Neck Cancer》

一、研究背景与意义

心理健康（Mental Health, MH）问题在癌症患者中十分常见，35%–80%的癌症患者会经历情绪心理痛苦，包括焦虑（10%–40%）与抑郁（5%–30%）。在多种癌种（如肺癌、结肠癌、头颈部癌（Head and Neck, HN）、前列腺癌、膀胱癌及乳腺癌）中，既存或共病的MH问题已被报道与更差的总生存（Overall Survival, OS）和/或癌症特异性生存（Cancer-Specific Survival, CSS）相关。其中，头颈部癌与肺癌尤其伴随高痛苦水平及沟通障碍等癌后后遗症，这两类患者的自杀率也较高。

尽管MH状况对总体健康与生存影响显著，许多癌症合并MH问题的患者并未获得充分的MH照护。既往关于肺癌与HN癌中既存MH障碍、MH治疗与生存的研究提示，这类患者的生存照护复杂且强度高，亟需整合MH与肿瘤学照护以改善转归。例如，2003–2005年诊断的肺癌患者中，基线抑郁症状与更差生存相关，但随后抑郁改善者的生存率可恢复至基线无抑郁者水平；美国军事卫生系统中的肺癌队列也发现，既存MH诊断与更差OS及CSS相关，而接受MH照护则与更好生存相关。在HN癌中，癌前或癌后抑郁同样与更差OS及CSS相关，但MH照护对这些挑战的缓解作用尚待进一步阐明。

在此背景下，研究人员依托大型人群数据库开展研究，以明确Medicare受益人肺癌与HN癌患者中MH诊断及MH服务利用与OS及CSS的关联，验证两个假设：（1）MH诊断与更差OS及CSS相关；（2）MH服务利用对生存有部分保护作用。论文发表于《PSYCHO-ONCOLOGY》。

二、主要关键技术方法概览

研究人员使用监测、流行病学和终末结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）-Medicare关联数据库，纳入2004–2017年确诊肺癌或HN癌、年龄≥67岁、癌前连续24个月参加按服务付费（Fee-For-Service, FFS）Medicare Part A和B（即未参加Medicare Advantage）、且所患肺癌或HN癌为原发恶性肿瘤的患者，排除死后确诊（尸检或死亡证明诊断）者。既存MH状况通过慢性条件数据仓库（Chronic Conditions Warehouse, CCW）公式，依据癌前两年内的ICD-9/ICD-10码定义（至少1次住院索赔或2次其他非药物MH相关服务索赔）。MH服务利用定义为MH诊断后的任意MH就诊。协变量含年龄、婚姻、农村/城市（RUCA）、种族/民族、改良Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI，排除所有癌症诊断）。统计分析对肺癌与HN癌分别进行：用卡方检验描述MH状态的人群特征与分期差异；用多变量Logistic回归分析MH诊断的影响因素；生存分析采用Kaplan-Meier法及Cox比例风险模型，并以Fine-Gray竞争风险模型做敏感性分析；并按分期分层验证一致性。使用SAS 9.4分析，显著性水平α=0.05。

三、研究结果

3.1 心理健康诊断的患病率

最终队列含333,875例肺癌患者与39,253例HN癌患者，其中分别有19%（n=63,657）与15%（n=5,729）在癌前两年内有至少一项MH诊断。肺癌MH阳性者多为65–74岁（56%），HN癌MH阳性者中75岁以上占43%（无MH诊断组为46%）。肺癌MH阳性女性占62%（无MH组48%），HN癌MH阳性女性占46%（无MH组34%）。

3.2 与MH诊断相关的因素

多变量模型显示，年龄越大，MH诊断可能性越低：肺癌75+岁组比值比（Odds Ratio, OR）=0.65（95% CI: 0.64–0.66），HN癌OR=0.73（95% CI: 0.69–0.77）参照67–75岁组。女性更易有MH诊断：肺癌女性OR=1.74（95% CI: 1.71–1.77），HN癌OR=1.70（95% CI: 1.60–1.80）参照男性。已婚者MH诊断可能性更低。CCI越高，MH诊断可能性越大：肺癌CCI 2+组OR=1.69（95% CI: 1.66–1.73），HN癌OR=2.28（95% CI: 2.13–2.43）参照CCI 0。

3.3 MH诊断、服务利用与生存

肺癌队列中，未调整Kaplan-Meier估计显示有无MH诊断者中位生存均为约13个月（MH+ 13月[95% CI: 13–14]，MH? 13月[95% CI: 12–14]）。但在MH诊断阳性者中，16%利用了MH服务：利用组中位OS为19月（95% CI: 18–20），未利用组为9月（95% CI: 8–10）。癌症特异性生存趋势相似。

HN癌队列中，MH诊断阳性者生存显著更低：无MH诊断中位OS 55月（95% CI: 53–56），MH诊断阳性25月（95% CI: 24–27）。MH阳性者中22%利用MH服务：利用组中位OS 23月（95% CI: 22–24），未利用组12月（95% CI: 12–13）。癌症特异性生存结果相似但略减弱。

调整协变量的Cox模型显示：HN癌伴MH诊断的总死亡风险更高（风险比（Hazard Ratio, HR）=1.40，95% CI: 1.35–1.46），肺癌伴MH诊断则与总死亡风险无显著关联（HR=0.99，95% CI: 0.98–1.01）。而在MH诊断阳性人群中，调整其他因素后，接受MH服务与更低死亡风险相关：HN癌HR=0.64（95% CI: 0.58–0.70），肺癌HR=0.65（95% CI: 0.63–0.66）。癌症特异性生存亦呈现一致趋势。

四、讨论总结与结论翻译

讨论部分指出，本研究大样本（373,128例美国成人肺癌或HN癌伴MH诊断）揭示了MH与癌症预后的关系：HN癌伴既存MH诊断者OS及CSS均较无MH诊断者更差；肺癌患者既存MH诊断与OS无显著差异，但CSS更低。两种癌种中，既存MH诊断者若利用MH照护，生存结局均部分改善，强调筛查MH史及将MH照护整合入肿瘤实践的重要性。

本研究肺癌MH诊断率19%，HN癌15%，与既往报道一致。肺癌MH患病率低于部分既往研究（如退伍军人事务部（Veterans Affairs, VA）人群），HN癌与MarketScan及SEER-Medicare报道的抑郁率相近。

与既往系统综述中既存MH障碍者更少接受指南推荐癌症治疗不同，本肺癌队列总生存不受MH诊断显著影响，可能由于肺癌本身高早期死亡率掩盖MH效应；HN癌中既存MH诊断与更高全因及癌症特异性死亡风险一致于既往（合并HR约1.33），本研究HN癌HR=1.40（文中另一处提及1.30[1.23–1.37]）相近。

MH服务利用（如心理治疗）关联更好生存的证据在既存MH人群中仍有限；本研究在更广泛Medicare FFS人群中显示非药物MH利用的保护关联。HN癌中MH利用率低（5%–9%荷兰研究），但利用与症状、需求、年轻、晚期、低自我效能及高社会支持寻求相关。

肿瘤照护模型（Oncology Care Model, OCM）已强调社会心理支持，但Medicare人群MH服务可及仍不足，需通过协作照护模型（Collaborative Care Model）、远程医疗、网络/移动干预等整合循证MH服务。

局限性包括：≥67岁Medicare FFS人群限制外推；未聚焦药物及药物管理访视；MH为二分类可能低估问题且模糊严重精神疾病（Serious Mental Illness, SMI）如精神分裂症、重性抑郁障碍的差别（事后敏感分析显示SMI与其他MH均与无MH组有生存差）；未测未确诊MH、癌后新发MH及物质滥用；利用仅限Medicare FFS内，自付或网络外未捕获；未测依从性；观察性设计无法推断因果；医疗可及、提供者模式等未测混杂可能影响。

临床意义在于未来应研究MH照护改善生存的机制（治疗依从、症状管理、健康行为、生活质量），并通过协作照护与远程干预提升癌症患者循证MH可及，将MH干预作为综合癌症照护核心，以改善心理福祉与生存。

研究结论部分翻译：

在本研究中，研究人员探讨了Medicare受益人中肺癌或HN癌患者的MH诊断、MH服务利用与生存结局的关系。既存MH诊断在肺癌及HN癌个体中常见，且既存MH状况与HN癌患者的更差总生存及癌症特异性生存相关，在肺癌中关联较弱。重要的是，在既存MH诊断个体中，接受MH服务与两种癌种中显著更好的生存相关。这些发现提示，获得并参与MH照护可减轻癌症患者MH障碍的部分不良影响，并凸显了整合肿瘤学照护中的一个重要优先领域。