《Midwifery》：Hope as a therapeutic resource in pregnancy after loss: operationalising woman-centred support in midwifery care
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背景：流产后再妊娠是一段尤为脆弱的时期，其特征是恐惧与希望的悖论式共存。尽管学界对该现象的认识日益加深，但在如何将希望操作化为助产实践中的结构化治疗性资源方面仍存在显著空白。目的：本文主张希望能够且应当被操作化为助产实践中一种结构化的、循证的治疗性干预措施，尤
背景：流产后再妊娠是一段尤为脆弱的时期，其特征是恐惧与希望的悖论式共存。尽管学界对该现象的认识日益加深，但在如何将希望操作化为助产实践中的结构化治疗性资源方面仍存在显著空白。目的：本文主张希望能够且应当被操作化为助产实践中一种结构化的、循证的治疗性干预措施，尤其适用于照护经历流产后再妊娠的女性。讨论：本文基于当代将希望视为认知—动机过程的希望理论与创伤知情照护原则，并通过单一基于实践的临床案例加以说明，提出了一个用于流产后再妊娠中希望操作化的理论知情概念模型。讨论部分探讨了以女性为中心的干预如何支持恐惧与希望的共存，促进适应性意义建构，并在维持临床一致性与跨产科照护环境可迁移性的同时，推动对当前妊娠的情感投入。影响与实践意义：本文提出，结构化的循证干预可有效支持流产后再妊娠女性的情绪健康。该模型挑战了过早给予安慰这一常见做法，并指出恐惧与希望并非互斥。助产士及产科照护提供者可采用以希望为中心的方法，支持女性在缅怀既往损失的同时重建其父母身份规划。结论：希望并非被动的情绪状态，而是可通过结构化助产干预、进阶沟通技能以及对不确定性的耐受能力而被有意培育的积极的治疗性资源。
引言
流产影响约10–20%的确诊妊娠，其中仅自然流产就占大多数。对于随后再次受孕的女性而言，其妊娠通常被描述为“流产后再妊娠”（Pregnancy After Loss, PAL），这类人群具有显著的心理脆弱性，表现为普遍存在的焦虑、恐惧与希望的共存，以及与新生命预期并存的复杂哀伤反应。近年的质性证据证实，PAL女性将这一体验描述为一种处于阈限（liminality）的状态，即在哀悼既往损失与防范对当前妊娠过早情感投入之间摇摆。阈限概念捕捉到了PAL体验中的时间悬置、身份模糊与社会失权特征，解释了为何针对无并发症妊娠设计的常规产前照护常被该人群认为不足甚至有害。PAL女性报告称，过早安慰与淡化哀伤等无效临床回应会加剧其孤立感并阻碍心理整合。尽管希望已被确认为PAL中的重要保护性心理资源，但其在助产实践中仍极少被操作化为结构化的循证临床干预。现有文献虽承认希望的存在，却鲜有指导助产士如何在常规产前照护限制内有意培育希望的具体框架。这一空白因缺乏将希望理论与创伤知情产科照护原则相整合的统一框架而更加突出，而后者自2015年以来已得到充分发展并与该人群直接相关。本文基于葡萄牙助产实践中的单一临床案例展开理论知情的概念性讨论，案例仅用于使理论论证具象化，不构成有效性实证，也不基于单一个案提出因果主张。文章依托斯奈德（Snyder）的希望理论，结合近期希望研究进展与创伤知情照护原则，提出了一个包含五个组成部分的PAL照护希望促进模型。尽管本文聚焦助产实践，但该模型的理论基础使其可迁移至产科及多学科产科照护环境。
理论框架
斯奈德的希望理论：目标、路径与能动性
斯奈德的希望理论将希望概念化为一种认知—动机过程，包含三个相互关联的组成部分：目标导向思维、路径思维（识别实现目标途径的能力）以及能动思维（追求这些路径的动力与感知能力）。与情感模型不同，斯奈德框架强调希望是一种可被临床促进的主动的、可习得的认知过程，这使其特别适用于PAL情境——在该情境中，女性的目标导向思维与感知能动能力因哀伤、焦虑和既往创伤经历而被系统性削弱。后续研究对斯奈德模型进行了拓展与批判。一项针对流产后女性的随机对照试验表明，基于斯奈德希望疗法的咨询相比标准照护能显著改善心理健康与生活质量，支持了希望在围产期环境中应用的可行性；但需注意该研究纳入了人工流产后的女性，因此在直接外推至PAL情境时需谨慎，因不同类型损失的哀伤轨迹存在差异。另一项研究进一步显示，基于希望的咨询可降低孕妇的感知压力并改善生活质量，支持了斯奈德框架在产科环境中的转化潜力。此外，研究证实了希望测量工具（尤其是赫思希望指数，Herth Hope Index, HHI）在慢性与不确定性疾病情境中的效用，支持其在PAL照护中的适用性。关键的是，近期的概念化更强调希望的关系维度：希望并非仅存于个体内部，而是通过治疗关系与临床工作者行为共同建构，这是斯奈德原始模型未充分强调的维度。
PAL中的创伤知情照护原则
PAL照护最相关的当代框架是创伤知情照护（Trauma-Informed Care, TIC），其核心包括六项原则：安全性、可信赖性与透明度、同伴支持、协作与互助、赋权与选择以及文化敏感性。在产科环境中，TIC已通过REVIVE等框架实现操作化，该框架提供了适用于产科普遍照护的循证护理行动，包括安全性、共情、协作、沟通、自主性与赋权。EMPATHY框架则为实施创伤敏感对话提供了循证指导，该框架通过参与式行动研究，基于1600余名女性和286名医疗专业人员的反馈开发，为受既往创伤（包括流产）影响的女性提供了结构化且灵活的适用方法。将TIC与希望理论整合在概念上具有一致性且临床必需。过早安慰作为PAL中最常报告的无效临床回应，违背了TIC的可信赖性与赋权原则，否认了风险的现实性并阻断了情绪处理过程。相比之下，本文提出的希望促进模型通过以希望为中心的沟通将TIC原则操作化，明确从基于安慰的方法转向容忍不确定性、经过验证的照护。
PAL中希望的三维构念
基于上述理论基础，本文提出PAL情境中的希望最好被理解为一种三维构念，每一维度反映不同的治疗功能：认知维度——知情希望（Informed Hope）：植根于对不确定性与风险的现实评估而非否认，聚焦于过程与能动性而非保证结果，通过将斯奈德的路径思维与能动思维操作化，为女性提供现实且面向未来的认知框架。关系维度——被验证的希望（Validated Hope）：产生于治疗关系中，其中恐惧被承认、损失被尊重、情绪体验被合法化，操作化了TIC的安全性与可信赖性原则，并挑战了过早安慰的临床惯例。整合维度——整合希望（Integrated Hope）：不要求否认哀伤，而是将损失纳入更具韧性与意义建构的广泛叙事中，操作化了斯奈德的目标导向思维，使女性能够将既往损失的记忆与对当前妊娠的投入并存，将其体验为整合而非矛盾。这三个维度并非先后阶段，而是重叠的治疗取向，助产士可根据女性的临床表现与情绪准备度同时培育。
流产后再妊娠的希望促进五成分模型
以下五成分模型将上述三维希望构念操作化为助产实践。每个成分均明确映射至斯奈德的希望理论构念与创伤知情照护原则，并通过单一临床案例进行说明，案例仅具说明作用而非证据作用。全文语言反映了本文的探索性与概念性本质：案例观察被描述为“提示”或“说明潜力”，而非证明有效性。
成分1：情感验证作为基础
希望只能在恐惧与哀伤被承认后真实培育。本成分挑战了过早安慰这一临床惯例——该做法虽出于善意，但近期质性证据指出其是PAL女性感受无效的主要来源之一，加剧了她们的孤立感并阻碍心理整合。验证干预始于明确承认女性的情绪体验：“我听到你有多害怕。鉴于你所经历的一切，这种恐惧完全合理。”这建立了治疗安全性这一基础TIC原则，并通过传达女性的情绪体验是合法的、临床工作者能与她共同耐受不确定性，激活了能动思维。
成分2：正常化恐惧与希望的共存
PAL女性常因恐惧与希望共存而感到内疚，认为恐惧是对当前胎儿的背叛，或希望对既往损失的背叛。本成分通过提供认知框架，将恐惧与希望重构为互补而非矛盾：“可以同时感到害怕并怀有希望。这两种感受不会相互抵消。”这种重构可减少内疚并促进情绪整合，赋权女性同时面对两种情绪现实。
成分3：系统性强化进展
希望由朝向有意义目标的切实进展所支撑。在PAL中，女性可能体验到深刻的无能为力，识别并强化微小、可测量的成就可以恢复能动感与前进动力。干预措施包括每日确认又完成了一天妊娠，将每一天重构为具体成就，以及结构化书写“希望的理由”。书写实践基于表达性写作研究证据，表明结构化反思与情绪披露可减少临床情境中的焦虑并支持心理健康。本成分同时操作化了目标思维（将妊娠识别为有意义的目标）与路径思维（将每日进展识别为朝向该目标的运动证据）。
成分4：促进哀伤与希望的共存
PAL照护的核心挑战之一是支持女性在缅怀既往损失的同时，对当前妊娠进行情感投入。本成分通过重构哀伤与希望的关系，从互斥转为潜在互补：“爱这个宝宝并不意味着忘记你失去的宝宝。你可以同时拥有两者。”明确邀请女性在产前交流中谈论既往损失，促进叙事整合。这种方法与TIC的文化敏感性和同伴支持原则一致，承认对既往损失的哀伤是合法的、持续的，且与对当前妊娠的希望相容。这种重构可支持整合希望的发展，即不需要抹去损失就能存在的希望。
成分5：促进能动性与感知控制
感知控制是高风妊娠中心理健康的关键决定因素。本成分通过帮助女性识别其真正拥有能动性的领域，区分情境的可控与不可控方面，操作化了能动思维。干预措施包括协作识别女性可控的行动（如按时就诊、自我照护、与支持网络沟通），并将恐惧重构为适应性的行动：“今天你能做些什么来感觉是在照顾这个宝宝？”这种方法践行了TIC的赋权与选择原则，将女性定位为其自身照护的积极参与者，而非临床监测的被动接受者。
临床案例：说明性应用
以下案例来自葡萄牙南部一家三级产科单位的助产实践，经女性书面知情同意，所有身份信息已移除。案例仅作为上述理论模型的实践说明，不作为有效性证据，不应从单一个案得出因果推断。临床背景反映了葡萄牙医疗体系，其中Roper-Logan-Tierney模型（2001，葡萄牙版）提供了护理框架；照护模式与体系因环境而异，在其他国家环境中可能需要调整。安娜（化名）是一名29岁女性，因胎膜早破与先兆早产于孕22周入住产前病房。其产科史包括四次既往早期自然流产（两次双胎妊娠分别在14周与18周、一次在20周、一次在5周），以及宫颈机能不全诊断，本次妊娠于16周行宫颈环扎术。她表现出显著焦虑、睡眠障碍与情感退缩，并表示：“我不敢抱有希望。每次我抱有希望，就会出事。”
五成分模型的应用
成分1——情感验证：助产士明确验证安娜的恐惧：“你的感受完全合理。你经历了真实的损失，你的恐惧是对那段经历的自然反应。”这建立了治疗安全性，并传达了她的情绪现实不会被最小化。成分2——正常化恐惧与希望的共存：助产士引入恐惧与希望共存的概念：“许多处于你这种情况的女性都有完全相同的感受，既害怕又抱有希望。这些感受可以共存。”这种重构可减少安娜对恐惧与希望共存的内疚感，并促进情绪整合。成分3——系统性强化进展：引入每日确认完成一天妊娠的做法，以及结构化书写实践：每晚安娜写下当天的一个希望理由。该实践基于支持表达性写作与情绪披露可减少焦虑的证据，并通过使进展可见且具体来操作化路径思维。成分4——促进哀伤与希望的共存：助产士邀请安娜谈论其既往妊娠：“告诉我关于你失去的宝宝们的事。他们是你的故事的一部分，我们可以将他们与此妊娠一同铭记。”这可通过将哀伤与希望定位为相容而非矛盾，支持整合希望的发展。成分5——促进能动性与感知控制：助产士协作识别安娜可控的事项：按时就诊、自我照护实践以及与伴侣沟通。将恐惧重构为适应性：“你的警觉是照顾这个宝宝的一种方式。”这可支持能动思维的恢复，并减少PAL焦虑特有的无助感。
观察到的反应
以下观察是轶事性的、自我报告的且无控制的；仅作为生成假设的说明，不得得出因果推断。三晚后，安娜报告主观睡眠质量改善，夜间觉醒减少，入睡更容易，并将其归因于书写实践：“帮助我安心休息的最重要的事。”关于痛苦程度，安娜自我报告的主观视觉模拟评分从8/10降至4/10，并表现出越来越强的识别和命名情绪体验而非躯体化的能力，表示：“第一次，没有人叫我不要想那些损失，而是帮助我用不同的方式思考它们。”她还阐明了其对恐惧与希望共存的理解转变：“以前我以为抱有希望就是否认恐惧。现在我意识到我可以两者都有，而且希望不是天真，是勇气。”安娜于孕24周出院并接受密切门诊随访。妊娠持续至36周，最终经阴道分娩一健康新生儿。这些自我报告的观察仅为说明性；表明了该模型的潜在临床合理性，值得采用验证工具和对照设计进行正式实证研究。本案例的结果测量仅限于临床观察与自我报告。未来的实证研究应采用验证工具评估PAL情境中的希望。赫思希望指数（HHI）是临床应用最广泛的希望测量工具，在多种人群与语言中显示出良好的内部一致性与跨文化效度。尽管HHI尚未在PAL特定样本中得到正式验证，但其心理测量学特性及其与斯奈德三成分模型的理论契合使其成为该情境下未来结果测量的最合适候选工具。
讨论
本文主张PAL中的希望并非被动的情绪状态，而是可通过结构化、理论奠基的助产干预有意培育的积极的治疗性资源。提出的五成分模型整合了斯奈德的希望理论与创伤知情照护原则，提供了一个临床可复制的框架，以应对PAL女性特定的心理脆弱性。该模型的核心贡献在于明确拒绝了将过早安慰作为临床默认做法。近期质性证据证实，无效回应（包括淡化哀伤与不切实际的乐观）被PAL女性体验为深刻的孤立与临床伤害。五成分模型提供了一种替代方案：经过验证的、容忍不确定性的照护，将哀伤与希望都承认为合法且共存的情绪现实。阈限概念的整合加强了理论基础，它命名了PAL女性所处的阈限状态——悬置于过去损失与不确定未来之间——并阐明了为何常规产前照护框架常被体验为不足。阈限为PAL心理学文献与TIC临床文献之间提供了概念桥梁，表明PAL女性需要的不是更多监测，而是更多意义建构。尽管说明性案例来自葡萄牙助产实践，但该模型植根于创伤知情照护原则与斯奈德的希望理论，确保了其对产科医生、围产期心理健康专家及其他产科照护提供者的适用性。未来的实施研究应探索其在不同学科、照护环境与文化背景下的适应。
未来方向
本文提出的概念模型需要实证验证才能提出有效性主张。确定的研究优先级如下：可行性与试点研究：在PAL产前诊所测试五成分模型作为结构化助产干预的随机或准实验试点研究，主要结果包括希望（用HHI测量）、焦虑（状态—特质焦虑量表，STAI）与围产期哀伤（围产期哀伤量表）。纵向结果研究：追踪PAL妊娠全程（从第一孕期到产后）的希望、焦虑与依恋，检验希望促进干预是否介导焦虑减轻并支持产前依恋。实施与保真度研究：考察该模型如何在不要求专科转诊的情况下整合入常规产前照护，包括助产士的培训要求与保真度评估框架。跨文化适应：在非葡萄牙背景下进行适应与验证研究，因为照护模式、哀伤规范与流产的社会意义在不同文化背景中差异显著。多学科拓展：考察该模型在产科与围产期心理健康环境中的适用性，包括对产科医生、心理学家与围产期心理健康护士的适应。
局限性
本文存在若干重要局限性必须明确承认。首先，也是最根本的，整个论证仅基于单一说明性临床案例。该案例并非设计为研究工具：无对照组、无标准化结果测量、无系统数据收集。因此，不能从中得出有效性、因果性或普适性主张。案例中报告的积极观察仅提示了该模型的临床合理性，值得正式实证研究；不构成疗效证据。其次，案例来自特定临床背景——一家葡萄牙医院环境，反映了该背景下的照护规范、专业框架（包括Roper-Logan-Tierney模型葡萄牙版）与流产的文化意义。该模型尚未在其他国家或文化环境中测试，可能需要调整以确保文化适宜性与情境效度。第三，本文的理论框架主要依托斯奈德的希望理论与近期TIC文献。其他理论框架（包括依恋理论、接纳与承诺疗法和意义中心疗法）未被系统纳入，这可能限制了理论基础的全面性。第四，本文未涉及助产士实施该模型的培训要求、采用所需的机构条件，或在不同PAL表现（如复发性流产与死胎）中可能存在的效果差异。这些是未来实施研究的重要考量。最后，案例无纵向随访数据，因此无法评估任何观察效果的持久性。
结论
希望并非被动的情绪状态，而是可通过结构化助产干预、进阶沟通技能以及对不确定性的耐受能力而被有意培育的积极的治疗性资源。本文提出了一个流产后再妊娠中的希望促进五成分模型，整合了斯奈德的希望理论与创伤知情照护原则，提供了结构化的理论到实践映射，并确定赫思希望指数为未来实证验证的候选结果测量工具。该模型挑战了过早安慰这一普遍临床惯例，并向助产士及产科照护提供者提出了一个理论奠基、临床可迁移的框架，以支持女性度过生殖健康中最具情绪复杂性的体验之一。对该模型的实证验证是确立希望促进成为流产后再妊娠照护标准组成部分的必要下一步。
